王 暉, 陸鴻海, 張炳輝, 李威武, 方 煒, 李愛華

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院泌尿外科,上海 200090)

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·臨床研究·

輸尿管結(jié)石合并狹窄的治療策略

王 暉, 陸鴻海, 張炳輝, 李威武, 方 煒, 李愛華

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院泌尿外科,上海 200090)

目的 探討輸尿管結(jié)石合并狹窄的治療策略。方法 選擇2011年5月至2014年9月間進(jìn)行治療的輸尿管結(jié)石合并狹窄的患者91例,總結(jié)分析患者采用的治療方案以及隨訪術(shù)后恢復(fù)的情況。結(jié)果 91例患者中,72例(79.12%)成功完成輸尿管鏡檢查和碎石治療,5例患者因輸尿管膀胱開口未能視及而終止手術(shù),14例患者因輸尿管管腔閉塞不能通過輸尿管鏡而終止手術(shù)。14例患者中其中有7例患者二期再行輸尿管鏡檢查手術(shù)治療獲得成功?；颊呤中g(shù)治療時(shí)間為15～65min,平均時(shí)間為(31.6±23.5)min,住院天數(shù)為3～9d,平均住院(5.6±2.8)d。術(shù)后留置輸尿管支架管時(shí)間為3～12周,平均為(4.6±2.8)周。手術(shù)中未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的輸尿管撕脫損傷及大出血。術(shù)后隨訪時(shí)間為5～24個(gè)月,平均為(8.6±4.7)個(gè)月。65例(71.4%)患者腎、輸尿管積水完全治愈,13例(14.3%)患者僅有輕度腎臟積水,13例(14.3%)患者因仍存在明顯的腎臟和輸尿管積水而再次實(shí)施手術(shù)。其中2例患者因較為嚴(yán)重的輸尿管狹窄病變,長期更換輸尿管支架管治療。5例患者因輸尿管鏡腔內(nèi)治療未獲成功而采用開放性手術(shù)治療。4例患者進(jìn)行了第2次的輸尿管鏡腔內(nèi)治療。還有2位患者未采用進(jìn)一步的治療。結(jié)論 輸尿管結(jié)石合并狹窄患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)解除輸尿管的梗阻,輸尿管狹窄擴(kuò)張合并輸尿管支架管的置入可以有效地解除輸尿管梗阻,僅當(dāng)狹窄的范圍較大或狹窄較為嚴(yán)重的時(shí)候需要進(jìn)行開放性手術(shù)或者重復(fù)輸尿管鏡手術(shù)。

輸尿管結(jié)石； 輸尿管狹窄； 治療策略

隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石手術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石最為常用的方法。但如果患者輸尿管結(jié)石同時(shí)伴發(fā)有輸尿管狹窄病變時(shí),如何根據(jù)結(jié)石和輸尿管狹窄的具體情況進(jìn)行相應(yīng)的治療是臨床工作經(jīng)常遇到的問題。本研究回顧分析2011年5月至2014年9月在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院泌尿外科治療的輸尿管結(jié)石合并輸尿管狹窄的91例患者臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共91例,其中男性患者52例,女性患者39例,年齡范圍為21～81歲,平均53.7歲?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行了泌尿系統(tǒng)彩超,靜脈尿路造影或者CT檢查,檢查結(jié)果均提示輸尿管結(jié)石,患側(cè)腎和輸尿管擴(kuò)張積水。

1.2 手術(shù)設(shè)備與器械

采用Wolf F6.5/7.5硬性輸尿管鏡進(jìn)行操作,配套使用Cook超滑導(dǎo)絲和斑馬導(dǎo)絲,鈥激光機(jī)器為科瑞達(dá)公司生產(chǎn)的60W鈥激光系統(tǒng)?；颊卟捎醚榛蛘哽o脈復(fù)合麻醉。

