李文莉

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

4例肺移植患者的護(hù)理

李文莉

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

總結(jié)4例肺移植患者的護(hù)理，術(shù)前做好心理護(hù)理，準(zhǔn)備好無菌環(huán)境；術(shù)后密切監(jiān)測患者的循環(huán)功能，加強(qiáng)呼吸道的管理，做好排斥反應(yīng)及感染的預(yù)防，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。

肺移植；圍手術(shù)期；護(hù)理

目前，針對終末期肺病如慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、塵肺、矽肺等，最有效的治療手段是肺移植[1]。隨著肺移植手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理及免疫抑制劑的迅速發(fā)展，肺移植患者的存活率明顯提高。但肺移植術(shù)后早期患者病情變化快、并發(fā)癥多，處理不當(dāng)對患者預(yù)后及其不利，因此手術(shù)前后的護(hù)理對于患者術(shù)后順利康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。2015年5月至9月我科共完成4例肺移植手術(shù)，3例患者康復(fù)出院，1例死亡，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例患者，男3例，女1例；年齡45～68歲。術(shù)前診斷：1例肺纖維化，間質(zhì)性肺炎，CT顯示：雙肺急性間質(zhì)性肺炎，主動脈增粗，肺動脈高壓。2例慢性阻塞性肺氣腫，CT均顯示：肺氣腫，支氣管擴(kuò)張，慢性阻塞性肺?。磺一颊甙Y狀明顯，走路每次不能超過5 min。1例彌漫性肺纖維化合并冠心病，CT顯示：雙肺間質(zhì)纖維化伴支氣管擴(kuò)張，縱隔為多發(fā)增大淋巴結(jié)；冠脈造影示：嚴(yán)重左主干病變，冠脈三支病變。術(shù)式：2例為單側(cè)肺移植，1例為雙側(cè)肺移植，1例為單側(cè)肺移植+冠狀動脈搭橋術(shù)。轉(zhuǎn)歸：3例患者康復(fù)出院，心肺功能良好，隨訪3～4個月，均正常生活。單側(cè)肺移植+冠狀動脈搭橋的患者，由于急性腎衰竭于術(shù)后第4天死亡。

供體情況：均為男性腦死亡患者，年齡29～40歲，血型均與受體血型一致，4例供受體體重相差低于20%，身高相差低于5 cm，4例群反應(yīng)抗體均為陰性。

1.2 手術(shù)方法 2例在全麻下，肋間側(cè)切口行單肺、雙肺移植術(shù)；1例在體外膜肺氧合（ECMO）輔助下，肋間側(cè)切口行單肺移植術(shù)；1例在體外循環(huán)下，胸骨正中切口行單肺肺移植術(shù)+冠狀動脈搭橋術(shù)。

1.3 藥物治療 受者術(shù)后全部轉(zhuǎn)入ICU，常規(guī)給予生命體征監(jiān)護(hù)、應(yīng)用巴利昔單抗 （舒萊）作免疫誘導(dǎo)治療，普樂可復(fù)（FK506）、嗎替麥考酚酯（驍悉MMF）、糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制策略預(yù)防急性排異；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒、伏立康唑等預(yù)防真菌感染等術(shù)后常規(guī)措施。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 終末期肺病患者由于長期遭受疾病的折磨，對治療及手術(shù)缺乏信心，而且肺移植術(shù)是一項新技術(shù)，患者對其了解甚少，擔(dān)心手術(shù)失敗。術(shù)前加強(qiáng)與患者的交流，向患者講解肺移植手術(shù)的相關(guān)知識，介紹成功的手術(shù)病例，增強(qiáng)信心。耐心的回答患者提出的各種問題，幫助其解除心中的疑慮。介紹手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室的環(huán)境，及術(shù)后的相關(guān)治療與護(hù)理，減輕患者的焦慮與陌生感，增強(qiáng)其術(shù)后的遵醫(yī)行為。本組患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后均能積極配合治療。

