郭福新 張雅茹 朱雪梅

(天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170)

消毒供應中心手術器械的安全管理

郭福新 張雅茹 朱雪梅

(天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170)

消毒供應中心在處置手術器械的工作流程中，對手術器械清點、運送、清洗、消毒、包裝、滅菌、發(fā)放等各環(huán)節(jié)進行安全管理，強化質量控制，以及信息追溯管理，能夠降低醫(yī)院感染的風險，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

消毒供應中心；手術器械；風險控制

消毒供應中心（CSSD）是控制醫(yī)院感染、提高醫(yī)療質量、保證患者安全的重要部門。所有可重復使用的器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌均由CSSD集中處理。所有器械中以手術器械結構最復雜，發(fā)生差錯事故的幾率較高，所以對手術器械實施安全管理尤為重要。通過對手術器械實施安全管理，能將風險因素消滅在萌芽狀態(tài)，降低醫(yī)院感染的風險，保障醫(yī)療安全。

1 風險因素

1.1 交接運送器械 隨著手術越來越細化，器械種類也越來越多，CSSD人員對不同器械的名稱、使用功能缺乏了解，導致交接時器械易混淆，失功的器械不易察覺，給術中帶來風險隱患。器械接收數(shù)量與交接卡不符，器械帶血液，黏液，蛋白組織，甚至干涸給后期器械清洗消毒帶來困難。手術結束時間無法預估，導致器械交接運送時間難以掌握，運送途中污染源播散以及無菌物品被污染給醫(yī)療安全帶來隱患。

1.2 清洗消毒 全自動清洗消毒機故障，程序選擇錯誤，旋轉臂轉動受阻，清潔劑泵管堵塞，清潔劑容量不足，都會導致清洗質量不合格。全自動清洗機設置干燥程序時沒有考慮器械材質設置干燥溫度，金屬類器械70～90℃，塑膠類65～75℃。精密器械和銳利器械沒有固定保護裝置，導致器械損壞。手工清洗時含氯消毒劑隨著污染物的積累濃度不斷下降，降低消毒效果。

1.3 包裝風險 CSSD人員對器械結構、性能缺乏了解，拆卸的器械不能有效組裝，功能檢查不到位，銳器放置不合理，包裝松散，包裝超標，重量大于7 kg，體積大于30 cm×30 cm×50 cm，器械敷料混合包裝，造成棉絮污染。包裝管腔類器械時通暢性受阻，影響使用。包內(nèi)指示卡缺失，包外六項信息不全，形成無效包裝。

1.4 滅菌發(fā)放 滅菌器運行前沒有檢查設備安全性，滅菌前沒經(jīng)過預熱，給滅菌安全帶來隱患。滅菌人員沒有掌握滅菌器操作程序、性能維護，容易導致滅菌器運行障礙，程序選擇失誤。脈動真空壓力蒸汽滅菌器裝載量大于柜室容積的90%，或小于柜室容積的10%，導致滅菌質量不達標。敷料包、器械包混合放置，滅菌標識缺失，甚至發(fā)放濕包，破損包，疑似污染包等都給滅菌質量帶來風險。

1.5 外來器械 外來器械的流通性強，如果不進行嚴格管理，可顯著增加手術感染的發(fā)生率[1]。外來器械種類繁多，器械清洗消毒方法不一，滅菌要求不同，物資處、手術室手續(xù)不齊全，動力鉆絕緣性能差，手柄、主機中誤加潤滑劑，均給外來器械管理帶來極大風險。

2 風險控制

2.1 管理細節(jié)改進

2.1.1 回收 使用后器械放置于專用籃筐中分類存放，U型串固定，精密器械采取保護措施，用專用密閉車經(jīng)污染通道專人回收。回收工具每次使用后送至專用洗車間清洗、消毒，干燥后備用。我院為保證回收及時、安全，安排適宜的專職人員每日4次回收器械，并將崗位前移至手術室，與手術室護士在污物間進行雙人交接，填寫交接卡，完成科室間交接，當回收至CSSD，在清洗消毒間再次雙人核對，保障交接安全。

