馮濟陳 王金林 胡亞飛 葉 晶 劉 進 孔祥青

附加鋼板治療股骨骨折髓內(nèi)釘固定不愈合35例

馮濟陳 王金林 胡亞飛 葉 晶 劉 進 孔祥青

成人；股骨骨折；髓內(nèi)釘固定不愈合；附加鋼板

成人股骨骨折為臨床常見病，大多數(shù)為高能量損傷所致，由于骨牽引治療時間較長且不能很好解決成角和旋轉(zhuǎn)問題，目前主張手術(shù)治療。髓內(nèi)固定具有許多優(yōu)勢，然而髓內(nèi)釘固定后骨不愈合的發(fā)生率較高，我科于2007年—2014年共收治股骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定后骨不愈合患者35例，經(jīng)再次手術(shù)治療全部愈合，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組35例，均為男性，首次手術(shù)均行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，并發(fā)骨不愈合。年齡17～19歲3例，20～29 歲16例，30～39歲9例，40～49歲7例；左側(cè)11例，右側(cè)24例；就診時間為首次手術(shù)后9～27個月?；贾耆撝?2例，不完全負重3例，髖、膝關(guān)節(jié)主、被動活動良好。首次手術(shù)經(jīng)皮內(nèi)固定9例，切開復(fù)位26例；骨不愈合骨端呈膨大型3例，其余無明顯分型傾向。35例中6例行髓內(nèi)釘動力化后9個月仍未愈合（其中1例骨吸收達1．8cm），7例伴有糖尿病，無其他內(nèi)科重大疾病。

2 手術(shù)方法

患者入院后完善術(shù)前檢查，排除感染性不愈合。在腰硬聯(lián)合或全麻下手術(shù)。根據(jù)X線片和CT片確定骨缺損范圍，取適量同側(cè)髂骨外板皮質(zhì)和松質(zhì)骨（生理鹽水濕紗布包裹）備用。取股骨前側(cè)切口，于股直肌與股外側(cè)肌間隙進入（不管原切口），切開股中間肌直達股骨，沿骨膜下剝離軟組織，暴露骨不愈合處，清除骨不愈合處疤痕組織（膨大型在前側(cè)開1．2cm寬骨槽到達原皮質(zhì)），前側(cè)缺損處植入松質(zhì)骨，在股骨皮質(zhì)表面架上小塊修薄的髂骨皮質(zhì)骨，重建鎖定鋼板單皮質(zhì)固定，再在其他缺損區(qū)植入松質(zhì)骨和外貼皮質(zhì)骨，縫合原剝離的疤痕骨膜，按層關(guān)閉切口，如無明顯滲血，一般不放置引流。

術(shù)后72h使用抗生素預(yù)防切口感染，主動踝足鍛煉，術(shù)后1周開始膝關(guān)節(jié)被動鍛煉，術(shù)后3周開始膝關(guān)節(jié)主動鍛煉，術(shù)后2周予中藥陳傷風痛方（本院協(xié)定方）治療1個月，每月復(fù)查X線片1次，了解骨折愈合情況并指導功能鍛煉。

3 結(jié) 果

35例全部獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，無切口感染發(fā)生。均于4個月內(nèi)植骨與原骨干形成骨痂并完成改造，形成連續(xù)性骨痂，骨折愈合。下肢負重功能恢復(fù)，髖、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。見圖1～4。