2.2 無菌環(huán)境的準(zhǔn)備 實體器官移植中，肺移植物最容易感染[2],而且肺臟是一個開放的器官，所以對環(huán)境的要求比較嚴(yán)格。術(shù)后將受者置于層流潔凈病室（ICU），嚴(yán)格保護(hù)性隔離監(jiān)護(hù)，規(guī)定每班護(hù)士對病房內(nèi)所有物體表面(包括墻面、地面、門窗)使用500 mg／L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭，進(jìn)入無菌病房工作的醫(yī)務(wù)人員要戴帽子口罩，每日更換工作服，工作服每日送往消毒供應(yīng)中心進(jìn)行高效消毒，拖鞋每日用500 mg／L含氯消毒劑刷洗。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格無菌操作，減少交接班次數(shù)，集中操作，接觸患者前后嚴(yán)格注意手衛(wèi)生。所有接觸患者的材料、器械、設(shè)備均高效消毒，最大限度減少人員的活動。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 循環(huán)功能的監(jiān)測 肺移植術(shù)后早期各個臟器均有不同程度的水腫，循環(huán)不穩(wěn)定，生命體征波動大。因此，患者返回監(jiān)護(hù)室后，要嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、尿量、引流液等生理指標(biāo)的變化。1例患者術(shù)后2 h心率最高達(dá)130次/分，血壓降低至80/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且患者尿多，每小時230 mL，分析原因患者由于尿多出現(xiàn)血容量降低，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速靜脈輸注血漿補充血容量，并應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物輔助循環(huán)，30 min后患者心率、血壓平穩(wěn)。1例患者由于體外循環(huán)并發(fā)急性腎衰竭，患者出現(xiàn)低心排，應(yīng)用血管活性藥物無效，患者死亡。術(shù)后早期患者的心肺功能下降，既要嚴(yán)格控制患者的入量，盡量保持負(fù)平衡，預(yù)防移植肺水腫、左心衰竭的發(fā)生，又要保證適宜的循環(huán)血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定是心肺功能盡快恢復(fù)的保證。

3.2 加強(qiáng)氣道的管理

3.2.1 呼吸機(jī)的應(yīng)用 肺移植患者術(shù)后常規(guī)需要機(jī)械通氣來輔助，肺保護(hù)性通氣是肺移植術(shù)后的主要通氣策略[3]。術(shù)后早期移植肺處于水腫狀態(tài)，本組采取壓力控制模式，應(yīng)用高PEEP，設(shè)置PEEP值為7，不應(yīng)用濕化罐（以利于肺水腫的減輕），預(yù)設(shè)置吸氧濃度為80%，以補充患者由手術(shù)室轉(zhuǎn)運至監(jiān)護(hù)室途中的氧耗，待患者轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室安置妥當(dāng)后，立即查血氣，根據(jù)血氣分析結(jié)果和生命體征調(diào)節(jié)呼吸機(jī)通氣參數(shù)，3例患者術(shù)后早期的動脈血氧分壓（PaO2）均大于70 mmHg，血氧飽和度均大于95%，逐步降低吸氧濃度至45%；隨著肺水腫的減輕，逐漸降低PEEP值至5。應(yīng)用呼吸機(jī)過程中，密切觀察患者的狀態(tài)和呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，正確設(shè)置呼吸機(jī)的報警參數(shù)，發(fā)生報警立即查找原因，給予及時調(diào)整。3例患者機(jī)械通氣過程順利，血氣分析滿意，均于術(shù)后第1日順利脫機(jī)拔管。

3.2.2 有效吸痰 氣管內(nèi)吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施之一，能夠及時清除呼吸道分泌物，維持氣道通暢，保證良好的肺通氣和肺換氣，降低肺實變和肺不張的發(fā)生率。本組3例患者均應(yīng)用密閉式吸痰管，既能避免交叉感染，又能保證呼吸機(jī)的持續(xù)供氧。密切監(jiān)測患者的氣道壓，定時聽診雙肺呼吸音，按需吸痰，既能有效清除氣道分泌物，又能防止過度吸痰造成的氣道黏膜損傷。吸痰時吸痰管插入深度為氣管分叉再上提1～2 cm，自下慢慢上提并左右旋轉(zhuǎn)。吸痰前后均予100%氧氣吸入2 min，每次吸痰時間不超過 15s，吸引負(fù)壓不宜過高，一般不超過10.64 kPa為宜。吸痰過程中密切觀察患者血氧飽和度、心率、呼吸、血壓、面色的變化，3例患者吸痰過程順利，生命體征平穩(wěn)。觀察和記錄痰液的顏色、量和性狀，本組不應(yīng)用濕化罐，特別注意觀察痰液的粘稠度，如果痰液過粘即刻通知醫(yī)生，采取相應(yīng)的措施，防止痰栓形成發(fā)生堵管。3例患者機(jī)械通氣時間短，痰液稀薄，未有特殊情況發(fā)生。

