李華

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

骨搬移術(shù)結(jié)合負壓沖洗治療脛骨骨髓炎的護理

李華

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

總結(jié)18例Ilizarov骨搬移術(shù)結(jié)合負壓封閉引流（VSD）、負壓沖洗治療脛骨骨髓炎患者的護理，圍手術(shù)期加強對外固定支架以及VSD的護理，包括骨搬移距離的調(diào)整、釘?shù)狼鍧?、軟組織減壓、VSD管路維持通暢等，以及營養(yǎng)支持及康復護理，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果。

骨搬移；負壓沖洗；VSD；骨髓炎；護理

骨髓炎是骨的感染和破壞性疾患，被感染的骨骼因骨膜破壞及血供差而出現(xiàn)壞死，形成死骨及空腔，常伴有皮膚軟組織缺損。常規(guī)治療技術(shù)存在清創(chuàng)不徹底、引流不通暢、易復發(fā)、骨缺損等缺點。近年來骨搬移技術(shù)逐步得到認可，通過外固定支架逐漸牽開截骨端，對骨及軟組織進行緩慢牽伸，張力刺激組織再生，形成新骨消除缺損[1]。同時采用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術(shù)，促進分泌物引流，控制感染，加速創(chuàng)面愈合[2]。由于外固定支架在骨搬移過程中需要定時調(diào)節(jié)，結(jié)合VSD構(gòu)型安裝復雜，常出現(xiàn)操作不當、針道滲出、皮膚切割、固定松動以及神經(jīng)刺激等問題，對臨床護理工作提出了較高的要求。2012年4月至2014年10月，我院采用骨搬移結(jié)合VSD技術(shù)治療慢性脛骨骨髓炎患者18例，取得滿意效果，現(xiàn)將臨床護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男15例，女3例，年齡32～50歲。其中車禍13例，工傷4例，重物擠壓傷1例。所有患者原始損傷均為脛骨開放性骨折。清創(chuàng)鋼板內(nèi)固定或支架外固定術(shù)后出現(xiàn)感染，確診為骨髓炎，經(jīng)長期換藥甚至手術(shù)治療，感染竇道不愈合。其中5例伴有皮膚軟組織缺損，4例伴有骨缺損。

所有患者獲得6～24個月的隨訪（平均11.6個月）。18例患者感染均得到控制。其中7例患者創(chuàng)面一期愈合，4例創(chuàng)面經(jīng)換藥治療后愈合，5例創(chuàng)面新鮮后行植皮手術(shù)，2例患者二期行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。支架固定時間6～18個月，平均9個月。骨截骨搬移部位骨礦化良好，2例骨缺損斷端出現(xiàn)延遲愈合，經(jīng)過骨折端牽拉回壓的“手風琴式”治療痊愈。患肢功能按照Paley標準評價：優(yōu)秀6例（骨折愈合，無感染病灶，經(jīng)X線檢查愈合處無畸形，肢體等長），良好8例（骨折愈合，無感染病灶，經(jīng)X線檢查局部畸形低于7度，肢體不等長低于2.5 cm），一般3例（骨折愈合，無感染病灶，經(jīng)X線檢查局部畸形超過7度，肢體不等長超過2.5cm），差1例（骨折愈合不佳或再次骨折，仍有感染病灶存在），優(yōu)良率77.8%。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，術(shù)中經(jīng)竇道口注入美藍，徹底切除竇道及周圍瘢痕組織；完全切除死骨，直至骨斷面出現(xiàn)新鮮滲血；以雙氧水、碘伏及生理鹽水沖洗；以VSD敷料填塞死腔，覆蓋創(chuàng)面。采用Ilizarov支架固定，脛骨近端用1個環(huán)，骨斷端兩側(cè)各1個環(huán)。使用擺鋸于脛骨結(jié)節(jié)下方截骨。術(shù)后7～10天開始骨搬移。每日延長1mm，分為4次完成。每2周行X線攝片復查，根據(jù)拍片結(jié)果調(diào)整牽引速率。以生理鹽水經(jīng)VSD沖洗管進行灌洗，一個療程持續(xù)7～14天，如引流液清亮，且細菌培養(yǎng)陰性，可拆除VSD；若仍有較多膿性分泌物，再次更換VSD引流。使用敏感抗生素靜脈點滴2周，之后改用口服抗生素4周；同時行營養(yǎng)支持、功能康復等治療。感染得到控制，創(chuàng)面肉芽新鮮后，酌情選擇植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移治療。

