田立新 趙凌云 郭 靜

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

50例全麻下實(shí)施伽瑪?shù)吨委燂B腦疾病患兒的圍手術(shù)期護(hù)理

田立新 趙凌云 郭 靜

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

總結(jié)50例全麻下實(shí)施伽瑪?shù)吨委燂B腦疾病患兒的護(hù)理，術(shù)前充分的評(píng)估、術(shù)中密切觀察、正確的處置措施及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防的護(hù)理措施可有效降低患兒治療的風(fēng)險(xiǎn)。

圍手術(shù)期護(hù)理；伽瑪?shù)?；非插管靜脈麻醉；兒童

應(yīng)用Leksell伽瑪?shù)吨委燂B腦疾病通常是在局部麻醉下完成整個(gè)治療過(guò)程，但在臨床實(shí)踐中對(duì)于某些特殊患者群體，特別是低齡患兒則需要在全麻下完成伽瑪?shù)吨委焄1]，我院伽瑪?shù)吨行淖?010年3月至2015年6月在非插管靜脈基礎(chǔ)麻醉?xiàng)l件下應(yīng)用Leksell伽瑪?shù)吨委焹和B腦疾病患者50例，現(xiàn)對(duì)該組患兒全麻下實(shí)施伽瑪?shù)吨委煹膰中g(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒50例，男30例，女20例，年齡2.0～7.5歲，平均（4.5±1.8）歲。其中顱內(nèi)占位25例，腦血管畸形6例，眼眶腫瘤及血管性疾病19例。伴有顱內(nèi)壓增高17例，體位性眼球突出11例，癲癇4例。37例患兒既往曾行手術(shù)治療，系手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病變，有明確病理診斷，13例患兒無(wú)手術(shù)史，依據(jù)其典型臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行診斷。全部患兒均無(wú)全身麻醉禁忌證。既往均無(wú)放射治療史。50例患兒治療后未出現(xiàn)釘孔處感染，治療期間無(wú)癲癇癥狀發(fā)生，均于治療后1至2日內(nèi)順利出院。

1.2 治療方法 采用Leksell立體定向系統(tǒng)，患兒在全麻、無(wú)菌操作下安裝Leksell頭架，行核磁共振1～3 mm層厚無(wú)間距連續(xù)掃描定位，Gamma Plan軟件工作站制定伽瑪?shù)秳┝坑?jì)劃，利用Leksell伽瑪?shù)秾?duì)患兒顱腦疾病進(jìn)行適形照射。病變?nèi)莘e0.5～21.2 mL，平均（3.36±1.59）mL；45%～60%等劑量曲線包繞病灶邊緣，邊緣劑量8～20 Gy，平均邊緣劑量（12.48±2.72）Gy。

1.3 麻醉方法 50例患兒均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生進(jìn)行非插管靜脈基礎(chǔ)麻醉，并全程陪伴。麻醉藥選用：氯胺酮37例，丙泊酚13例；肌松藥有芬太尼、羅庫(kù)溴胺；鎮(zhèn)靜藥有咪唑安定。按兒童體重確定給藥劑量。全麻期間對(duì)患兒進(jìn)行心電、呼吸、血壓、血氧飽和度、體溫持續(xù)監(jiān)測(cè)。全身麻醉持續(xù)時(shí)間（自開(kāi)始麻醉至患兒呼喚睜眼）122～288 min，平均 （178.8± 28.4）min。麻醉過(guò)程中觀察并及時(shí)處理患兒呼吸道分泌物潴留、舌后墜、惡心嘔吐與誤吸、膀胱尿潴留等情況；記錄麻醉期間患兒氧分壓、心電圖、血壓、呼吸、體溫、蘇醒時(shí)間等指標(biāo)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估 詳細(xì)詢問(wèn)患兒病史，過(guò)敏史。對(duì)患兒健康狀況及專科情況進(jìn)行評(píng)估。遵醫(yī)囑為患兒采集血液化驗(yàn)標(biāo)本，鞍區(qū)疾病患兒需進(jìn)行垂體和甲狀腺功能化驗(yàn)。對(duì)4例有癲癇病史的患兒術(shù)前遵醫(yī)囑按時(shí)發(fā)放奧卡西平并確認(rèn)患兒服下藥物，確保形成有效的血藥濃度控制癲癇的發(fā)生。17例顱壓高的患兒遵醫(yī)囑按時(shí)靜脈點(diǎn)滴甘露醇治療；2例有嘔吐癥狀的患兒囑其側(cè)臥位，以免發(fā)生誤吸，密切觀察患兒嘔吐次數(shù)、嘔吐物顏色及量的變化，及時(shí)提醒醫(yī)生給予靜脈點(diǎn)滴止吐藥物、補(bǔ)充電解質(zhì)的處理，使患兒達(dá)到最佳的身體條件以適應(yīng)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 伽瑪?shù)吨委熐叭胀頌榛純呵鍧嵪搭^，同時(shí)做好保暖工作。睡前對(duì)患兒進(jìn)行適度安撫確?；純韩@得充足的睡眠。按全麻手術(shù)要求做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前4～6 h禁食水。術(shù)前排空膀胱。麻醉開(kāi)始前采用靜脈置留針建立靜脈通道；床旁準(zhǔn)備靜脈插管設(shè)備、吸引器、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、血氧檢測(cè)儀及便攜式呼吸機(jī)備用，本組患兒術(shù)前準(zhǔn)備順利完成。

