金水芳虞玉群江榮林

電針對膿毒癥患者炎癥細(xì)胞因子的影響

金水芳1虞玉群2江榮林1

膿毒癥；電針；腫瘤壞死因子－α；白細(xì)胞介素－6；白細(xì)胞介素－10

膿毒癥是由病原菌感染引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能障礙和循環(huán)衰竭，是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者死亡的最主要原因之一[1－2]。膿毒癥導(dǎo)致的多器官功能障礙與炎癥因子（如TNF－α、IL－6等）表達(dá)過量引起的細(xì)胞毒性有密切關(guān)系，尤其是炎癥細(xì)胞浸潤及其炎癥因子的分泌在膿毒癥的病理生理過程中起著關(guān)鍵作用。本研究觀察電針對膿毒癥患者炎癥細(xì)胞因子的變化，評價(jià)其療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年7月—2013年1月期間本院ICU收治住院的膿毒癥患者43例，以隨機(jī)數(shù)字表法分成電針組23例，男17例，女6例；年齡40～69歲，平均（47．6±8．5）歲；病程3～11天，平均（6．3± 2．9）天；對照組20例，男15例，女5例；年齡42～71歲，平均（51．2±7．9）歲；病程4～10天，平均（7．1±3．2）天。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并由家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2001美國危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會/美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會/美國胸腔學(xué)會/外科感染學(xué)會（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。在已確診或高度懷疑的感染的基礎(chǔ)上，同時(shí)具備以下兩項(xiàng)指標(biāo)及以上的臨床特點(diǎn)，即可診斷為膿毒癥：（1）發(fā)熱（體溫＞38．3℃或＜36℃）；（2）心率（＞90次/min或＞不同年齡正常心率的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；（3）呼吸＞30次/min；（4）精神狀態(tài)改變；（5）明顯水腫或液體正平衡（24h超過20mL/kg）；（6）高血糖癥（血糖＞140mg/dL或7．7mmol/L）而無糖尿病史；（7）白細(xì)胞增多（＞12×109/L）或白細(xì)胞減少（＜4×109/L）或計(jì)數(shù)正常但不成熟白細(xì)胞總數(shù)＞10%；（8）血漿C反應(yīng)蛋白＞正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（9）血漿前降鈣素＞正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜18歲；（2）確診惡性腫瘤患者；（3）有免疫系統(tǒng)疾病者；（4）1個(gè)療程未完成而死亡或出院者。

2 治療方法

兩組均予以常規(guī)治療，包括抗感染、抗休克、呼吸支持以及營養(yǎng)支持等“經(jīng)典ICU治療”。電針組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上每日接受電針治療。穴位選取足三里、天樞、上巨虛、下巨虛，得氣后連接6805－A型針灸治療儀，選用連續(xù)波，頻率4Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度。早晚各1次，每次60min，治療1個(gè)療程。兩組均以7天為1個(gè)療程。

觀察指標(biāo)：兩組患者治療前、治療后抽取靜脈血3mL，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定TNF－α、IL－6及IL－10水平，試劑盒均由美國Millipore公司提供。同時(shí)記錄患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料中正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 兩組治療前APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。經(jīng)治療后，兩組APACHEⅡ評分均有不同程度降低，治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；與對照組比較，電針組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。3.2 兩組治療前后外周血炎癥細(xì)胞因子TNF－α、IL－6、IL－10水平變化 兩組治療前TNF－α、IL－6、IL－10比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療后兩組TNF－α、IL－6、IL－10水平均有不同程度下降，治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。與對照組比較，電針組TNF－α、IL－6明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；IL－10無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

注：與治療組比較，*P＜0．05；與對照組比較，△P＜0．05；APACHEⅡ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分。

表2 兩組患者治療前后TNF－α、IL－6、IL－10水平比較（pg/mL，±s）

表2 兩組患者治療前后TNF－α、IL－6、IL－10水平比較（pg/mL，±s）

注：與治療前比較，*P＜0．05；與對照組比較，△P＜0．05。TNF－α：腫瘤壞死因子；IL－6：白細(xì)胞介素－6；IL－10：白細(xì)胞介素－10。

