王玉萍 杜愛卿 鄭衛(wèi)娟

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)用于重癥急性胰腺炎臨床觀察

王玉萍 杜愛卿 鄭衛(wèi)娟

重癥急性胰腺炎；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)；營養(yǎng)支持；安全性

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎的特殊類型，病情險惡、并發(fā)癥多、死亡率高[1]。發(fā)病期間機(jī)體處于高能量消耗以及高分解代謝的負(fù)氮平衡狀態(tài),治療過程中應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的營養(yǎng)支持治療。常見營養(yǎng)支持包括全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN） 和腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。目前多數(shù)研究表明EN可有效刺激胃腸蠕動，維護(hù)腸道屏障功能，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，并且在一定情況下降低腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率，其更符合人體生理代謝過程[2]。常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)需要徒手或借助胃鏡放置營養(yǎng)管，患者痛苦感強(qiáng)烈，不良反應(yīng)較為明顯,且失敗率高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)（PEG/J）可較好解決以上問題。本研究觀察經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)在重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應(yīng)用，觀察其效果與安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2013年5月—2015年4月收治的SAP患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組，各30例。兩組患者年齡、性別、Ranson評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治指南》[3]SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，APACHEⅡ評分均≥8分。排除：對腸內(nèi)營養(yǎng)液過敏者、合并腎功能障礙者、妊娠或者哺乳期患者。

表1 兩組患者一般資料（分，±s）

表1 兩組患者一般資料（分，±s）

2 治療方法

兩組患者根據(jù)《重癥急性胰腺炎診治指南》進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)治療，主要包括應(yīng)用胰酶抑制劑、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂及對癥支持治療等。

治療組：入組12h進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)，術(shù)前給予禁食、鎮(zhèn)靜和止痛。PEG管位置選擇為胃腔部位，以皮內(nèi)鏡及異物鉗作為輔助設(shè)備。置管成功后營養(yǎng)泵持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。營養(yǎng)液由本院專業(yè)營養(yǎng)師進(jìn)行調(diào)配，含非蛋白熱卡（20±2）kcal/ （kg·d），氨基酸1．5g/kg。

對照組：入組后12h開始采用胃鏡或者徒手插入鼻空腸營養(yǎng)管。置管成功后，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。營養(yǎng)液調(diào)配及含量同上。

表2 兩組患者治療前后AMC、ALB、Hb、血淀粉酶比較（±s）

表2 兩組患者治療前后AMC、ALB、Hb、血淀粉酶比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0．05，**P＜0．01。AMC：上臂肌圍；ALB：血清白蛋白；Hb：血紅蛋白；AMS：血淀粉酶

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觀察指標(biāo)：兩組均于營養(yǎng)支持前和營養(yǎng)支持14天后測上臂肌圍（AMC），采集外周靜脈血監(jiān)測血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）和血淀粉酶（AMS）。觀察并發(fā)癥（包括腹腔感染、急性呼吸窘迫綜合征、死亡），統(tǒng)計患者住院時間和住院費用。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料用（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，非正態(tài)數(shù)據(jù)及方差不齊數(shù)據(jù)均采用非參數(shù)檢驗，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組AMC、ALB、Hb、AMS比較 與治療前比較，兩組治療后AMC、AMS呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05，P＜0．01）；ALB、Hb呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。組間比較，治療前后兩組AMC、ALB、Hb、AMS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

3.2 兩組住院時間、總費用比較 與對照組比較，治療組住院時間以及住院費用明顯少于對照組（P＜0．05，P＜0．01），見表3。

表3 兩組患者住院時間、住院費用比較（±s）

表3 兩組患者住院時間、住院費用比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0．05，△△P＜0．01

3.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組發(fā)生腹腔感染2例，死亡2例，并發(fā)癥發(fā)生率15．4%；對照組發(fā)生腹腔感染5例，腎衰1例，急性呼吸窘迫綜合征3例，死亡3例，并發(fā)癥發(fā)生率40．0%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

4 討論

重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為全身性的炎癥反應(yīng)，并且常常伴有多臟器功能的衰竭。該病的另一特點為機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)。因此，全身性的營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要，能夠有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)病率以及患者的死亡率[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)作為該病的主要營養(yǎng)支持方式以被國內(nèi)外多項臨床研究所認(rèn)可。

研究[5]表明，營養(yǎng)物質(zhì)的組成和消化道吸收營養(yǎng)物質(zhì)的部位是影響胰腺刺激程度的主要因素。低脂肪、低蛋白的營養(yǎng)配方能夠有效降低頭相、胃相以及十二指腸相對胰腺分泌的刺激，使胰腺呈靜止修復(fù)狀態(tài)[6]。在腸內(nèi)營養(yǎng)治療中，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，符合機(jī)體的生理狀態(tài)。從生理上講，腸內(nèi)營養(yǎng)有利于內(nèi)臟蛋白的生成和調(diào)節(jié)，并且有助于維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)以及其功能的完整性，減少腸道菌群易位，還能抑制全身炎性介質(zhì)反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫，改善SAP患者病情及預(yù)后。建立腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑主要有徒手或內(nèi)鏡下鼻空腸置管、PEG/J和手術(shù)造口三種方法[7]。常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)方式為鼻空腸置管，但其也存在一定的劣勢，例如胃鏡置管需要搬運病人，并且操作較為復(fù)雜，成功率相對較低，易造成患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)，甚者可致患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征以及吸入性肺炎。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)較好地解決了上述問題。PEG/J置管可在ICU病房內(nèi)進(jìn)行，避免了搬運病人所造成的二次損傷，且術(shù)式簡單，消耗時間較短，并且具有確切的引流效果。腹腔置管后避免了常規(guī)置管的某些不良反應(yīng)，例如咽喉部刺激、胃食管反流以及吸入性肺炎。本研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)能夠有效減少患者住院時間，進(jìn)而降低患者的住院費用。

本組結(jié)果顯示，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)與鼻空腸營養(yǎng)管置管對重癥急性胰腺炎患者的AMC、ALB、Hb、AMS等差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)能有效減少患者的住院時間和治療費用。此外，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)還能有效減少術(shù)中并發(fā)癥情況，其安全性高于鼻空腸營養(yǎng)管置管。

［1］王春友，楊明.《急性胰腺炎診治指南（2014）》解讀——急性胰腺炎外科診治現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］．中國實用外科雜志，2015，35（1）：8－10.

［2］Thomson A.Nutritional support in acute pancreatitis［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care．2008，11（3）：261－266．

［3］張圣道，雷若慶.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，35（11）：727－729．

［4］Petrov MS，Pylypchuk RD，Emelyanov NV.Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis［J］．Aliment Pharmacol Ther，2008，28（6）：704－712．

［5］李新民.急性重癥胰腺炎的診治體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（31）：219－220．

［6］趙京陽.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎患者中應(yīng)用分析［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（6）：945－946．

［7］刁艷青，汪志明，王震龍，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口置管術(shù)在重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應(yīng)用［J］．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（5）：309－310．

（收稿：2015－05－28 修回：2015－08－24）

浙江省金華廣福醫(yī)院營養(yǎng)科（金華 321000）

王玉萍，Tel：13857997537