雷雪雪 于穎 李雪 金云玉

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

正念訓練對肝移植術后患者焦慮抑郁水平及睡眠質量的影響

雷雪雪 于穎 李雪 金云玉

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

目的 探索正念訓練對肝移植術后患者焦慮抑郁情況及睡眠質量的干預效果。方法 將60例肝移植術后患者隨機分為干預組和對照組各30例。兩組均進行常規(guī)健康教育及心理護理，干預組在此基礎上每2 d訓練1次、共8次正念訓練。干預前后應用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)和匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)對患者進行測評，評估正念訓練干預效果。結果 最終干預組和對照組有效樣本均為28例。8次正念訓練干預后，干預組SAS得分為(46.27±4.11)分、SDS得分為(45.50±3.65)分，均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組PSQI總分(7.23±0.68 )分，其中除睡眠障礙條目外，其余條目均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 正念訓練對降低肝移植術后患者焦慮抑郁水平及提高睡眠質量具有良好效果。

正念訓練； 肝臟移植； 焦慮； 抑郁； 睡眠質量

Mindfulness training; Liver transplantation; Anxiety; Depression; Sleep quality

正念認知訓練(Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是在認知行為療法的基礎上發(fā)展起來的一種心理干預技術，旨在通過正念冥想、對話與認知行為訓練等技術來促進情緒調(diào)節(jié)，防止周期性焦慮、抑郁的復發(fā)[1]。經(jīng)過國內(nèi)外學者持續(xù)的實踐與研究證實，該療法在癌癥、慢性疼痛、高血壓、糖尿病、艾滋病及更年期綜合征等慢性病群體的應用效果顯著，不僅可以有效的改善患者效果生理指標，且能提高生命質量，緩解焦慮、抑郁癥狀。肝移植是20世紀60年代新興發(fā)展起來的外科學技術，是治療終末期肝病患者最有效的手段[2]。但移植術后41%的患者伴有焦慮抑郁癥狀，62%以上患者伴有睡眠障礙[3-4]。目前針對肝移植患者的心理干預較多，但存在干預時長、周期長短不一及個體化干預等弊端，而正念訓練則是采用周期性、團體化心理干預策略，具有目的性、計劃性、團體性的特點。因此本研究以正念理論為指導，觀察正念訓練對肝移植術后患者睡眠質量及焦慮抑郁的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年11月-2015年11月于我院移植中心行肝移植術后患者為對象。納入標準：(1)首次肝移植。(2)患者知情、神志清楚，無智力障礙、精神疾病、能用漢語能進行交流。(3)病情穩(wěn)定且自愿加入研究的患者。(4)既往有睡眠障礙。排除標準：(1)術后24h未能順利停機并拔除氣管插管。(2)正在接受其他運動或心理干預者。按照納入與排除標準共篩選出60例入組，男性39例，女性21例，年齡27～62歲，平均(45.78±5.67)歲。根據(jù)患者入組時間分為干預組和對照組各30例，其中干預組30例，男性20例，女性10例，年齡27～58歲，平均(46.87±5.46)歲；對照組30例，男性19例，女性11例，年齡316～2歲，平均(44.68±5.78)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、主要診斷、術前肝功能儲備評估等方面一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；均采用同種異體原位肝移植術，兩組具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用常規(guī)健康教育及心理護理，包括患者術后的基礎護理，保持病室環(huán)境安靜、舒適，室溫調(diào)節(jié)在18～22 ℃，濕度控制在50%～60%。對患者術后的飲食及疾病相關知識進行健康教育，針對個體化的免疫抑制劑的使用給予服用方法、時間間隔、用量及不良反應的指導，盡量降低藥物不良反應的發(fā)生率，進行睡眠衛(wèi)生宣教，睡前泡腳，培養(yǎng)良好的睡眠習慣，鼓勵疏導患者，加強心理支持等。

