張建華，丁玉琴.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇連云港　03；.江蘇省連云港市中醫(yī)院預(yù)防保健處，江蘇連云港　004

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性分析

張建華1，丁玉琴2
1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇連云港222023；2.江蘇省連云港市中醫(yī)院預(yù)防保健處，江蘇連云港222004

《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）實(shí)施以來(lái)，養(yǎng)老服務(wù)體系投入力度及“十三五”養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)成績(jī)顯著，統(tǒng)籌推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)工作扎實(shí)推進(jìn)，健康與養(yǎng)老服務(wù)重大工程——“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式已經(jīng)成為當(dāng)今養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展方向，為更好推進(jìn)這種模式發(fā)展，從政府到地方，應(yīng)盡快研究出臺(tái)相關(guān)政策，加快制定政策措施、進(jìn)一步加大投入力度、鼓勵(lì)集團(tuán)化發(fā)展、明確服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容、創(chuàng)新管理模式加大扶持力度，提升養(yǎng)老業(yè)整體服務(wù)水平。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老模式；醫(yī)療保險(xiǎn)

［Abstract］Since the some opinions of the state council on accelerating the development of senior service industry（abbr: opinions）is implemented，the senior service system investment and"13th Five Year Plan"senior service system construction achievements have been obvious，we coordinately and solidly promote the senior service comprehensive reform experimental work，the new pension model ofmedical care and pension，as amajor project of health and senior service，has already been the development direction of senior service industry at present，in order to better promote the development of thismodel，both the center government and local government should research and formulate relevant policies，accelerate to make policies and measures，further increase the investment，encourage group development，make clear the service objects and contents，innovate themanagementmodel，strengthen the supporting force and improve the overall service level of pension industry.

［Key words］Medical care and pension；Pensionmodel；Medical insurance

健康是老年人養(yǎng)老面對(duì)的關(guān)鍵問(wèn)題。在一定意義上，如何獲得基本養(yǎng)老保障以及高質(zhì)量的醫(yī)療保障和服務(wù)資源，成為影響老年人選擇養(yǎng)老方式的關(guān)鍵因素［1］。推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國(guó)推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》和《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》對(duì)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合提出了明確要求，既要為居家社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供健康管理等公共服務(wù)，也要為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，特別是慢性病老人、恢復(fù)期老人、殘障老人以及絕癥晚期老人提供養(yǎng)老和醫(yī)療相融合的服務(wù)［2］。該文以三線城市江蘇省連云港市為例，進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保的可行性分析

1　現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

截至2015年底，連云港市常住人口中65歲及以上人口為47萬(wàn)人，占常住人口的10.51%，比5年前上升了1.33%。按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)65歲以上老人占總?cè)丝诒戎剡_(dá)7%，即視為老齡化社會(huì)的到來(lái)。當(dāng)前，該市人口老齡化程度在明顯加重，隨之而來(lái)的老年人健康問(wèn)題應(yīng)該成為我們關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)。據(jù)調(diào)查，帶病生存的老年人數(shù)量持續(xù)增加，不僅慢性病患病率高，而且失能失智、需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老人占有一定比例，他們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，養(yǎng)老支出的經(jīng)濟(jì)壓力也越來(lái)越大。但由于醫(yī)養(yǎng)照護(hù)等費(fèi)用長(zhǎng)期無(wú)法納入醫(yī)保，“一人失能、全家失衡”的情況成為許多困難家庭的真實(shí)寫(xiě)照，使許多失能老人無(wú)力保持最起碼的尊嚴(yán)。著力解決老年人的養(yǎng)老照護(hù)等費(fèi)用問(wèn)題、將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的相關(guān)項(xiàng)目納入醫(yī)保，發(fā)揮醫(yī)保的支持保障作用是當(dāng)前亟需解決的主要問(wèn)題，也是更好地惠及民生的重要制度性措施［3］。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種有病治病、無(wú)病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相融合的新型養(yǎng)老模式，其優(yōu)勢(shì)在于整合醫(yī)療和養(yǎng)老方面的資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)互通，為老人提供持續(xù)性的醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老、康復(fù)等一體化的服務(wù)［4］。當(dāng)前實(shí)行“將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)?！边€面臨著以下一些問(wèn)題。

1.1養(yǎng)老費(fèi)用高

隨著老人年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能退化，老年人口患病幾率高，且自然病程長(zhǎng)、康復(fù)慢、容易復(fù)發(fā)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)的依賴(lài)性強(qiáng)，尤其對(duì)于持續(xù)性、綜合性、長(zhǎng)期性的照護(hù)需求明顯增強(qiáng)。由于就診次數(shù)多、頻，醫(yī)療護(hù)理等費(fèi)用呈“剛性”上漲特點(diǎn)，老人醫(yī)養(yǎng)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯加重。