2.1.2 清洗消毒 使用后器械立即進行預處理，流動水下沖洗肉眼可見污染物，然后置于酶制劑超聲清洗機內(nèi)進行清洗，使嚴重污染在使用場所移除。研究表明，酶制劑超聲機能夠提高清洗效果[2]。預處理后器械回收至CSSD分類，選用專用清洗架，保障清洗器械充分接觸水流，并放置器械名稱標識牌，啟動全自動清洗消毒機，按器械材質選擇適宜程序。自動清洗機使用前確認設備正常，清潔，并在沖洗、洗滌、漂洗時使用軟水，終末漂洗、消毒時使用純化水。精密器械，復雜器械以及含有肉眼可見污染物的器械，經(jīng)手工清洗后進入全自動清洗。我院手術器械每周三次全部先手工清洗后進入全自動清洗消毒。先手工清洗，再進行機器清洗，能達到更好的清洗效果[3]。

2.1.3 包裝 包裝前核對器械種類、規(guī)格、數(shù)量，組裝拆卸的器械，軸節(jié)器械用U型串固定，剪刀等銳器裝入無紡布袋，盛裝于專用籃筐或有孔器械盤中配套包裝。盤、盆、碗等器皿單獨包裝。有蓋器皿開蓋放置，摞放的器皿間用吸水紙隔開，包內(nèi)容器開口朝向一致；管腔類物品盤繞放置；精細器械、銳器等采取保護措施。手術器械包內(nèi)有滅菌指示卡和器械明細，包外有標識牌、六項信息指示膠帶，選用閉合式封包，用手術專用的黏性極強的膠帶固定，不規(guī)則的包裝在邊角處進行加固。密封式包裝如使用紙塑袋適用于單獨包裝的器械，密封寬度不小于6 mm，器械距封口不小于2.5 cm。硬質容器設置安全閉鎖裝置。為減少污染機會，我院手術器械、敷料分室包裝，并根據(jù)器械種類采用不同顏色抗壓力強的無紡布雙層包裝，其中急診手術器械外包裝加紅色急診標識，外來手術器械外包裝加含有手術名稱、患者姓名、醫(yī)生姓名等信息的綠色標識。通過色系管理，用不同顏色作標識，不僅能夠快速處理目標包裝，縮短急診手術器械周期時間，而且能夠避免增加無菌包感染機會。

2.1.4 滅菌 不耐高溫、濕熱的器械應選用環(huán)氧乙烷滅菌；耐濕、耐熱的器械首選壓力蒸汽滅菌。禁止超載和小裝載量效應，禁止器械和敷料混合滅菌，同類材質物品置于同一批次進行滅菌，擺放規(guī)范，間隔均等。手術器械包平放，盆、盤、碗類物品斜放，玻璃瓶等底部無孔器皿倒立或側放，紙塑包側放。滅菌完成后，將無菌包冷卻30 min以上，洗手或手消毒，檢查包裝完整性及有無濕包，確認每批次滅菌過程合格。為保證滅菌及時有效，我院選擇專用滅菌器設定手術器械專用滅菌程序，配備專用滅菌架，保障滅菌充分，干燥完全。

2.1.5 發(fā)放 檢查器械包質量，無菌包掉落地上或誤放到不潔處視為被污染，將質量問題控制在消毒供應中心[4]，確保不合格器械不能放行。滅菌質量合格器械及時更換專用車下送，加防護罩，保障運輸安全，防止無菌器械被污染。與手術室交接，雙人簽字，交接單帶回CSSD留存。下送器具使用后清潔處理，干燥存放。

2.1.6 外來器械管理 CSSD遵循器械商的書面指導清洗每件器械，擇期手術器械至少于術前1天，急診手術器械應及時送達。專崗人員與器械商交接器械的數(shù)量、結構，雙方確認簽名后放置于外來器械專用清洗筐及清洗架中，過多器械分筐清洗，確保每件器械充分清洗消毒。對于細小易丟失的器械放置于可關閉的專用細網(wǎng)小筐中清洗；精密器械、螺釘?shù)扔脤Ｓ没@筐固定盛放；禁水類動力鉆依次用酶制劑濕布、清潔濕布、純化水濕布、75%酒精擦拭后用95%酒精干燥，單獨包裝。確定包外標簽與包內(nèi)器械清單一致，對角放置5類化學指示卡，并加做生物監(jiān)測。使用后經(jīng)清洗消毒交還器械商。

2.1.7 培訓 系統(tǒng)的專業(yè)知識是促進CSSD發(fā)展的動力，我院根據(jù)工作人員文化程度，崗位特性針對性的進行專業(yè)知識培訓，定期邀請手術室及專業(yè)技術人員進行器械處置培訓，強化專業(yè)知識與醫(yī)院感染預防控制知識的繼續(xù)教育培訓。定期開展缺陷討論會，每月發(fā)放滿意度調(diào)查表，每月院內(nèi)質控檢查，保證工作質量持續(xù)改進，滿足現(xiàn)代醫(yī)院CSSD質量管理的需求。