3 護理

3.1 心理護理 骨髓炎患者一般病程遷延，甚至經(jīng)歷多次手術(shù)，且骨搬移過程較緩慢，在治療期間易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，喪失信心。護理人員日常做好解釋工作，向患者和家屬介紹骨搬移術(shù)與其他方法的差異，說明其優(yōu)勢，展示成功病例，增強患者信心，同時預防急于求成的心理，做好長時間治療的心理準備，使患者理解必須按計劃實施骨搬移，才能取得最佳效果。

3.2 VSD的護理

3.2.1 保持沖洗管道通暢 沖洗速度維持在30～40 mL/min，每天沖洗總量3 000～6 000 mL；采用變頻沖洗方式，每隔1～2 h加快沖洗速度約2 min，避免凝血塊、組織碎片等堵塞管道；沖洗管勿扭曲或受壓。

3.2.2 保持引流管道通暢 負壓吸引壓力控制在 40～60 kPa，一個療程持續(xù)7～14天。封閉良好時VSD敷料緊貼創(chuàng)面，引流管形態(tài)凸顯，無液體積聚，引流液顏色清亮，偶爾可見膿性分泌物及壞死組織。當引流瓶內(nèi)液體超過瓶容量的2/3時，及時給予更換。若敷料隆起周圍積液則提示出現(xiàn)漏氣或堵塞，據(jù)文獻報道引流管失效發(fā)生率高達80%[3]，常見漏氣或堵塞點多位于半透膜重疊處、管道處、外固定架穿針處。本組病例VSD引流平均13.6天（7～28天），治療期間6例患者出現(xiàn)漏氣，用小塊半透膜加強封閉后恢復正常。5例患者出現(xiàn)引流管堵塞，在無菌操作下行生理鹽水沖洗引流管后恢復暢通。

3.2.3 密切觀察創(chuàng)面情況 研究報道[4]封膜時若過度拉緊皮膚，術(shù)后可能出現(xiàn)張力性水皰，由于生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，可能出現(xiàn)皮膚刺激、毛囊炎等。本組3例患者VSD持續(xù)時間超過7天后出現(xiàn)了敷料周圍紅腫，1例患者出現(xiàn)皮膚水皰，重新更換半透膜并對癥抗炎治療后好轉(zhuǎn)。

3.3 骨搬移支架的護理

3.3.1 骨搬移距離的護理 常規(guī)每日搬移距離1 mm，通過調(diào)整支架上的麻點螺母，分為4次完成，每次間隔6小時[5]。做好護理記錄，以防遺漏。向患者及家屬演示操作步驟，并指導其試行操作，逐漸掌握支架調(diào)整方法，以便其出院后自行操作。本組患者每2周拍片復查，成骨礦化情況良好。4例患者搬移途中出現(xiàn)肢體疼痛紅腫等癥狀，停止搬移3～4天，待癥狀緩解后繼續(xù)，并減少為每日0.5 mm。

3.3.2 支架針道的護理 骨搬移過程中支架穿針對針道周圍皮膚產(chǎn)生切割作用，且軟組織的過度移動可導致局部的炎癥，出現(xiàn)疼痛及紅腫滲出。預防針道感染的要點是做好清潔護理，每日早晚2次用酒精清潔針道，不要用紗布等包扎堵塞針孔，而是保持針孔暴露，通暢引流。本組3例患者針道周圍皮膚張力較高，在針道處做小切口減張后好轉(zhuǎn)。