1.3 治療方法

麻醉成功后,取截石位,常規(guī)消毒后鋪無菌手術(shù)巾。直視下由尿道置入Wolf硬性輸尿管鏡,觀察雙側(cè)輸尿管開口后,在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下由輸尿管膀胱開口處置入輸尿管鏡。采用0.9%的生理鹽水灌注沖洗,通過調(diào)節(jié)沖洗液的沖洗速度使得輸尿管管腔盡可能保持開放通暢的狀態(tài)。緩慢置入輸尿管鏡直至輸尿管結(jié)石嵌頓或輸尿管狹窄處,此時(shí)自覺進(jìn)鏡阻力明顯。應(yīng)當(dāng)避免過度用暴力進(jìn)鏡,應(yīng)首先設(shè)法將超滑導(dǎo)絲盡可能順利置入通過狹窄段。同時(shí)應(yīng)采用旋轉(zhuǎn)鏡頭,緩慢施壓等方法使得輸尿管鏡能夠在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利通過狹窄段輸尿管而進(jìn)入到近端輸尿管管腔內(nèi)[1]。

如果進(jìn)鏡阻力明顯,無法順利通過狹窄段,且輸尿管黏膜損傷明顯，此時(shí)應(yīng)及時(shí)終止進(jìn)一步的進(jìn)鏡,防止輸尿管的進(jìn)一步損傷撕脫?？蓳衿谠龠M(jìn)行輸尿管鏡檢查。如果仍未獲得成功,則改為開放性手術(shù)切除狹窄段輸尿管。輸尿管鏡檢查過程中,如果發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石存在,則常規(guī)行鈥激光碎石術(shù)(頻率為20Hz,能量為1～2J)。碎石結(jié)束后,應(yīng)繼續(xù)逆行探查輸尿管至腎盂內(nèi),碎石后應(yīng)留置輸尿管支架管予以充分地引流腎臟積水[2]。

1.4 治療效果分析

患者術(shù)后拔除輸尿管支架管后均在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查彩超或尿路造影檢查。(1) 治愈: 患者無明顯的臨床癥狀,影像學(xué)檢查未及腎和輸尿管積水；(2) 好轉(zhuǎn): 患者的臨床癥狀較前有所減輕,影像學(xué)檢查仍存在輕度的積水；(3) 未愈: 患者術(shù)后臨床癥狀未能明顯的緩解,腎和輸尿管積水無明顯減輕,或進(jìn)一步加重。

2 結(jié) 果

91例患者其中成功完成輸尿管鏡檢查和碎石治療的患者為72例(79.12%)。72例輸尿管鏡檢查患者中發(fā)現(xiàn)存在輸尿管息肉的有16例(22.2%),輸尿管息肉在檢查過程中和結(jié)石予以一并去除。未能完成輸尿管鏡治療的19例患者中有14例患者因輸尿管管腔閉塞不能通過輸尿管鏡而終止手術(shù),5例患者因輸尿管膀胱開口明顯狹窄未能視及而終止手術(shù)。14例患者中其中有5例患者采用開放性手術(shù)進(jìn)行治療。有2例患者再次手術(shù)獲得成功,長期留置輸尿管支架管治療。另外有4例患者二期再次行輸尿管鏡手術(shù)治療,有2例患者未進(jìn)一步采用任何治療措施?；颊呤状芜M(jìn)行輸尿管鏡檢查的手術(shù)治療時(shí)間為15～65min,平均時(shí)間為(31.6±23.5)min,住院天數(shù)為3～9d,平均住院(5.6±2.8)d。術(shù)后留置輸尿管支架管時(shí)間為3～12周,平均為(4.6±2.8)周。手術(shù)中未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的輸尿管撕脫損傷及大出血。

術(shù)后對(duì)91例患者進(jìn)行了隨訪,隨訪時(shí)間為5～24個(gè)月,平均為(8.6±4.7)個(gè)月。隨訪患者中65例(71.4%)患者輸尿管結(jié)石及狹窄完全治愈,患側(cè)腎臟和輸尿管的積水完全消退。13例(14.3%)患者術(shù)后隨訪期間仍有輕度腎臟和輸尿管積水,13例(14.3%)患者術(shù)后隨訪期間仍存在明顯的腎臟和輸尿管積水而再次實(shí)施手術(shù)治療。其中5例患者因輸尿管鏡腔內(nèi)治療未獲成功而采用開放性手術(shù)治療。2例患者存在較為嚴(yán)重的輸尿管狹窄病變,但要求采用微創(chuàng)治療,故采用長期留置及更換輸尿管支架管的方法進(jìn)行治療。另外4例患者進(jìn)行了第2次的輸尿管鏡腔內(nèi)治療后輸尿管狹窄得到有效的改善。余2例患者因其他因素未進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