3.3 不良反應(yīng) 兩組患者治療前后生命體征指標(biāo)均無明顯異常變化。電針時(shí)未出現(xiàn)心悸、頭暈等暈針反應(yīng)。

4 討論

膿毒癥發(fā)病機(jī)制涉及感染、炎癥、免疫、凝血及組織損害等一系列問題。當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重感染、外傷打擊后，可能開始處于免疫激活狀態(tài)，隨著病情的發(fā)展，逐漸進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)，促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失去平衡產(chǎn)生一系列連鎖反應(yīng)或瀑布效應(yīng)[4－5]。中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥屬外邪侵襲，其病機(jī)為邪盛內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫，邪熱熾盛，正邪交爭，陰津耗損。足三里是足陽明胃經(jīng)合穴，被譽(yù)為全身強(qiáng)壯保健之要穴，能有效改善機(jī)體免疫力，提高抗病能力，是治療消化系統(tǒng)疾病的常用穴位之一；天樞為大腸募穴，上巨虛為大腸下合穴，下巨虛為小腸下合穴，是消化系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)的重要穴位。研究[6]證實(shí)，電針足三里通過抑制膿毒癥大鼠促炎細(xì)胞因子TNF－α水平，減輕組織水腫和器官功能損害。本研究通過針刺此四穴，疏通經(jīng)絡(luò)，并調(diào)節(jié)脾胃之清濁、氣機(jī)之升降、陰陽之協(xié)調(diào)而使大便自通，毒邪隨之而去，同時(shí)具有扶正培元之功效。

細(xì)胞因子通常分為促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子，膿毒癥的發(fā)生多由炎癥級聯(lián)反應(yīng)啟動，在促炎和抗炎反應(yīng)相持和交替制衡中，TNF－α和IL－6是促炎細(xì)胞因子的主要代表，也是炎癥反應(yīng)的最初啟動者，外周血TNF－α和IL－6水平已被用于膿毒癥診斷和治療的相關(guān)指標(biāo)，與患者疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[7－8]。IL－10是主要的抗炎細(xì)胞因子，具有免疫抑制和抗炎作用[9－10]。本組結(jié)果顯示，電針治療后膿毒癥患者血清中促炎細(xì)胞因子TNF－α和IL－6水平明顯降低，而對抗炎細(xì)胞因子IL－10無明顯影響，使促炎/抗炎細(xì)胞因子達(dá)到平衡，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，防止過度炎性反應(yīng)和免疫抑制，從而切斷該病理過程中炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步擴(kuò)大及對機(jī)體的損害，改善患者臨床癥狀，降低APACHEⅡ評分，為救治膿毒癥患者贏得時(shí)間。

總之，電針治療膿毒癥患者，能明顯降低膿毒癥患者的APACHEⅡ評分和抑制炎癥反應(yīng)，其作用機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)膿毒癥患者促炎/抗炎細(xì)胞因子的平衡有關(guān)。

［1］King JE.Sepsis in critical care［J］.Crit Care Nurs Clin North Am，2007，19（1）：77－86．

［2］Rodriguez F，Barrera L，De La Rosa G，et al.The epidemiology of sepsis in Colombia：a prospective multicenter cohort study in ten university hospitals［J］．Crit Care Med，2011，39 （7）：1675－1682．

［3］Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference ［J］．Crit Care Med，2003，31（4）：1250－1256．

［4］Kleinpell RM，Graves BT，Ackerman MH.Incidence,pathogenesis，and management of sepsis：an overview［J］．AACN Adv Crit Care，2006，17（4）：385－393．

［5］Gentile LF，Cuenca AG，Vanzant EL，et al.Is there value in plasma cytokine measurements in patients with severe trauma and sepsis［J］.Methods，2013，61（1）：3-9.

［6］胡森，張立儉，白慧穎，等.電針足三里對膿毒癥大鼠小腸促炎癥因子、二胺氧化酶活性及組織含水率的影響［J］．世界華人消化雜志，2009，17（20）：2079－2082.

［7］Baghel K，Srivastava RN，Chandra A，et al.TNF-α，IL-6，and IL－8 cytokines and their association with TNF－α－308 G/A polymorphism and postoperative sepsis［J］．J Gastrointest Surg，2014，18（8）：1486－1494．

［8］Kocabas E，Sarikcioglu A，Aksaray N，et al.Role of procalcitonin，C－reactive protein，interleukin－6，interleukin－8 and tumor necrosis factor－alpha in the diagnosis of neonatal sepsis［J］．Turk J Pediatr，2007，49（1）：7－20．

［9］Ward NS，Casserly B，Ayala A.The compensatory anti-inflammatory response syndrome（CARS）in critically ill patients［J］．Clin Chest Med，2008，29（4）：617－625．

［10］Scumpia PO，Moldawer LL.Biology of interleukin-10 and its regulatory roles in sepsis syndromes［J］．Crit Care Med，2005，33（12 Suppl）：S468-S471.

（收稿：2015-03-28 修回：2015-05-21）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（杭州 310006）；

2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科（杭州 310006）

金水芳，Tel：13906527803；E－mail：jinsf－8100620@163．com