2.2 質量監(jiān)測 定期對醫(yī)用清洗劑、消毒劑、清洗用水、醫(yī)用潤滑劑、包裝材料等進行質量檢查，清洗消毒器、壓力蒸汽滅菌器每年進行校驗。每月進行Wash-Checks卡批量監(jiān)測清洗消毒機清洗效果。

2.2.1 清洗質量檢查 肉眼目測及光源放大鏡觀察器械的清潔度，無污、無銹、無血漬，器械光亮潔凈。管腔器械運用95%的酒精，在管腔出口墊一塊清潔紗布，流出液無色，說明清洗質量合格。清洗質量不合格器械返回清洗消毒間。每月抽查3～5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質量。

2.2.2 器械功能檢查 器械軸節(jié)靈活，夾持能力強，閉合不錯位，咬合面及關節(jié)完整、無損毀、不松動，則為功能性完好。銳器鋒利，電動工具絕緣性能良好。失功損毀的器械由CSSD及時更換，人為損壞的器械由手術室負責。

2.2.3 滅菌質量監(jiān)測 采用物理、化學、生物監(jiān)測法進行。觀察滅菌器運行參數(shù)，時間、壓力、溫度，物理檢測合格表明滅菌正常。包外化學監(jiān)測不合格物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學監(jiān)測不合格物品不得使用。每日第一鍋B-D監(jiān)測，化學指示劑由淺黃色變?yōu)榫鶆蚝谏砻鳒y試通過，滅菌器可以正常使用。每鍋批量監(jiān)測合格表明此批次物品合格。每周1次生物監(jiān)測，不合格時盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。植入物每批次行生物監(jiān)測，合格后發(fā)放，緊急情況下，使用含有第5類化學指示物的生物PCD進行監(jiān)測，化學指示物合格作為提前放行標志，生物監(jiān)測結果及時通報手術室。

2.3 網(wǎng)絡信息化建設 為全面反映手術器械處置各環(huán)節(jié)的信息，以便發(fā)現(xiàn)問題及時分析，CSSD對器械進行信息化管理，記錄操作人，操作時間，操作內(nèi)容，清洗消毒機、滅菌設備運行參數(shù)，實施質量追溯，追溯信息至少保留3年。通過信息化質量追溯管理，能夠顯著提高器械清洗消毒質量，降低手術感染發(fā)生率。

3 風險防控效果

近年來，我院持續(xù)對管理質量進行改進，不斷加強風險防控措施，CSSD風險事件發(fā)生率逐年降低，2013年至2015年手術器械風險發(fā)生率由2013年的0.17%降至2015年的0.07%。通過規(guī)范操作流程，強化質量控制及質量追溯管理，CSSD安全管理與防范起到了重要作用，未發(fā)生因風險管理不足而引起的院內(nèi)感染、醫(yī)療糾紛事件，有效降低了風險事件的發(fā)生率。

4 小結

CSSD集中處理的物品主要是手術器械，術后器械表面會依附大量有機物及病原微生物，如果不能進行有效的預處理，干涸的有機物殘留在器械表面，會形成生物膜，增加清洗困難，阻止滅菌因子的穿透，導致滅菌失敗，徹底清洗是保證滅菌的關鍵[5]。通過密閉回收，全自動清洗消毒，色系包裝，專用滅菌器滅菌，對手術器械進行專業(yè)化、規(guī)范化的流程管理和嚴格的質量監(jiān)測以及信息追溯管理能夠降低手術感染風險，減少差錯事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。

〔1〕周茁,王愛英,馮春鳳.外來手術器械集中式管理的清洗質量對術后感染影響分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(12):3098-3099.

〔2〕紀友霞,趙方方.不同清洗方法對軸節(jié)齒類醫(yī)療器械清洗效果觀察[J].中國消毒學雜志,2016,33(1):81-82.

〔3〕朱雪梅,張雅茹,劉玉芳.消毒供應中心手術器械的管理與效果評價[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(12):2878-2880.

〔4〕馮秀蘭.建立我國醫(yī)院消毒供應中心質量技術新的管理機制[J].護理學報, 2012,19(6A):1-3.

〔5〕陳曉芝,范文玲,袁連英.消毒供應中心手術器械集中管理的探討[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,15(1):30-31.

（2016-05-23收稿，2016-08-05修回）

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B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.029

1006-9143（2016）06-0532-02

郭福新(1973-)，女，主管護師，本科