3.2.3 纖維支氣管鏡的應(yīng)用 本組3例患者均于返回監(jiān)護(hù)室后，立即應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰，及時吸盡了患者氣道深部的痰液和殘留的血液，也可直觀的觀察移植肺和吻合口的狀態(tài)。3例患者術(shù)后早期移植肺和吻合口均有不同程度的水腫，遵醫(yī)囑輸注白蛋白20克/次，每日3次，輸?shù)鞍缀蠼o予呋塞米20 mg利尿治療。于拔出氣管插管前，再次應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰，觀察到移植肺水腫減輕、無感染發(fā)生，吻合口愈合良好，氣道分泌物清理有效，無痰栓形成。在行纖維支氣管鏡吸痰過程中，將氧濃度調(diào)至100%，密切監(jiān)測患者生命體征，操作者動作輕柔迅速。3例患者在行纖維支氣管鏡吸痰過程中，心率、血壓均有不同程度的升高，血氧飽和度下降，退鏡后，通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，患者的心率、血壓、血氧飽和度均得到改善。

3.2.4 拔除氣管插管后呼吸道的管理 拔除氣管插管后嚴(yán)密監(jiān)測患者的呼吸情況，植入受體后的肺臟失去神經(jīng)支配，咳嗽反射減弱或無，所以要加強(qiáng)背部叩擊，鼓勵患者主動排痰，并給予愛全樂、兩性霉素B交替霧化，對不能自行咳痰的患者及時予以鼻腔吸痰，以防肺不張，密切觀察痰液的性狀，對于痰液較多者可行纖維支氣管鏡吸痰。并在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者體位引流，以利于痰液的排出。雙肺移植的患者，協(xié)助其屈膝俯臥位，臀部抬高；單肺移植的患者采取健側(cè)臥位，且臀部抬高。2例單肺移植患者均能耐受，排痰效果良好，避免了鼻腔吸痰和氣管鏡吸痰造成的痛苦。移植肺由于失去神經(jīng)支配，術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，特別是雙肺移植術(shù)后。應(yīng)用呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣是幫助患者順利度過呼吸肌疲勞期的有效手段。呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣不僅能改善心力衰竭患者的通氣功能，也能改善心功能[4]。本組雙肺移植的患者，于拔管當(dāng)日，呼吸鍛煉后出現(xiàn)呼吸肌疲勞，心率增快至135次/分，血壓升高至185/95 mmHg，二氧化碳分壓60 mmHg，立即給予呼吸機(jī)輔助，無創(chuàng)通氣治療，間歇使用，密切觀察患者的生命體征和耐受程度，告知患者應(yīng)用呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的原因、必要性和注意事項，解除患者心中的疑慮。應(yīng)用效果良好，患者于術(shù)后第3日順利脫離呼吸機(jī)，呼吸平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定。

3.3 排斥反應(yīng)的觀察與護(hù)理 移植術(shù)后，為了預(yù)防急性器官排異反應(yīng)的發(fā)生，常規(guī)應(yīng)用他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（驍悉，MMF）+甲強(qiáng)龍大劑量沖擊治療。3例患者均于術(shù)中即開始應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊治療；術(shù)后當(dāng)天即應(yīng)用驍悉，早8點及晚8點服用；術(shù)后第1天給予FK506，分別于早6點及晚6點服用，保證餐前1 h；并且規(guī)律監(jiān)測FK506血藥濃度，根據(jù)血藥濃度及時調(diào)整劑量。在用藥期間，指導(dǎo)患者飲食以清淡為主，不要進(jìn)食刺激性食物，多吃富含鈣質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)的食物，少食多餐，同時注意補鉀、補鈣。每天復(fù)查胸片，觀察肺水腫的情況，預(yù)防原發(fā)性移植物失功。維持合適的免疫抑制劑血藥濃度是預(yù)防排異的根本措施，免疫抑制劑用量過大，機(jī)體易出現(xiàn)感染，免疫抑制劑用量過小則易發(fā)生排斥，甚至導(dǎo)致移植失敗。在監(jiān)測FK506血藥濃度的護(hù)理中應(yīng)注意：定時取血，每次均于進(jìn)早餐前1 h抽取空腹血送驗；服藥劑量要精確；按時服藥，每日2次，分別于早、晚餐前1 h服用，以減少血藥濃度波動；密切觀察藥物的不良反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量；叮囑患者避免服用柚子，防止影響藥物濃度。3例患者術(shù)后早期FK506的血藥濃度均控制在10～15 ng/mL,無排斥反應(yīng)發(fā)生。