干預組在此基礎上采用正念訓練干預，由具備心理咨詢師資格的研究者實施。干預方案基于卡巴金教授提出的正念減壓療法為理論框架[5]，依據(jù)Segal等[6]制訂的正念訓練計劃結合患者的疾病恢復情況及練習場地進行符合實際情況的修改，采用小組訓練形式，將干預組分成6個小組，每組5例，干預次數(shù)共8次，術后第3日起下午14∶00點在醫(yī)院示教室中進行集體訓練，每組每2d訓練1次，時長1.5 h，其中0.5 h為講授正念訓練單元內(nèi)容，0.5 h為自主練習時間，0.5 h為組內(nèi)成員討論與分享心得時間。主要集中訓練參與者學習集中注意力的各種冥想技巧，學習感知即時情緒和身體狀態(tài)，包括疼痛或不適，學會用心去回應日常生活的壓力，促使參與者正念意識的培養(yǎng)并自主地運用到日常生活中，目標是實現(xiàn)終身自我管理，同時鼓勵組間成員的交流與互動，每次練習時，研究者需耐心、細致的向參與者講解并給予糾錯指導，訓練完畢參與者可將指導語錄音，在其他時間自行以非正式形式訓練并記錄練習日記。見表1。

表1 正念訓練計劃訓練方案

1.3 評價指標

1.3.1 焦慮自評量表和抑郁自評量表 焦慮自評量表(Self-rating anxiety scales，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)均由Zung編制，用于評估焦慮抑郁個體過去1個星期的主觀感受，量化分析患者焦慮抑郁狀態(tài)的輕重程度及衡量治療后的效果，各含有20個條目，按4級評分法分級，各條目得分相加即得粗分，并換算為標準分，分數(shù)越高焦慮抑郁程度越嚴重[7]。

1.3.2 匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表 匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)廣泛用于評估患者的睡眠質量，主要用于測評被試者近1個月的睡眠狀況，該表由18個條目構成涵蓋7個睡眠維度，每個維度按0～3等級計分，累積之和為PSQI總分，PSQI評分范圍從0到21分，睡眠質量好壞的臨界值為7分，且分數(shù)越高表明被試者睡眠質量越差[4]。

1.4 資料收集方法 兩組患者均應采取2次問卷評測，第1次在干預前1d進行基線測評，收集兩組患者的基礎資料；第2次于正念訓練干預結束的當天對兩組患者進行評估。問卷需患者本人根據(jù)實際情況如實填寫，當患者有疑問時需由研究者統(tǒng)一指導解答，當場回收問卷。干預結束后統(tǒng)計干預組與對照組各有28例完成研究(干預組1例未能堅持訓練而脫落，1例合并嚴重并發(fā)癥而退出，對照組2例拒絕問卷調(diào)查未完成研究)。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS與SDS得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS得分比較 分

2.2 兩組患者干預前后睡眠質量比較 兩組患者PSQI評分項目除睡眠障礙外，其余條目差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )，見表3。

表3 干預前后兩組患者PSQI得分比較 分

3 討論

3.1 正念訓練對肝移植患者的焦慮抑郁水平的影響 移植患者術前長期忍受疾病的痛苦與等待肝源的煎熬，術后需面臨軀體及新肝臟功能的恢復，擔心排斥反應的發(fā)生，應對肝移植術后長期療效，未來的工作生活的改變及經(jīng)濟壓力等影響使移植患者身心處于特殊應激狀態(tài)。Meir等[8]研究表明肝移植患者焦慮與抑郁發(fā)生率術前可達34%及33%，術后發(fā)生率為26%及30%。本研究中，干預前兩組患者的SAS評分示處于輕度焦慮范圍，SDS評分示接近輕度抑郁的臨界值。Cross等將138例器官移植受者隨機分為正念干預組72例和健康教育對照組66例進行隨機對照試驗，結果顯示干預后干預組與對照組相比患者的焦慮抑郁水平顯著降低，并可持續(xù)1年以上。正念訓練通過對覺知的敏銳性、呼吸的注意專注性的練習，培養(yǎng)患者面對應激反應時的自我控制力，訓練其專注力的同時可使身心處于一種放松的狀態(tài)，唐海波等[10]通過Mata分析提出放松反應可提高個體的自我效能感有效應對焦慮抑郁等負性情緒。同時，有研究[11]發(fā)現(xiàn)，正念訓練干預可使與積極情緒調(diào)節(jié)有關的左側大腦前額葉區(qū)激活顯著增強。該研究中正念訓練干預后干預組較對照組相比SAS與SDS得分下降了4.47分與3.63分，分別降至正常范圍內(nèi)，且兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究表明正念訓練對肝移植患者的焦慮抑郁水平的降低起到了積極的作用。

