王曉鋒，黃玉良，巫洪波，鄔哲慧，劉志彬

·短篇論著·

加長PFNA與重建釘治療股骨干合并同側轉子間骨折療效對比

王曉鋒，黃玉良，巫洪波，鄔哲慧，劉志彬

目的 比較分析加長型股骨近端防旋髓內釘(PFNA)與股骨重建髓內釘治療股骨干合并同側轉子間骨折的臨床效果。方法 收集2009年1月～2015年1月采用加長PFNA或股骨重建髓內釘治療股骨干骨折合并同側轉子間骨折患者100例，依據(jù)采用的髓內釘不同分為重建組(50例)和加長PFNA組(50例)，兩組患者的一般資料具有可比性，記錄兩組患者手術時間、術中出血、術中透視次數(shù)、切口長度、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥率、Harris評分及髖關節(jié)功能恢復情況。結果 加長型PFNA組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、切口長度均高于重建釘組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，加長型PFNA組患者骨折愈合時間及術后6、12個月髖關節(jié)功能均優(yōu)于重建釘組(P<0.05)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 相比股骨重建髓內釘，加長型PFNA治療股骨干骨折合并同側轉子間骨折術中創(chuàng)傷較大、出血量及透視次數(shù)較多，但固定牢靠，術后骨折愈合時間短，患者功能恢復好。

股骨干骨折； 股骨重建； 髓內釘

臨床資料

1 一般資料

本組100例，依據(jù)采用不同的髓內釘分為重建組和加長PFNA組。重建釘組50例，其中男性27例，女性23例；年齡25～58歲，平均(42.5±5.9)歲。致傷原因：道路交通傷32例，高處墜落傷13例，其他傷5例。左側26例，右側24例；轉子間骨折改良Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型14例、Ⅲ型16例、 Ⅳ型10例；股骨干骨折：上1/3段20例，中1/3段25例，下1/3段5例；其中8例合并顱腦損傷，9例合并腹部臟器損傷；所有患者均為閉合性骨折，受傷至手術時間3～8d，平均4.3d。加長PFNA組50例，其中男性25例，女性25例；年齡28～66歲，平均(43.8±7.9)歲。致傷原因：道路交通傷31例，高處墜落傷13例，其他傷6例。左側25例，右側25例；轉子間骨折改良Evans分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型15例、Ⅲ型17例、 Ⅳ型10例；股骨干骨折：上1/3段22例，中1/3段23例，下1/3段5例；其中7例合并顱腦損傷，10例合并胸腹部臟器損傷；所納入病例均為閉合性骨折，受傷至手術時間3～8d，平均4.6d。兩組患者年齡、性別、側別、致傷原因、骨折分型、合并損傷、受傷至手術時間等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 手術方法

首先積極處理危及生命的顱腦損傷及胸腹合并傷，維持生命體征平穩(wěn)。患者取仰臥位，采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，健肢屈髖屈膝外展固定于牽引架上，牽引閉合復位股骨干骨折后再復位轉子間骨折，C型臂X線機透視復位滿意后，重建組首先沿股骨近端縱軸作約5cm切口，再于股骨近端外側大轉子下沿側皮質向股骨頸方向打入2枚斯氏針；沿大轉子向髂骨翼作縱行切口，鈍性分離外展肌，以梨狀窩為進釘點鉆透骨皮質并逐級擴髓，置入合適長度且直徑比擴髓器小1mm的重建釘；在C型臂X線機和瞄準器的輔助下在股骨近端沿股骨頸方向擰入2枚拉力螺釘，待下肢力線及長度恢復后鎖定遠端鎖釘。加長PFNA組于大轉子頂點上方沿股骨縱軸作5～9cm長的切口，分離臀中肌，選取大轉子頂點中央偏內側作為進針點，開孔并置入導針；沿導針擴孔后選擇加長型PFNA沿導針插入骨髓腔內，在螺旋刀片導向器接觸部位作長度為2cm的切口，用130°瞄準臂定位，插入套筒，透視下鉆入導針并使導針位于股骨頸中下1/3，側位上位于股骨頸中央部，用11mm空心鉆頭鉆孔后沿套筒插入螺旋刀片，并錘擊至關節(jié)面5～10mm位置；順時針旋轉插入器鎖定螺旋刀片，在瞄準器引導下于股骨遠端置入2枚鎖釘，根據(jù)主釘尾部深度選擇合適的釘尾帽擰入，復位固定滿意后逐層縫合切口。

