■文／趙斌 李蔚

分級診療的實(shí)現(xiàn)路徑

■文／趙斌 李蔚

分級診療的基礎(chǔ)條件

當(dāng)下，三級醫(yī)院“人滿為患”、基層機(jī)構(gòu)“門可羅雀”是普遍的看病現(xiàn)狀。實(shí)際上，為緩解這一現(xiàn)象，我國自20世紀(jì)90年代職工醫(yī)保改革開始，就試圖建立分級診療制度。但是，相關(guān)的嘗試大都運(yùn)行不彰。民眾對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任感仍高，就醫(yī)呈“倒金字塔”的結(jié)構(gòu)反而日益強(qiáng)化。由此可見，僅僅寄希望于醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制，難以實(shí)現(xiàn)分級診療，需要討論分級診療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)條件。

首先需要明確分級診療概念的內(nèi)涵。這一概念最早由2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出 “實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度”?？梢?，這一概念的落腳點(diǎn)是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中定位的明確。國內(nèi)目前沒有公認(rèn)的定義。我們認(rèn)為“分級診療”實(shí)際指一個參保者在醫(yī)療服務(wù)市場的就醫(yī)順序，強(qiáng)調(diào)的是就醫(yī)行為和渠道的合理化結(jié)果，因此，分級診療制度實(shí)質(zhì)就是保證這一結(jié)果的制度。從國際文獻(xiàn)看，分級診療制度和歐美國家守門人制度存在概念上的重疊。守門人機(jī)制概念強(qiáng)調(diào)初級醫(yī)療保健醫(yī)生（一般為全科醫(yī)生）在整個醫(yī)療服務(wù)體系的核心作用，由其引導(dǎo)來幫助參保者合理、有序就醫(yī)，保證參保者醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性和經(jīng)濟(jì)性。由此可見，守門人制度與分級診療制度的目的和效果是一致的。

從歷史看，現(xiàn)代社會醫(yī)療保障制度建立之初，是一個自由就醫(yī)、缺乏分級診療制度的時代。蘇聯(lián)模式（國家醫(yī)療保險）和英國模式（國家衛(wèi)生服務(wù)制度）兩種醫(yī)療保障制度的出現(xiàn)和擴(kuò)張，帶來了分級診療制度的出現(xiàn)、模仿和應(yīng)用范圍的擴(kuò)大。自20世紀(jì)90年代起，一些社會醫(yī)療保險國家嘗試引入各種分級轉(zhuǎn)診制度。從類型上看大致可分為行政化層級制的分級診療制度（蘇聯(lián)模式）、強(qiáng)制型“守門人”制度（荷蘭模式）、由同一級政府財(cái)政支付醫(yī)療費(fèi)用的分級診療制度（北歐模式）、自愿型“守門人”機(jī)制（法國模式）等4種模式，其中前3種是強(qiáng)制性制度。

如果考慮相應(yīng)國家的實(shí)踐，“分級診療”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要符合如下條件：

第一，無論何種分級診療制度，內(nèi)在需以經(jīng)濟(jì)激勵形式為宜，以行政命令方式塑造的分級診療制度效果不佳，轉(zhuǎn)診率異常高，且醫(yī)療服務(wù)體系效率低下，?？漆t(yī)療服務(wù)短缺、排隊(duì)時間長。這與行政命令機(jī)制與醫(yī)療服務(wù)市場天然不適應(yīng)有關(guān)，最典型例子即為蘇聯(lián)模式。

第二，醫(yī)療服務(wù)購買者經(jīng)濟(jì)激勵的有效傳導(dǎo)是關(guān)鍵條件。這要求：購買者必須合理、正確設(shè)置經(jīng)濟(jì)激勵目標(biāo)；醫(yī)療服務(wù)市場和參保人必須對經(jīng)濟(jì)激勵作出有效反應(yīng)，也即醫(yī)療服務(wù)市場必須能夠?yàn)橛行Ы邮芙?jīng)濟(jì)激勵信號的市場主體，完全行政化的機(jī)構(gòu)不能滿足這一條件，且參保人擁有選擇自主權(quán)；必須有足夠的購買力。