3.2 正念訓練可以有效改善肝移植術后患者睡眠質量 本研究結果顯示，干預前干預組與對照組PSQI總分均超過12分，其中以睡眠效率、時間及睡眠質量三項尤為嚴重，可見移植術后患者的睡眠質量不容樂觀，肝移植患者術前既往無睡眠障礙，術后睡眠紊亂的出現(xiàn)常為繼發(fā)性應激反應。殷蓉等[12]研究指出，肝移植患者術后出現(xiàn)入睡困難，睡眠不穩(wěn)易覺醒,睡眠周期紊亂及神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)以移植后4星期為甚，其中影響干預前影響患者睡眠質量的因素主要是疾病、手術創(chuàng)傷及疼痛對患者軀體生理功能的影響，心理因素，環(huán)境因素，經(jīng)濟社會及其他，患者擔憂術后住院期間及服用免疫抑制藥物的費用及家庭單位的支持情況等。因此，在應用正念訓練改善肝移植術后患者睡眠質量的同時，需盡量減少影響因素，加強睡眠衛(wèi)生宣教，做好疼痛評估給予主動鎮(zhèn)痛，夜間處置時動作輕柔提供舒適安靜的睡眠壞境，調(diào)動起家庭及社會對患者給予支持鼓勵。盡管移植技術已逐漸成熟，可新植入肝臟的功能恢復仍需要一段時間，鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用會加重新肝臟負擔并誘發(fā)精神癥狀等問題。如何使用非藥物性治療，較少催眠類藥物對肝臟的毒副反應也是移植圍手術期亟需面臨的問題。本研究結果顯示：正念訓練后，干預組安眠藥物的使用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明移植術后應用正念訓練療法可減少安眠藥物的使用，對保護新肝臟的功能得到了有利的作用。同時該項隨機對照試驗表明兩組患者干預前睡眠評分比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有均衡可比性。術后正念訓練干預組和對照組的睡眠質量評分均較基線水平下降，但干預組較對照組下降程度更為明顯，對照組睡眠質量評分仍高于我國常模水平。干預后干預組除睡眠障礙外，其他各項評分均優(yōu)于對照組且差異有統(tǒng)計學意義。其中以睡眠質量、睡眠效率及日間功能障礙三項下降幅度最大，睡眠各項分值累積干預組患者對睡眠的自我感覺明顯好于對照組。患者的正念日記中寫到“每晚睡覺前躺在病床上，我都會進行身體掃描，感覺對入睡很有幫助”“練習正念呼吸，我現(xiàn)在睡的更安穩(wěn)”“正念訓練課程提供了我?guī)追N應對皮膚瘙癢的方法，現(xiàn)在能睡著覺了”。同時，正念訓練中的專注可幫助患者處理負性情緒及壓力“當我煩心的時候我學會了尋求平和與安寧的方式去面對”，由此可見正念訓練對于改善移植術后患者睡眠狀況，改善患者睡眠質量，促進入睡延長睡眠時間等都起到了良好的效果。

3.3 本研究的局限性 正念療法被我國借鑒引入以來，正逐漸被我國臨床醫(yī)學與心理學學者所關注，尋求適應我國患者人群的正念訓練方法，作為輔助心理干預措施的補充。本研究結果顯示：正念訓練可減輕肝移植患者的焦慮抑郁水平并改善患者的睡眠質量，適用于國內(nèi)肝移植術后患者。但由于時間和條件的限制，本研究樣本量較小，干預周期短，并只研究了肝移植術后人群，在今后的研究中可考慮擴大樣本量，延長干預周期，擴大樣本范圍包括其他器官移植人群，探討正念訓練干預的遠期療效與在不同移植人群中的干預效果。

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雷雪雪(1985- )，女，吉林樺甸，碩士在讀，護師，從事臨床護理工作

金云玉，E-mail：402828648@qq.com

R473.6，R657.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.020

2016-03-01)