2.1.3 心理護(hù)理 由于低齡患兒與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通能力較差，責(zé)任護(hù)士首先需要與患兒及家長(zhǎng)建立良好溝通，依據(jù)患兒的年齡、性別、心理發(fā)育水平、智力發(fā)育狀況選擇恰當(dāng)有效的方式與患兒進(jìn)行情感上溝通，如詢問(wèn)其喜愛(ài)的玩具、卡通人物、食物等。2例患兒因膽小、害怕而表現(xiàn)為緊張、恐懼、沉默甚至哭鬧等行為，醫(yī)護(hù)人員做到言語(yǔ)親切、態(tài)度和藹、多加撫摸、耐心地予以心理疏導(dǎo)。適度地滿足他們提出的要求。通過(guò)游戲、畫片、音視頻等形式強(qiáng)化患兒對(duì)伽瑪?shù)兜母杏^認(rèn)識(shí)，引發(fā)他們的好奇心理以增強(qiáng)患兒參與伽瑪?shù)吨委煹男判暮陀職?，積極配合。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 安裝頭架 將患兒置于平車上，仰臥位，開(kāi)放氣道給予面罩吸氧，連接無(wú)創(chuàng)血壓、心電、呼吸及血氧飽和度監(jiān)護(hù)設(shè)施，按程序安裝定位頭架，密切注意患兒有無(wú)不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)麻醉反應(yīng)、虛脫或抽搐者，立即停止操作，讓患者平臥頭偏向一側(cè)，齒間墊牙墊，防止發(fā)生舌咬傷，密切觀察生命體征變化，按麻醉及臨床醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)用藥。本組未出現(xiàn)上述反應(yīng)。頭架安裝完畢后墊高患兒肩部保持伸頸后仰體位，防止舌后墜。陪同患兒去核磁共振或CT室進(jìn)行影像定位，及時(shí)吸出患兒呼吸道內(nèi)的分泌物、防止誤吸，同時(shí)觀察膀胱充盈情況，本組1例患兒舌后墜，調(diào)整后順利完成定位。

2.2.2 伽瑪?shù)吨委?治療過(guò)程中患兒頭部多處在與水平位0～5°夾角，同時(shí)，患兒肩下墊小枕保持頭后仰、小腿部略高，呈向心性體位，頸項(xiàng)部略微向后舒展，保持呼吸道通暢。肢體用布單固定，禁止捆綁。靜脈輸液選擇在上肢，應(yīng)用夾板固定好針頭。連接監(jiān)護(hù)顯示器，治療開(kāi)始后嚴(yán)密監(jiān)視屏幕，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患兒膚色變化、胸廓起伏狀況和末梢循環(huán)灌注情況，麥克風(fēng)放置在鼻與口腔下1/3處，傾聽(tīng)患兒的呼吸音、備吸引器，其中5例患兒出現(xiàn)屏氣（一過(guò)性呼吸抑制），患兒表現(xiàn)口唇、甲床紫紺，血氧飽和度降至92%～95%，發(fā)現(xiàn)異常后立即中斷治療，經(jīng)過(guò)吸痰、清理口鼻分泌物、面罩加壓吸氧、托下頜、放置口咽通氣道、墊高肩部等處置措施使患兒血氧飽和度在2～3 min內(nèi)恢復(fù)至99%以上，呼吸平穩(wěn)，紫紺消失，50例患兒均順利完成治療。治療結(jié)束后，摘除頭架，用無(wú)菌敷料包扎頭皮點(diǎn)狀釘孔。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 蘇醒期護(hù)理 伽瑪?shù)吨委熀蟀慈樾g(shù)后常規(guī)護(hù)理。由于患兒在麻醉停止后至完全清醒一般需要經(jīng)過(guò)60～90 min，此時(shí)麻醉藥、肌松藥的作用尚未消失，患兒各種保護(hù)性反射較弱，密切監(jiān)測(cè)生命體征。注重保暖，以利患兒盡快蘇醒，麻醉清醒后取半坐臥位，檢查患兒膀胱內(nèi)尿量，安慰、鼓勵(lì)患兒自行排尿，對(duì)5例排尿困難的患兒局部采用熱敷方法刺激排尿，2例自行排尿。3例尿量較多則進(jìn)行了導(dǎo)尿，減少了患兒不適。對(duì)9例眼瞼不能閉合的患兒遵醫(yī)囑外用眼藥水、眼藥膏進(jìn)行眼部護(hù)理。