3 討 論

輸尿管狹窄往往與輸尿管結(jié)石伴發(fā)存在,輸尿管狹窄可以引起結(jié)石嵌頓于輸尿管管腔內(nèi),阻止輸尿管結(jié)石的排出。同時(shí)輸尿管結(jié)石的嵌頓又加重了輸尿管內(nèi)壁黏膜的水腫,造成輸尿管內(nèi)腔進(jìn)一步狹窄。二者相輔相成,導(dǎo)致輸尿管的梗阻和積水,導(dǎo)致腎功能的損害[2]。因此臨床上輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的關(guān)鍵在于清除結(jié)石,及時(shí)解除輸尿管的梗阻,恢復(fù)輸尿管的通暢。但是對(duì)于伴有輸尿管狹窄的結(jié)石患者,單純粉碎清除結(jié)石術(shù)后效果欠佳。患者術(shù)后往往還會(huì)出現(xiàn)腎臟和輸尿管的積水,并會(huì)導(dǎo)致結(jié)石的早期復(fù)發(fā)。因此輸尿管結(jié)石伴有輸尿管狹窄的患者,應(yīng)當(dāng)在碎石的時(shí)候及時(shí)處理伴發(fā)的輸尿管狹窄病變[3-4]。

在本研究中,72例一次性完成輸尿管鏡治療的患者,輸尿管狹窄的范圍及嚴(yán)重程度相對(duì)較小(通常狹窄段均<1cm)。這些狹窄的形成原因可能與輸尿管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致輸尿管黏膜水腫有關(guān),亦有可能是由于輸尿管擴(kuò)張積水導(dǎo)致輸尿管扭曲狹窄。通過術(shù)中輸尿管鏡鏡體的物理擴(kuò)張即可以起到擴(kuò)張狹窄段輸尿管的作用。但是硬性輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)要注意用力輕柔,在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下沿著輸尿管正常的管腔進(jìn)行擴(kuò)張。嚴(yán)禁使用暴力進(jìn)行擴(kuò)張,防止用力過猛擴(kuò)張導(dǎo)致輸尿管的穿孔或者撕脫。這些患者術(shù)后均留置了輸尿管支架管,留置時(shí)間為1～3個(gè)月。術(shù)后拔除支架管后隨訪,僅有8例患者仍存在輕度腎盂積水,其余患者均無腎盂和輸尿管積水的情況存在[5-8]。

本組研究中有16例患者存在輸尿管結(jié)石伴發(fā)局部息肉形成。息肉的存在使得輸尿管管腔明顯縮小,不僅增加了結(jié)石清除的難度,而且本身息肉的存在就使得輸尿管產(chǎn)生明顯的梗阻,繼而加重了結(jié)石的癥狀。因此,較大的輸尿管息肉需要同時(shí)予以摘除,保持輸尿管的通暢。對(duì)于伴發(fā)體積較小的絲狀的息肉8例患者,本研究未予以相應(yīng)的治療,部分息肉組可織伴隨著鈥激光的碎石作用而消融。而體積>3mm的息肉,本研究采用活檢鉗夾除或者鈥激光燒除?；顧z鉗夾除僅適用于體積較小,方便鉗夾的乳頭狀的息肉,夾除后的息肉可以完整的送病理檢查。其中6例患者采用此方法進(jìn)行,術(shù)后病理檢查均提示為良性息肉?；顧z鉗夾除法因未采用熱源進(jìn)行治療,所以這樣的方法對(duì)輸尿管黏膜熱損傷小,避免了輸尿管損傷后繼發(fā)的狹窄。但是這樣的方法僅適用于3～4mm小息肉。較大的息肉難以一次夾除,且多次進(jìn)出,增加了輸尿管損傷的機(jī)會(huì)和出血的風(fēng)險(xiǎn)。2例患者采用鈥激光燒除較大的息肉,但是應(yīng)當(dāng)注意保持燒除息肉的范圍,防止損傷輸尿管黏膜,增加術(shù)后輸尿管發(fā)生瘢痕狹窄的機(jī)率[9-12]。