4 討論

成人股骨骨折為常見骨折，且大多數(shù)為粉碎性骨折，帶鎖髓內(nèi)釘固定具有較多優(yōu)勢，目前被大多數(shù)學者作為首選植入物[1]，但術(shù)后仍有骨不愈合發(fā)生。分析原因：（1）股骨骨折大多為高能量損傷，損傷過程中骨膜剝離嚴重，粉碎骨折的骨片大都已游離（即已無骨膜相連），髓內(nèi)釘固定又破壞了髓內(nèi)血供，使骨折愈合受到影響[2]。（2）微創(chuàng)手術(shù)為新趨勢，但是只求微創(chuàng)，骨折端、骨折片間隙較大，且往往還有軟組織嵌入，嚴重影響骨愈合。（3）骨折端不穩(wěn)定：髓內(nèi)釘粗細選擇不當，或在中段下部髓腔擴大部，髓腔變大髓內(nèi)釘固定后骨折端對位不良或不穩(wěn)定嚴重影響愈合。（4）適應(yīng)證選擇錯誤，在橫斷骨折、短斜形、螺旋形、小碎片有對合的骨折中使用髓內(nèi)釘，由于是小間隙骨折，不符合髓內(nèi)釘大間隙彈性固定原理。（5）粉碎骨折復(fù)位不良，缺少有效對位。（6）不合理動力化，股骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨延期愈合／不愈合（本組均為簡單骨折患者），骨折端已有纖維疤痕生長，動力化后骨折端仍無骨性接觸，只會增加骨吸收，無促骨愈合作用[3]。

我們主張：（1）根據(jù)骨折類型合理選擇髓內(nèi)釘固定，在橫斷等穩(wěn)定骨折中盡量不使用髓內(nèi)固定。（2）在粉碎性骨折中選用髓內(nèi)釘時切開復(fù)位，最好獲得骨折的解剖復(fù)位，骨片間在不破壞原有血供的前提下使用鋼絲捆扎固定（根據(jù)我們觀察，鋼絲捆扎不會增加不愈合，相反骨塊散在，間隙增大骨片間無有效接觸是誘發(fā)不愈合的主因）。（3）切開復(fù)位并不會增加骨折端的血供破壞，股骨前側(cè)貼骨肌豐富，生存力很強，在擴髓時用持骨鉗把持骨折端，可以減少擴髓對骨外軟組織的損傷。（4）切開復(fù)位，擴髓產(chǎn)生的骨泥可以再植回骨折端，這些骨泥是最好的植骨材料，能促進骨折愈合，其形成的骨痂可以跨越小骨塊形成較大的包裹骨痂。（5）骨折端骨髓腔大小相差較大時，可以使用阻擋釘技術(shù)限制骨折端不合理的異?；顒?。（6）髓內(nèi)釘固定術(shù)后不能早期活動和負重，術(shù)后早期在骨折端周圍血腫無形成分未吸收，有形成分未固化前，骨折端的異?；顒右自诠钦鄱碎g產(chǎn)生纖維性疤痕組織致不愈合；且股骨髓內(nèi)釘固定后，骨折端以遠重量較大，早期活動在骨折端產(chǎn)生的異?；顒訉τ瞎堑钠茐某^了骨愈合速度，會繼發(fā)不愈合，一般應(yīng)在術(shù)后2周開始被動膝關(guān)節(jié)鍛煉，4周后開始膝關(guān)節(jié)主動鍛煉。（7）髓內(nèi)釘動力化不能增加骨愈合率，相反加重骨折端吸收，繼發(fā)肢體短縮，增加二次手術(shù)難度，由此引起的肢體短縮很難用一般方法糾正，因此在髓內(nèi)釘固定后發(fā)生骨不愈合應(yīng)盡早再次植骨手術(shù)。（8）不主張術(shù)中拆除原固定髓內(nèi)釘、擴大髓腔再植入更粗髓內(nèi)釘?shù)亩沃委煼椒?。因再次擴髓對骨損傷較大，髓內(nèi)好不容易建立的血供和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，又將遭到破壞，皮質(zhì)進一步變薄而影響愈合。

圖1 附加鋼板術(shù)前CT圖片

圖2 附加鋼板術(shù)后片

圖3 附加鋼板術(shù)后2個月骨折基本愈合片

圖4 附加鋼板術(shù)后4個月骨折愈合片

［1］李冀，趙偉超，關(guān)鵬飛，等.長骨醫(yī)源性骨不連的臨床流行病學調(diào)查［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（1）：34-36.

［2］丁清和，張池，周陽升，等.股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的成因分析及其受傷治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（10）：1043-1044.

［3］王家騏，俞光榮，王樹清，等.交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長骨骨折并發(fā)癥分析及對策［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19 （3）：164-166.

（收稿：2015-08-23 修回：2015-10-12）

浙江省臺州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科（臺州 317500）

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