第三，全科醫(yī)療服務(wù)和二、三級醫(yī)療服務(wù)提供者之間是有限資源的競爭關(guān)系，且必須為市場競爭，而非行政體系內(nèi)自愿的爭奪關(guān)系。這主要為了防止不同層次醫(yī)療服務(wù)提供者之間的利益輸送。在我國，部分地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體所屬或院辦院管模式的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多呈現(xiàn)出為其所屬高級別醫(yī)院輸送病源的角色，而非致力于在基層解決患者問題。從國外實(shí)踐看，自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生扮演守門人更加成功，因?yàn)槠鋵︶t(yī)保經(jīng)濟(jì)激勵感受更為直接，也不會遭遇醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過內(nèi)部薪酬體系扭曲醫(yī)保激勵的情況。

第四，參保者必須信任充當(dāng)“守門人”的醫(yī)生。這種信任是參保者愿意在罹患疾病時選擇首先到其處就醫(yī)。這要求醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平值得信賴。

第五，對“守門人”采取按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式組合。這一方式是各國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，既可以讓醫(yī)務(wù)人員更加注重健康管理和扮演好守門人角色，又為其帶來了穩(wěn)定的收入預(yù)期。同時，附加的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按績效付費(fèi)能夠有效改善部分服務(wù)供給不足和服務(wù)效果不佳的情況。

第六，參保者對醫(yī)療服務(wù)提供者的自由選擇是重要的配套機(jī)制。必須強(qiáng)調(diào)，各國參保人對守門人有以腳投票的權(quán)利。同時，獲得轉(zhuǎn)診許可后，也有自由選擇二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利。這種以腳投票的方式可以有效激勵全科、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)有效改進(jìn)質(zhì)量、提高技術(shù)。

第七，參保者是否到社區(qū)首診的待遇差異程度足夠大。當(dāng)然，這也要求法定醫(yī)療保障制度提供的待遇足夠慷慨。

同時，不經(jīng)過首診帶來的損失也足夠高，這是迫使參保者首診的重要條件。

第八，全科醫(yī)療服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)之間的不可替代性。國際上，全科醫(yī)療服務(wù)與專科醫(yī)療服務(wù)之間相互補(bǔ)充，而非相互替代。即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間提供的服務(wù)存在差異性，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)不是簡化的?？品?wù)，這就堵住了下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保者向上推諉的可能性。

政府市場錯配無力支撐分級診療

我國當(dāng)前的分級診療制度還存在諸多問題。

制度層面。一是未改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。二是試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可復(fù)制性較差，或人口凈流入、年齡結(jié)構(gòu)十分年輕（如東莞等東部城市），或有強(qiáng)大行政和科研力量保證（如寧夏鹽池縣），或醫(yī)療資源十分匱乏。三是存在所有制歧視，很多地區(qū)分級醫(yī)療制度中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限于公立機(jī)構(gòu)，未將社會辦機(jī)構(gòu)納入。四是行政命令強(qiáng)制首診，民眾反彈大。五是缺乏統(tǒng)一、有效的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度。六是缺乏有效激勵、監(jiān)督、約束機(jī)制。七是醫(yī)療服務(wù)體系布局不合理。八是醫(yī)保、醫(yī)療、藥品供給等領(lǐng)域缺乏協(xié)調(diào)，無法支撐分級診療制度。

醫(yī)保方面。一是當(dāng)前試點(diǎn)主要是門診，較少涉及住院服務(wù)。二是主要集中在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及外來工醫(yī)保中，很少涉及職工醫(yī)保。三是經(jīng)濟(jì)激勵效果有限，特別是門診統(tǒng)籌待遇低的地區(qū)。四是受審計(jì)部門等限制，付費(fèi)機(jī)制異化。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。一是基層機(jī)構(gòu)技術(shù)薄弱，服務(wù)質(zhì)量整體偏低，相對“缺醫(yī)少藥”仍存在，患者信任度不夠。二是全科醫(yī)生制度建立艱難，資源不足。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，設(shè)置混亂。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥、檢查和治療與醫(yī)院存在差距，無法滿足常見病、慢性病和多發(fā)病的診療需求。