2.3.2 并發(fā)癥的處理 患兒清醒前會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、幻覺(jué)等，因此護(hù)士要妥善固定監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線、氧氣面罩、靜脈點(diǎn)滴，防止自傷，對(duì)患兒進(jìn)行保護(hù)性約束，宣教相關(guān)知識(shí)取得家長(zhǎng)合作。蘇醒期間因分泌物增多，此時(shí)容易發(fā)生一過(guò)性呼吸抑制而引發(fā)危險(xiǎn)，聽(tīng)診患兒氣道，及時(shí)吸出口腔內(nèi)及氣道內(nèi)分泌物，復(fù)蘇期患兒取平臥位，頭偏向一側(cè)，肩部墊一薄枕使頭適度后仰，或取側(cè)臥位頭后仰，以保持呼吸道通暢，放置口咽通氣道，防止出現(xiàn)舌后墜、窒息、嘔吐、誤吸、嗆咳及低氧血癥的發(fā)生。

2.4 出院指導(dǎo) 術(shù)后1日晨幫助患兒拆除頭部無(wú)菌敷料，囑患兒及家長(zhǎng)應(yīng)保持釘孔局部皮膚的清潔、干燥，將潔悠神噴灑在釘孔周圍皮膚上，形成膠聯(lián)膜和正電荷膜進(jìn)行局部物理抗菌，預(yù)防感染，每日三次持續(xù)7天。囑患者出院后3到6個(gè)月來(lái)院復(fù)診。

3 小結(jié)

對(duì)于低齡兒童患者，由于無(wú)法配合完成伽瑪?shù)吨委熯^(guò)程，一般催眠藥物作用持續(xù)時(shí)間較短且不具備鎮(zhèn)痛效果，加之治療過(guò)程可能造成患兒的心理陰影，因此對(duì)低齡兒童患者必須采取全身麻醉方式進(jìn)行伽瑪?shù)吨委焄1,2]。

低齡兒童患者全麻后并發(fā)癥的發(fā)生與麻醉方式、麻醉持續(xù)時(shí)間、麻醉用藥、圍手術(shù)期護(hù)理及患兒個(gè)體耐受的差異性等因素密切相關(guān)，因此對(duì)全麻下實(shí)施治療的患兒實(shí)施有效的圍手術(shù)期護(hù)理是伽瑪?shù)吨委燀樌瓿傻闹匾Ｕ蟍1,4]，治療前向患兒及家長(zhǎng)詳細(xì)介紹Leksell伽瑪?shù)兜脑?、治療步驟及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，解除患兒及家長(zhǎng)的緊張情緒，使其能夠主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療；全麻過(guò)程中注意與麻醉醫(yī)生密切配合，保證患兒術(shù)中安全；術(shù)后注意加強(qiáng)患兒蘇醒期內(nèi)的護(hù)理處置，及時(shí)將患兒有關(guān)情況向醫(yī)生匯報(bào)，從而指導(dǎo)患兒的治療，對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行出院后指導(dǎo)?？捎行Ы档蛢和委煹娘L(fēng)險(xiǎn)。

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（2015-12-21收稿，2016-07-13修回）

R473.72

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.016

1006-9143（2016）06-0510-02

田立新（1967-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科