3 術后處理

術后常規(guī)使用抗生素預防感染，抗凝藥預防血栓形成，術后第1天即進行股四頭肌舒縮功能鍛煉，主動或被動活動髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)。根據(jù)X線提示的骨痂生長情況在機體能耐受的情況下逐步由不負重轉變?yōu)椴糠重撝鼗蛲耆撝毓δ苠憻挕?/p>

4 統(tǒng)計指標

(1)兩組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、切口長度；(2)兩組患者股骨干骨折愈合時間、轉子間骨折愈合時間；(3)螺旋刀片切出、主釘斷裂、繼發(fā)遠端骨折、感染、延遲愈合等并發(fā)癥情況；(4)術后6、12個月Harris髖關節(jié)功能評分，其中滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，70分以下為差。

5 統(tǒng)計分析

結 果

1 術中情況比較

加長PFNA組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、切口長度均高于重建釘組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2 術后愈合時間比較

加長PFNA組患者轉子間骨折愈合時間及股骨干愈合時間均短于重建釘組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

3 術后并發(fā)癥情況比較

重建釘組術后有合并主釘斷裂、遠端繼發(fā)骨折、延遲愈合患者各1例，2例合并感染；加長PFNA組合并螺旋刀片切出、主釘斷裂、遠端繼發(fā)骨折、感染患者各1例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

4 術后6個月、12個月髖關節(jié)功能比較

加長PFNA組術后6個月Harris評分為(87.12±3.8)，重建釘組為(80.67±4.2)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者髖關節(jié)功能優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)見表4。加長PFNA組術后12個月Harris評分為(89.77±4.1)，重建釘組為(83.25±4.3)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者髖關節(jié)功能優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表1 兩組患者術中情況比較±s)

表2 兩組患者術后住院時間及骨折愈合時間比較±s)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

表4 術后6個月兩組患者髖關節(jié)功能比較(例)

表5 術后12個月兩組患者髖關節(jié)功能比較(例)

討論

交通事故中，高能量暴力直接作用于股骨干，導致股骨干骨折，同時暴力沿股骨縱軸向上傳導造成轉子間發(fā)生骨折。高處墜落傷發(fā)生時，快速減速暴力沿脛腓骨向上傳導，造成股骨干和轉子間發(fā)生骨折，這是導致股骨干骨折合并同側轉子間骨折最常見的兩類原因[7]。此類骨折破壞了下肢力線完整性，骨折斷端多不穩(wěn)定，治療多比較復雜，臨床上一般不采用非手術治療，應在機體健康狀況允許情況下盡快實施內固定手術[8]。目前治療此類骨折內固定眾多，早期有學者分別采用動力髖螺釘固定股骨近端轉子間骨折，股骨干骨折采用加壓鋼板固定，然而此方法手術時間長、手術損傷大、術中出血較多、術后易并發(fā)內固定斷裂或感染而導致內固定失敗，且患者下床時間晚，不利于關節(jié)功能恢復，骨折延遲愈合或不愈合風險增加[9]。

目前臨床上多采用股骨重建髓內釘或加長PFNA通過小切口一次性完成股骨干及轉子間骨折的復位和固定，然而關于兩者臨床效果比較報道較少，故本研究設計臨床對照研究分析此兩種髓內釘?shù)呐R床效果。由于加長PFNA置入過程中所需技術較高，PFNA的主釘較粗，術中擴髓會使失血加重，同時加長PFNA置入是切口較大、組織損傷較重，術中常需反復透視以確定鎖定的方向和長度，然而重建釘僅需在大粗隆附近作5cm左右的切口，減少了手術創(chuàng)傷，且術中操作較為簡單，故加長PFNA組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、切口長度均高于重建釘組。