本組研究中有5例患者輸尿管開口狹窄明顯,輸尿管鏡下無法識(shí)別輸尿管開口或者超滑導(dǎo)絲無法進(jìn)入到輸尿管內(nèi)進(jìn)行引導(dǎo)。膀胱黏膜的增生病變或者膀胱黏膜的水腫均可以導(dǎo)致輸尿管膀胱開口閉塞,無法正常視及裂隙狀的輸尿管膀胱開口。此時(shí)需要在膀胱鏡下再次尋找,若仍無法視及,則需暫停手術(shù)。5例患者術(shù)后2～4周再次給予輸尿管鏡檢查,其中3例患者可視及輸尿管膀胱開口,并完成了輸尿管鏡檢查。另外兩例患者仍未能成功完成輸尿管鏡檢查。

在本研究中,有2例患者存在輸尿管狹窄病變反復(fù)出現(xiàn),輸尿管支架管拔除后短期內(nèi)再次出現(xiàn)輸尿管的狹窄梗阻致輸尿管積水?；颊卟捎枚ㄆ诟鼡Q輸尿管支架管的方法進(jìn)行治療。另外有5例患者輸尿管狹窄病變較為嚴(yán)重,無法采用硬性輸尿管鏡的方法進(jìn)行治療,患者采用開放性手術(shù)進(jìn)行治療,切除狹窄段輸尿管,進(jìn)行輸尿管的端側(cè)吻合后改善輸尿管狹窄的問題。術(shù)后隨訪一年未發(fā)現(xiàn)再次出現(xiàn)明顯的輸尿管的狹窄病變[13-14]。

在實(shí)際的工作中,并不是所有的輸尿管狹窄都是在術(shù)前就可以明確診斷的。往往在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石病變伴發(fā)有明顯的輸尿管狹窄。輸尿管狹窄的嚴(yán)重程度是結(jié)石患者是否治療成功的關(guān)鍵因素。輸尿管結(jié)石伴有輕度輸尿管狹窄病變的可以通過鏡體的擴(kuò)張及輸尿管支架管的擴(kuò)張作用得到有效的治療。不能單純?nèi)コY(jié)石而不去處理引起結(jié)石梗阻的輸尿管狹窄病變。術(shù)后隨訪中對(duì)于存在嚴(yán)重的輸尿管狹窄病變的患者,如果內(nèi)鏡下多次治療均無法有效地解除輸尿管的梗阻病變時(shí),可考慮輸尿管狹窄段切除術(shù)進(jìn)行治療[15-17]。

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Therapeutic strategies for ureteral calculi accompanied with ureteral stricture

WANGHui,LUHong-hai,ZHANGBing-hui,LIWei-wu,FANGWei,LIAi-hua

(Dept. of Urology, Yangpu Hosiptal, Tongji University, Shanghai 200090, China)

Objective To retrospectively analyze the treatment methods and the results of ureteral calculi accompanied with ureteral calculi. Methods Clinical data of 91 patients with ureteral calculi and ureteral stricture admitted from May 2011 to September 2014 were retrospectively analyzed. Results Among 91 patients, 72 patients (79.12%) successfully completed the treatment; 5 patients failed due to the severe stricture of opening of ureter and 14 patients failed due to the ureteral obstruction, in which 7 cases underwent re-operation successfully. The mean operation time was (31.6±23.5)min (15-65min); the mean length of hospital stay was (5.6±2.8)days (3-9d); and the mean duraiton of indwelling ureteral stent was (4.6±2.8) weeks (3-12 weeks). There was no severe ureteral avulsion injury and bleeding during the operation. Postoperative follow-up time was 5 to 24 months (8.6±4.7) months. Sixty five patients (71.4%) were completely cured, 13 (14.3%) patients had mild hydronephrosis. Among 13 (14.3%) patients with kidney and ureter obstruction after surgery, 2 cases with severe ureteral stenosis underwent a long-term replacement of ureteral stents, 5 cases were treated with open surgery, 4 cases were treated with ureter endoscopy for the second time,while 2 cases took no further treatment. Conclusion Patients with ureteral calculi and ureteral stricture should be treated simultaneously. The ureteral obstruction can be relieved effectively by the insertion of the ureteral stent. Open surgery or repeated endoscopic procedures are required only if the large range or seriously ureter stricture occur.

ureteral calculi; ureteral stricture; treatment strategies

10.16118/j.1008-0392.2016.01.020

2015-08-15

王 暉(1978—),男,主治醫(yī)師,博士.E-mail: wanghui97021@163.com

李愛華.E-mail: li121288@aliyun.com

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1008-0392(2016)01-0093-04