林艷紅 吳春燕 樓 丹

（紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

一例高位截癱患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持合并便秘的護理

林艷紅 吳春燕 樓 丹

（紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

高位截癱；腸內(nèi)營養(yǎng)支持；便秘；護理

高位截癱多由頸椎損傷引起，易并發(fā)感染、便秘、壓瘡、肌肉萎縮等多種并發(fā)癥。便秘主要是因為脊髓損傷后因支配腸道運動的脊髓骶2、3、4神經(jīng)的神經(jīng)根受損，當支配腸壁平滑肌和肛管括約肌的副交感神經(jīng)功能受損時，刺激腸道蠕動減少，腸內(nèi)容物推進緩慢，水分過度吸收而出現(xiàn)糞硬結(jié)和便秘現(xiàn)象[1]。我科曾收治1例頸3椎體骨折脫位伴高位截癱術(shù)后的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間反復(fù)發(fā)生頑固性便秘，經(jīng)過綜合性護理干預(yù)，患者便秘情況得以有效改善，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者，女性，52歲，7年前探親途中因“車禍致四肢活動受限1小時余”送至當?shù)蒯t(yī)院救治，當時肌力0級，CT:示頸3椎體骨折伴脫位，予氣管插管下機械通氣呼吸支持，傷后20天轉(zhuǎn)入我院，2周后在全麻下頸椎骨折脫位前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者神志清，機械通氣無自主呼吸，ASIA脊髓損傷分級：A級，四肢肌力0級，胸骨柄以下平面感覺消失。遵醫(yī)囑置入鼻腸管，鼻飼百普力1 500 ml/d，患者腹部膨隆明顯。百普力鼻飼期間患者反復(fù)出現(xiàn)便秘，為減少患者便秘的發(fā)生，增加營養(yǎng)的攝入與吸收，六年后根據(jù)NRS2002營養(yǎng)篩查和相關(guān)營養(yǎng)指標，制定合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃，執(zhí)行相應(yīng)的腸道康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合多媒體做好患者及家屬健康教育，通過綜合性護理干預(yù)，患者便秘情況得以改善，營養(yǎng)指標逐漸回升。

2 營養(yǎng)評估與計劃制定

2.1 營養(yǎng)評估 根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS2002評分，每周一對患者進行評估，該患者評分均＞3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險。

2.2 營養(yǎng)計劃制定 根據(jù)評分結(jié)合患者BMI、生化指標制定相應(yīng)的營養(yǎng)計劃。為保障患者需求，擬定患者營養(yǎng)供給1500Kcal/d。

3 護理

3.1 心理護理 該患者病程長，感覺平面缺失部位高，需長期臥床合并機械通氣呼吸支持，生活完全無法自理，加之繁雜的家庭事務(wù)影響常導(dǎo)致患者情緒波動變化明顯，表現(xiàn)為焦慮、緊張、自暴自棄甚至幾度出現(xiàn)拒絕治療的現(xiàn)象。護理中加強患者與家屬的溝通，使患者愿意表達自己的處境和想法，通過傾訴緩解自己的心理壓力，增加對醫(yī)務(wù)人員的信任，更好地與醫(yī)務(wù)人員合作減輕負面情緒的影響，樹立正確的認知行為。并將便秘的相關(guān)知識穿插于日常護理工作中，告知便秘發(fā)生原因及對身體和疾病的影響，通過腸道功能康復(fù)訓(xùn)練可降低便秘的發(fā)生。

3.2 營養(yǎng)支持護理 加強巡視，尤其是營養(yǎng)液溫度的適宜，并確保營養(yǎng)液準確的輸注速度，避免過量或溫度不適宜刺激腸道，引起腸痙攣。聽診腸鳴音蠕動、回抽是否有潴留、觀察腹部膨隆情況q 4 h。觀察血鉀濃度的變化，低鉀易致胃腸道平滑肌失去正常收縮能力，導(dǎo)致腹脹、腸麻痹。依據(jù)《脊髓損傷后腸道功能障礙；美國臨床實踐指南》，規(guī)范患者水及纖維攝入量，每日纖維攝入量20～30 g,水份的攝入量按1 mL/kcal+500 mL/d或40 mL/kg+500 mL/d計算。依據(jù)公式患者需水量約2 000 mL/d，每日百普力輸注前予蜂蜜加溫開水200 mL，百普力輸注結(jié)束后淡鹽水200 mL注入，余水量予2～4 h注入。要保證足夠的水分攝入進而保持大便的松軟。