1.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接難

由于行政管理體制原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)管理，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)歸民政部門(mén)管理，涉及醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的由人社部門(mén)主管，分而治之的格局導(dǎo)致醫(yī)、養(yǎng)兩張皮，醫(yī)和養(yǎng)的資源不能充分有效融合，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能單一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治病不養(yǎng)老”，醫(yī)療保障難以覆蓋到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理和康復(fù)等領(lǐng)域，老人在醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)里接受的服務(wù)，哪些內(nèi)容可以納入醫(yī)保范疇，缺少政策性指導(dǎo)，導(dǎo)致醫(yī)院難以與養(yǎng)老機(jī)構(gòu) “無(wú)縫對(duì)接”，健康狀況不佳的老人不得不在養(yǎng)老院、家庭和醫(yī)院間奔波。

1.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋率低

目前，該市大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相獨(dú)立，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)較少，通常存在內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)低、診療范圍狹窄、急重癥病救治能力低等突出問(wèn)題，只能為入住老人提供最初級(jí)的健康監(jiān)測(cè)、康復(fù)治療等醫(yī)療服務(wù)。而且對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)帶來(lái)龐大的建設(shè)成本和運(yùn)營(yíng)成本，資金困難是難以逾越的鴻溝。同時(shí)，內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老院也很難實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保對(duì)接，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制尚未建立。由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)不是診療項(xiàng)目，未被納入醫(yī)保范圍，治病的“醫(yī)保錢(qián)”就無(wú)法轉(zhuǎn)為“養(yǎng)老錢(qián)”。有的老年人為享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，選擇長(zhǎng)期住醫(yī)院，造成醫(yī)保資金支付壓力較重、醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加了養(yǎng)老成本，在一定程度上也阻礙了老人自由選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

1.4照護(hù)費(fèi)用占比大且不可報(bào)銷(xiāo)

目前，入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人醫(yī)保費(fèi)用難以全部報(bào)銷(xiāo)。尤其是由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度缺失，而醫(yī)養(yǎng)的照護(hù)費(fèi)用是老年醫(yī)養(yǎng)費(fèi)用中不可缺少的重要組成部分，退休老人如果僅僅依靠養(yǎng)老金并不足以支付醫(yī)養(yǎng)費(fèi)用。隨著年齡增加，失能程度進(jìn)一步惡化，照護(hù)費(fèi)用占醫(yī)養(yǎng)整體費(fèi)用的比重逐步上升，因目前醫(yī)養(yǎng)照護(hù)費(fèi)等尚未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，這大大增加了老人的養(yǎng)老成本。

1.5公立醫(yī)院推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合積極性不高

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的突出重要性。因此，以掌握大部分醫(yī)療資源的公立醫(yī)院推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有能夠?yàn)榛疾±先颂峁┳顬橄冗M(jìn)的診療設(shè)備、專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員、全面系統(tǒng)的學(xué)科支撐等優(yōu)越性，患者也可以依據(jù)各自的醫(yī)保類(lèi)型，享受一定的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。但在大多數(shù)公立醫(yī)院開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)顯得不太現(xiàn)實(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)公立醫(yī)院的醫(yī)療資源比較緊張，尤其是三級(jí)醫(yī)院，基本處于供不應(yīng)求、人滿為患的狀態(tài)。另一方面相對(duì)于醫(yī)院的常規(guī)診療而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的利潤(rùn)較低、風(fēng)險(xiǎn)較高，因此公立醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合上的積極性普遍不高。醫(yī)保資金壓力大，面臨資金監(jiān)管難題。

2　對(duì)策建議

2.1醫(yī)、養(yǎng)要“無(wú)縫對(duì)接”

醫(yī)養(yǎng)政策的創(chuàng)新、銜接，需要民政、衛(wèi)生計(jì)生、人社、醫(yī)保、財(cái)政、物價(jià)等多部門(mén)加強(qiáng)協(xié)作，應(yīng)盡快聯(lián)合出臺(tái)統(tǒng)一政策，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)范圍、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)等［5］。對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施“衛(wèi)生準(zhǔn)入、民政扶持、醫(yī)保定點(diǎn)”的措施，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)，開(kāi)設(shè)老年醫(yī)療護(hù)理床位，做到“醫(yī)中有養(yǎng)”；鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，做到“養(yǎng)中有醫(yī)”；鼓勵(lì)“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”，讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院建立聯(lián)合體，醫(yī)院延伸醫(yī)療服務(wù)，積極落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為醫(yī)院的病房，由醫(yī)院派醫(yī)護(hù)人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)護(hù)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)功能；支持居家監(jiān)護(hù)型養(yǎng)老的發(fā)展，搭建居家老人與醫(yī)院的溝通平臺(tái)，開(kāi)設(shè)家庭“日間病房”，實(shí)行上門(mén)診視、健康體檢、保健咨詢等服務(wù)［6］。同時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際，適度放寬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)入駐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)納入醫(yī)保范圍的審批門(mén)檻，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的順利融合。