不同于重建髓內釘?shù)?枚拉力螺釘，加長型PFNA在股骨近端由1枚螺旋刀片組成，其在打入過程中患者骨量丟失更少，同時螺旋刀片置入后能壓緊松質骨，與骨的接觸面積大，增強髓內釘?shù)腻^合力，提高內置物的穩(wěn)定性。此外已有大量研究證實螺旋刀片的抗旋性能優(yōu)于拉力螺釘，患者可早期下床行功能鍛煉，利于骨折愈合及關節(jié)功能的恢復[10-11]。加長型PFNA作為由股骨近端髓內釘(PFN)改進的內置物，其主釘尾部和鎖定距離較遠，且遠端有凹槽設計，避免了傳統(tǒng)髓內釘產(chǎn)生的應力集中現(xiàn)象[12]。本研究發(fā)現(xiàn)加長PFNA組患者轉子間骨折愈合時間、股骨干愈合時間均短于重建髓內釘組，術后6、12個月髖關節(jié)功能優(yōu)良率及Harris評分均高于重建髓內釘組，進一步證實了加長PFNA生物力學性能較好，患者能早期下床行功能鍛煉從而促進骨折的愈合及髖關節(jié)功能的恢復。雖然有研究報道PFNA在術后存在螺旋刀片切出的風險[13]，但本研究結果顯示兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，同時兩組患者術后低并發(fā)癥率進一步證實了加長PFNA及股骨重建髓內釘可以作為股骨干骨折合并同側轉子間骨折的治療手段。

綜上所述，相比于股骨重建髓內釘，加長型PFNA治療股骨干骨折合并同側轉子間骨折術中創(chuàng)傷較大、出血量及透視次數(shù)較多，但固定牢靠、術后骨折愈合時間短、患者功能恢復好，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparison of effect of the long type proximal femoral nail antirotation and reconstruction interlocking nail in treating femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric fracture

WANGXiao-feng，HUANGYu-liang，WUHong-bo，WUZhe-hui，LIUZhi-bin

(Department of Orthopedics and Traumatology,Huizhou Center People’s Hospital,Huizhou 516001,China)

Objective To compare the effect of the long type proximal femoral nail antirotation(PFNA) and reconstruction interlocking nail in treating femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric fracture. Methods One hundred cases of femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric fracture were collected from Jan. 2009 to Jan.2014 in our hospital,who were divided into two groups: the long type PFNA group(group P) and reconstruction interlocking nail group(group R). The operation time,intraoperative bleeding volume,intraoperative fluoroscopy times,length of incision,time of fracture healing, postoperative complications rate,Harris score and functional recovery were recorded. Results The operation time,intraoperative bleeding volume,intraoperative fluoroscopy and length of incision in group P were more than those in group R(P<0.05). The hip function at postoperative months 6 and 12 and the fracture healing time of patients in group P was better than those in group R(P<0.05). There was no statistical difference in the postoperative complications rate between the two groups(P>0.05). Conclusion Compared with the reconstruction interlocking nail,the long type PFNA for treating femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric fracture has several disadvantages such as more invasiveness,a large amount of bleeding volume and more times of intraoperative fluoroscopy,but also has advantages of reliable fixation,short fracture healing time and superior hip function.

femoral shaft fracture; femoral reconstruction; interlocking nail

1009-4237(2016)10-0622-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.015

516001 廣東,惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

股骨干骨折合并同側轉子骨折為臨床上較為常見的高暴力型損傷，常見于年輕人，多伴有全身合并傷，臨床上稱之為復雜股骨骨折[1]。隨著交通及建筑業(yè)的發(fā)展，此類骨折發(fā)病率呈上升趨勢，占股骨干骨折2%～9%[2];部分患者合并損傷較重，臨床醫(yī)師易忽視無移位或移位很小、X線不易發(fā)現(xiàn)的轉子間骨折，漏診率為13%～33%[3]。由于重力及不平衡肌力牽拉的影響，此類骨折極不穩(wěn)定，若復位不良、固定不牢固易導致治療失敗。股骨干及同側轉子間骨折的良好復位及穩(wěn)定固定是此類骨折治療的關鍵，也是患者預后良好的重要保證[4]。目前臨床上此類骨折的治療仍存在一定爭議，Wang等[5]通過加長股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療此類復雜股骨骨折取得了良好的臨床效果，Bali等[6]認為交鎖髓內釘是股骨干骨折合并同側轉子間骨折理想內固定物。本研究回顧分析2009年1月～2015年1月采用加長PFNA或股骨重建髓內釘治療股骨干骨折合并同側轉子間骨折患者100例的臨床資料，旨在為此類骨折髓內釘?shù)倪x擇提供臨床指導。

2015-10-13；

2016-01-20)