3.3 腸道功能康復(fù)訓(xùn)練

3.3.1 咀嚼口香糖 該患者進食途徑為持續(xù)百普力鼻腸管泵入，口腔和胃的消化吸收過程缺失，利用口香糖咀嚼假飼的原理，可以引起胃泌素、神經(jīng)加壓素、胰多肽、膽囊收縮素等分泌的增加，促進唾液和肝臟的消化酶分泌，還可以引起迷走神經(jīng)傳入沖動增加，并降低交感神經(jīng)的抑制作用，這些神經(jīng)-內(nèi)分泌的刺激使得胃腸道蠕動增加。早晚兩次口腔護理后予口香糖2粒，每次咀嚼3～5 min，盡量做到兩側(cè)口腔咀嚼充分。以此增加患者口腔舒適度并促進消化液的分泌和腸蠕動增加。咀嚼時抬高床頭30°以上或呈半坐位，同時檢查氣管切開套管氣囊情況，避免誤吸的發(fā)生。結(jié)束后協(xié)助患者棄去口香糖，并檢視口腔。

3.3.2 腸道康復(fù)操 腹部熱敷方法，將干毛巾浸入45°溫水中，擰干至不滴水為宜，折成6層，覆蓋在患者臍部，外用保鮮膜覆蓋，于腸道康復(fù)操前熱敷。腹部按摩對胃腸道是一種機械性刺激，可加快胃腸血運，刺激胃腸神經(jīng)，反射性引起腸蠕動增強，促進排氣排便[2]。選擇鼻飼開始后1 h，方法：腸道康復(fù)操前進行臍部熱敷30 min，然后患者取30°臥位，操作者站立患者右側(cè)，以右手大、小魚際從回盲部開始，順應(yīng)腸道走向由升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸做腹部環(huán)狀按摩。根據(jù)腸道節(jié)段式收縮和蠕動的方式采用緩慢向前傾斜下按再回收的手法，以輕、重為節(jié)奏進行按摩。每次按摩10 min。

3.3.3 擴肛 每日下午3時腸道康復(fù)操后對患者行指法擴肛，擴肛前對患者進行宣教，注意保護患者隱私，取側(cè)臥位，操作者戴手套，液狀石蠟油潤滑食指，全部指節(jié)伸入肛內(nèi)，順時針方向刺激肛門括約肌360°，3～5圈，插入時動作宜輕柔、緩慢，忌暴力操作，隨時觀察和詢問患者有無不適。通過指法擴肛可直接刺激肛門括約肌及直腸腸壁的末梢神經(jīng)，刺激迷走神經(jīng)，恢復(fù)平滑肌的收縮功能和腸蠕動能力 ，緩解肛門括約肌的痙攣狀態(tài)，加速胃腸內(nèi)容物的排泄過程，促進肛門排氣排便[3]。

3.3.4 功能鍛煉 患者長期臥床，骨骼肌喪失明顯，肺功能下降伴血流緩慢，患者四肢肌力為0級，選擇被動運動方式，頻次2次/天。協(xié)助患者手掌合攏放松、四肢屈曲、伸直、外展，足背伸跖屈等動作。下肢屈膝動作時要盡量往腹部靠攏，并適當停留，手腕、足踝以肢體為中心做旋轉(zhuǎn)。功能鍛煉時床頭抬高30°，依據(jù)患者的能力增減活動強度，心率超出基礎(chǔ)心率 70%或下降20%，收縮壓超過180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或下降20%，脈搏氧飽和度下降90%以下是運動終止。

3.3.5 記錄 自制排便觀察記錄表，內(nèi)容包括排便時長、便量、糞塊百分比、使用瀉藥情況：品名、規(guī)格、劑量。

4 小結(jié)

高位截癱因疾病關(guān)系導(dǎo)致患者長期臥床、腸功能障礙，患者反復(fù)發(fā)生便秘。本例患者營養(yǎng)支持期間通過護患共同參與模式，對患者進行系統(tǒng)規(guī)范的綜合性護理干預(yù)獲得了預(yù)期效果，患者便秘情況得到改善，營養(yǎng)狀況良好，未發(fā)生深靜脈血栓，極大地提高了患者的生存質(zhì)量。準確的營養(yǎng)篩查、評估是營養(yǎng)計劃制定的基礎(chǔ)，為患者營養(yǎng)治療方案的實施提供了保障。

〔1〕李長福，劉江華.脊髓損傷致胃腸功能障礙的臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2011，34（5）：43-44.

〔2〕趙芳，鄧冬梅.腹部手術(shù)后促進胃腸道功能恢復(fù)方法及護理進展[J].全科護理，2013，11（7）：1798-1800.

〔3〕李瑩瑩，顧群，李曉蕊.指法擴肛聯(lián)合穴位按摩治療腰椎壓縮性骨折患者便秘的效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,48（36）:4541-4542.

（2016-06-20收稿，2016-10-09修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.043

1006-9143（2016）06-0553-02

林艷紅（1976-），女，副主任護師，本科