其根本原因是政府過度介入醫(yī)療服務(wù)市場，最終導(dǎo)致了政府和市場機(jī)制間的錯配，無法有力支撐分級診療制度。我國醫(yī)療服務(wù)市場計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩殘留濃重。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖日常運(yùn)營收入來自收費(fèi)服務(wù)，政府投入占比也不高，但其他方面都受行政力量制約。當(dāng)前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所享有的相對于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期的管理自主權(quán)，實(shí)質(zhì)是政府推卸財(cái)務(wù)責(zé)任的表現(xiàn)，而非政府的行政放權(quán)。因此，公立機(jī)構(gòu)除業(yè)務(wù)部門遵循市場機(jī)制有效率運(yùn)行外，機(jī)構(gòu)治理仍遵循行政體制。但市場機(jī)制與醫(yī)院人員收入息息相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員行為更多遵循市場機(jī)制，而非行政機(jī)制。行政管理機(jī)制的失靈情況普遍。同時，缺乏管理自主權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也難以對醫(yī)療服務(wù)購買等市場機(jī)制產(chǎn)生有效的反應(yīng)，市場機(jī)制不順暢。

這種錯配實(shí)際導(dǎo)致了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政壟斷下的行政命令管制失靈和市場機(jī)制難以順暢運(yùn)行的兩難。一方面導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求運(yùn)營收入、誘導(dǎo)消費(fèi)現(xiàn)象普遍；另一方面整個機(jī)構(gòu)又行政化配置資源。既沒有收獲傳統(tǒng)公立機(jī)構(gòu)的公平，也沒有收獲市場經(jīng)濟(jì)體制的效率。這使得：醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政資源稟賦決定了資源獲取能力，越大醫(yī)院資源獲取能力越強(qiáng)；也導(dǎo)致人力資源向上集中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源弱化；延續(xù)舊有的專科化管理體系，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不被信任；二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求營業(yè)收入使醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于自我強(qiáng)化；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助行政力量抵制社會資本辦醫(yī)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力的退化。

市場激勵引導(dǎo)分級診療

因此，筆者建議選擇市場激勵形式引導(dǎo)的分級診療制度。

首先，“分階段”“分制度”“分醫(yī)療類型”逐步建立。短期內(nèi)由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）的福利色彩，可對門診服務(wù)采取強(qiáng)制首診。住院服務(wù)則采取經(jīng)濟(jì)激勵方式，鼓勵首診。職工醫(yī)保應(yīng)采取經(jīng)濟(jì)激勵方式引導(dǎo)基層首診。長期看，逐步將強(qiáng)制“守門人”機(jī)制推廣到全體參保人。

其次，統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇設(shè)計(jì)應(yīng)適應(yīng)分級診療制度。相應(yīng)強(qiáng)制和經(jīng)濟(jì)激勵形式的首診帶來的待遇獎勵或損失不簡單局限于基本醫(yī)療保險，也應(yīng)涵蓋補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

再次，改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)務(wù)人員）的付費(fèi)方式?？刹捎冒慈祟^付費(fèi)和按績效付費(fèi)相結(jié)合的方式，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表參保人向所屬醫(yī)生或村醫(yī)購買相關(guān)基本醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)具體監(jiān)督管理事務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)的績效向其清算人頭費(fèi)。

第四，強(qiáng)制“守門人”機(jī)制下，不限制參保者的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由選擇權(quán)。

第五，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開平臺，幫助參保者進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇。

第六，需要進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)療服務(wù)購買者市場的相關(guān)配套改革。醫(yī)療服務(wù)市場改革的目的是形成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全科醫(yī)療服務(wù)，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)專科服務(wù)的不能互相替代、互相牽制的格局；二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步剝離全科醫(yī)療服務(wù)，明確?？漆t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)全科化，放開行政管制，放開基層藥物使用限制；醫(yī)務(wù)人員去編制化，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵個體執(zhí)業(yè)；公立醫(yī)院去行政化，落實(shí)法人化改革；組建市場條件下的醫(yī)聯(lián)體，取消行政化的、地域性壟斷的醫(yī)聯(lián)體；控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張。整合政府、基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為唯一購買者代表參保者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)購買，并形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)靠政府投入，運(yùn)行靠醫(yī)保購買的情況。■

作者單位：人社部社保所