2.2建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，緩解照護(hù)費(fèi)用壓力

要保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可持續(xù)性，服務(wù)經(jīng)費(fèi)的制度性來(lái)源非常重要［7］。除了將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中發(fā)生的“醫(yī)”的費(fèi)用納入醫(yī)保范圍，照護(hù)費(fèi)也應(yīng)有制度保障。應(yīng)把護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)納入社會(huì)保險(xiǎn)，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍，并提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)想進(jìn)入、能進(jìn)入。通過(guò)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，將老年養(yǎng)老照護(hù)費(fèi)用適度納入醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍［8］。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系架構(gòu)內(nèi)，實(shí)行醫(yī)、護(hù)兩個(gè)方面保障制度的適度分離，在制度保障功能上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)以疾病救治為主要目標(biāo)，側(cè)重保障參保人“病有所醫(yī)”；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以醫(yī)療照護(hù)為主要目標(biāo)，側(cè)重保障高齡、孤寡、特困、失能半失能、長(zhǎng)期患有慢性病老人的“病有所護(hù)”，這既是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的豐富、拓展和完善，還有助于減輕老年人看病負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保支付、加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合［9］。

2.3轉(zhuǎn)變醫(yī)保償付結(jié)構(gòu)，跟進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理

醫(yī)保基金參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，承保范圍除門(mén)診和住院服務(wù)外，應(yīng)涵蓋預(yù)防保健、長(zhǎng)期護(hù)理及康復(fù)服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等；應(yīng)根據(jù)人群經(jīng)濟(jì)收入狀況和健康需求特點(diǎn)，合理設(shè)計(jì)保障項(xiàng)目與償付范圍。對(duì)于一些通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)審核的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，要跟進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理［10］。一方面，應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，明確老年照護(hù)的監(jiān)督評(píng)估體系標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)嚴(yán)格的評(píng)估制度和獎(jiǎng)懲制度予以約束；另一方面，在規(guī)范醫(yī)保資金監(jiān)督管理的基礎(chǔ)上，有必要進(jìn)一步完善醫(yī)保結(jié)算方式、明晰養(yǎng)老與醫(yī)療的界限，避免醫(yī)保資金浪費(fèi)。

2.4發(fā)揮多種保險(xiǎn)作用，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”護(hù)航

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”并非簡(jiǎn)單的“用醫(yī)保養(yǎng)老”，而是涉及民政、醫(yī)衛(wèi)、社保等領(lǐng)域的交叉區(qū)域，相關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)適度調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加大對(duì)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的支出，建立分梯次的老年護(hù)理保障經(jīng)費(fèi)支付體系，緩解失能老人護(hù)理費(fèi)用支出壓力［11］；鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)，培育公眾的商業(yè)保險(xiǎn)意識(shí)，及早引導(dǎo)居民做出科學(xué)合理的醫(yī)療財(cái)務(wù)規(guī)劃，拓寬全社會(huì)醫(yī)療保障資金來(lái)源，調(diào)動(dòng)政府、社會(huì)、個(gè)人等社會(huì)資源參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，形成政府、社會(huì)及個(gè)人共擔(dān)健康醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的格局。

3　小結(jié)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨的各種問(wèn)題，是我國(guó)目前養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展進(jìn)程中亟需解決的瓶頸問(wèn)題。如何搭建醫(yī)療聯(lián)合體與養(yǎng)老服務(wù)的橫向平臺(tái)，建立健全社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制，需要政府主導(dǎo)部門(mén)和各個(gè)行業(yè)更進(jìn)一步的進(jìn)行工作推進(jìn)和不斷探索，結(jié)合目前新醫(yī)改政策，爭(zhēng)取早日出臺(tái)適于中國(guó)國(guó)情的可行、科學(xué)、實(shí)用性價(jià)比較高的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老政策，更好地惠及民生。

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［9］吳宏洛.論醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)對(duì)失能老人的救助功能——基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)模式的考察［J］.福建師范大學(xué)學(xué)報(bào):哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2014（2）:23-29.

［10］尤穎康.北京試點(diǎn)中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2015（16）:129.

［11］韓敏.錫林浩特市適度調(diào)整待遇水平退休人員再得實(shí)惠［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010（10）:70.

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Analysis of Feasibility of M edical Care and Pension Service Project into M edical Insurance

ZHANG Jian-hua1，DING Yu-qin2
1.Lianyungang Second People's Hospital，Lianyungang，Jiangsu Province，222023 China；2.Preventive Health-care Department，Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang，Jiangsu Province，222004 China

R197.1

A

1672-5654（2016）07（a）-0015-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.19.015

［基金課題］國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)護(hù)理學(xué)開(kāi)放課題（ZYHL0406-1）。

張建華（1966-），男，江蘇連云港人，本科，副研究館員，主要從事醫(yī)院管理、檔案管理工作。

丁玉琴（1968-），女，江蘇連云港人，本科，主任護(hù)師，主要從事老年社區(qū)護(hù)理工作，郵箱：13812322666@163.com。

2016-04-09）