3.3.3 肌肉關(guān)節(jié)的護理 骨搬移過程中，小腿肌肉尤其是腓腸肌在踝關(guān)節(jié)不固定的情況下，無法形成持續(xù)不變的牽伸張力，也就不會刺激這些肌肉組織再生。因此，脛骨搬移或延長后，可能出現(xiàn)肌肉相對短縮所致踝關(guān)節(jié)下垂、功能障礙[6]。我們在治療過程中加強了對膝踝軟組織的護理，每日早中晚3次肌肉按摩，每次20 min，并將踝關(guān)節(jié)用支具固定于中立位，經(jīng)精心護理，無馬蹄足等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.3.4 神經(jīng)血管的護理 每天1 mm的牽伸速度恰好適應神經(jīng)軸突的生長速度，快速延長或過度牽拉可造成神經(jīng)暫時性或永久性麻痹，血管牽拉延長后可能出現(xiàn)痙攣，使組織缺血壞死[7]。因此在骨搬移過程中，需要密切觀察患肢的感覺運動、動脈搏動及末梢循環(huán)情況，本組2例患者治療期間發(fā)現(xiàn)足趾疼痛麻木的神經(jīng)損傷癥狀，護理人員及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)師，停止搬移并給于營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。

3.4 營養(yǎng)護理 慢性骨髓炎患者因感染創(chuàng)面遷延不愈，大量分泌物滲出，使機體產(chǎn)生了很大的消耗。而手術(shù)清創(chuàng)及術(shù)后的持續(xù)沖洗引流也會導致蛋白體液等丟失。因此營養(yǎng)支持是不可或缺的重要部分，我們每周都根據(jù)化驗結(jié)果及查體情況評估患者營養(yǎng)狀況，鼓勵進食高蛋白富含維生素的食物，并酌情給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)制劑，維護營養(yǎng)平衡。

3.5 康復護理 早期活動有助于減少并發(fā)癥，促進創(chuàng)面愈合。術(shù)后在VSD管路不受影響的前提下，第1天即開始股四頭肌等長收縮，進行踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸動作；術(shù)后1周下床站立，但患肢不能完全負重，且不宜時間過長，以免加重下肢的腫脹；術(shù)后6周，開始部分負重活動。康復期間護理人員陪同保護，以防摔倒。

綜上所述，Ilizarov骨搬移技術(shù)遵循生物學重建原則，負壓封閉引流是有效的外科引流手段[8]，二者結(jié)合，對于脛骨骨髓炎的治療具有傳統(tǒng)方法無法替代的優(yōu)勢。通過對18例脛骨骨髓炎患者的治療，我們體會在圍手術(shù)期需要加強對外固定支架以及VSD的護理措施，要點包括骨搬移距離的調(diào)整、釘?shù)狼鍧?、軟組織減壓、VSD管路維持通暢等，細致全面的護理可以減少術(shù)后并發(fā)癥，有效促進治療效果。

〔1〕谷麗娜,侯春影.骨搬移治療四肢長骨缺損及骨不愈合患者的護理[J].護理學雜志,2010,25(12):18-20.

〔2〕陸瑋,陳艷勤,張心涵,等.負壓封閉引流治療嚴重感染創(chuàng)面的護理[J].全科護理,2014,12(21):1936-1937.

〔3〕楊雪燕.負壓封閉引流技術(shù)在肢體創(chuàng)面應用中并發(fā)癥的原因分析及護理[J].護士進修雜志,2009,24(16):1529-1530.

〔4〕李珺,黃微微,陸燕.負壓封閉引流治療截肢術(shù)后殘端皮膚缺損及感染的護理[J].現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)藥,2014,30(22):3471-3473.

〔5〕張杜娟,穆紅,李俊.外固定支架骨搬移治療脛骨骨髓炎及骨腫瘤術(shù)后骨缺損患者的護理[J].護理實踐與研究,2012,9(2):50-51.

〔6〕沈立鋒,郭峭峰,黃凱,等.帶蒂組織瓣結(jié)合骨搬移技術(shù)治療小腿感染性軟組織缺損及大段骨缺損[J].中華移植雜志,2012,6(4):241-245.

〔7〕魯秀國,王娟,王延國,等.骨搬移治療脛骨感染、骨缺損及軟組織缺損[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,8(5):87-88.

〔8〕鄧亮,何飛,吳小輝,等.骨外固定架治療創(chuàng)傷后骨髓炎:聯(lián)合負壓封閉引流的療效評價[J].中國組織工程研究,2014,18(44):7167-7171.

（2015-06-11收稿，2016-09-23修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.026

1006-9143（2016）06-0527-02

李 華（1984-），女，護師，本科