3.4 預(yù)防感染 感染是肺移植受者死亡主要的原因，術(shù)后1年內(nèi)死亡原因較多的是感染[5]。包括供肺的定殖菌傳染；手術(shù)時肺門剝離、淋巴系統(tǒng)受到干擾；氣道的生理屏障喪失和移植肺的纖毛運動障礙；病原菌的感染、免疫抑制劑的應(yīng)用等都可引起患者感染。1例單肺移植患者術(shù)后第2日痰培養(yǎng)為碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯感染，為移植肺定植菌，應(yīng)用替加環(huán)素聯(lián)合美平控制感染，每日給予兩性霉素B和愛全樂交替霧化。操作過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好手衛(wèi)生，采取隔離措施預(yù)防交叉感染，每日使用空氣凈化器消毒空氣2次，每次30 min，應(yīng)用含氯消毒劑擦拭室內(nèi)物品各2次，經(jīng)過1個月的規(guī)律治療和精心護(hù)理，患者康復(fù)出院。其他2例患者無感染發(fā)生。

3.5 術(shù)后康復(fù)護(hù)理 患者在ICU治療，意識清醒后，即開展術(shù)后康復(fù)。協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢抬舉、蹬腿動作，以增加肌肉收縮的耐力；協(xié)助翻身、拍背，以促進(jìn)排痰，促進(jìn)胸腔積液積氣的引流，預(yù)防術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生。拔除氣管插管后當(dāng)日，引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)煉，如深呼吸、縮唇訓(xùn)煉、吹水泡及腹式呼吸訓(xùn)練，每天各3次，每次5～10 min?；颊叩男姆喂δ芊€(wěn)定后，即可以讓患者開始體位引流，促進(jìn)痰液排出，每日2次，每次15 min。同時患者可以坐在椅子上開始抗力訓(xùn)練（如鍛煉手臂、下肢等）。經(jīng)過3天的鍛煉，2例男性患者可以耐受，開始在特殊設(shè)計的步行器械輔助下短距離行走。女性68歲患者于術(shù)后第5日開始下地行走?？祻?fù)治療必須嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，以患者能夠耐受為度，尤其在術(shù)后早期。

4 小結(jié)

肺移植圍手術(shù)期患者的病情變化快，并發(fā)癥多，精心的護(hù)理在患者順利康復(fù)過程中起著重要的作用。術(shù)前應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，使患者放下顧慮，提高信心，增強(qiáng)其術(shù)后的遵醫(yī)行為；術(shù)后呼吸道的管理是關(guān)鍵，促使患者盡早脫機(jī)，改善移植肺的功能，促進(jìn)患者的順利康復(fù)。積極預(yù)防排斥反應(yīng)和感染的發(fā)生，保證患者順利度過圍手術(shù)期。

〔1〕王芳,黃云娟,朱亭立,等.集束化護(hù)理對成人肺移植受者術(shù)后 ICU監(jiān)護(hù)治療期間心理干預(yù)效果的研究[J].中華移植雜志,2013,7(4):212-214.

〔2〕吳波，陳靜瑜.肺移植術(shù)后感染的防治進(jìn)展[J].中華器官移植雜志，2015，36（5）：298-301.

〔3〕戴艷萍.機(jī)械通氣患者吸痰的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(2)：191-193.

〔4〕朱雪芬.BiPAP無創(chuàng)通氣在特發(fā)性肺動脈高壓雙肺移植術(shù)后的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015,30(12):1094-1096.

〔5〕Christie JD,Edwards LB,Kucheryavaya AY,et al.The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation.Twenty-eighth Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report-2011 [J].J Heat Lung Transplant, 2011,30(10):1104-1122.

（2016-01-13收稿，2016-06-06修回）

R617

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.022

1006-9143（2016）06-0520-03

李文莉（1982-），女，主管護(hù)師，本科