于士玉 呂紅英 邊艷玲 王彥超

(中國石油天然氣管道局總醫(yī)院腫瘤科，河北 廊坊 065000)

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·基礎(chǔ)護(hù)理·

PICC置管長度體外測量改良方法的臨床效果探討

于士玉 呂紅英 邊艷玲 王彥超

(中國石油天然氣管道局總醫(yī)院腫瘤科，河北 廊坊 065000)

目的 探討成年患者經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管長度外測量改良方法的臨床效果。方法 將126例經(jīng)右側(cè)上肢或左側(cè)上肢行PICC置管患者126例按置管順序分為觀察組和對(duì)照組各63例。觀察組采用改良傳統(tǒng)法(四點(diǎn)法)：穿刺側(cè)上肢與軀體在同一水平面并且成30°角，取穿刺點(diǎn)、穿刺側(cè)上肢與軀體成30°角的頂點(diǎn)、同側(cè)鎖骨中點(diǎn)的下緣、右側(cè)第三肋間隙(此點(diǎn)與右胸鎖關(guān)節(jié)在一條直線上)，用軟尺依次測量所得三個(gè)測量值之和為置管長度；置管后拍X胸部正位片時(shí)同樣采?。褐霉軅?cè)上肢與軀干成30°角的體位。對(duì)照組采用傳統(tǒng)法(橫L法)進(jìn)行測量，比較兩組PICC導(dǎo)管置管長度、導(dǎo)管尖端最佳位置率等。結(jié)果 四點(diǎn)法測量長度(45.3±2.4)cm;傳統(tǒng)方法測量長度(49.6±2.8)cm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，u=9.38，P<0.01。觀察組導(dǎo)管尖端一次到達(dá)上腔靜脈最佳位置率90.4%，對(duì)照組為44.4%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=30.41，P<0.01。結(jié)論 成年患者行PICC置管時(shí)，應(yīng)用改良傳統(tǒng)法(四點(diǎn)法)外測量置管長度，杜絕了因置管側(cè)上肢與軀干所成的角度不統(tǒng)一而導(dǎo)致的導(dǎo)管尖端位置的改變；能顯著提高導(dǎo)管尖端一次到達(dá)上腔靜脈最佳位置率。

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管； 置管長度； 外測量方法； 四點(diǎn)法； 護(hù)理

PICC; Tube length; In vitro measurement method; Four point method； Nursing

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)的應(yīng)用為化療藥物的輸入、完全胃腸外營養(yǎng)、外周靜脈條件差需長期輸液的患者提供了靜脈安全通路，為治療提供了保障，為護(hù)理提供了方便。PICC的穿刺點(diǎn)在外周靜脈，導(dǎo)管尖端最終到達(dá)的位置是中心靜脈。INS推薦PICC尖端應(yīng)該位于患者上腔靜脈內(nèi)，其在患者體內(nèi)的最佳位置是導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的下1/3段或接近上腔靜脈與右心房交界處。目前，國內(nèi)插管過程中無直觀定位設(shè)備，臨床上只能依據(jù)對(duì)患者體表投影外測量來確定導(dǎo)管長度[1]。傳統(tǒng)測量方法，即橫L法，是INS有關(guān)PICC操作規(guī)則[2]推薦的方法，但實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，該法測量的預(yù)置管長度過深。鑒此，我們?cè)谥霉軙r(shí)將傳統(tǒng)方法(橫L法)進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3-10月在我科行PICC置管患者126例，其中，男49例，女77例，年齡40～78歲，乳腺癌46例，肺癌28例，結(jié)直腸癌25例，卵巢癌8例，胃癌12例，淋巴瘤7例。按置管順序分組，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，各63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要長期化療，無其他PICC置管禁忌證，同意置入PICC導(dǎo)管，采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(4.0Fr)，經(jīng)過中華護(hù)理學(xué)會(huì)PICC培訓(xùn)班培訓(xùn)取得證書的護(hù)士操作，兩組患者年齡、性別、病種、置管靜脈等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測量方法

1.2.1.1 觀察組 采用改良傳統(tǒng)法(以下簡稱：四點(diǎn)法)：穿刺側(cè)上肢與軀體在同一水平面并且成30°角，取穿刺點(diǎn)、穿刺側(cè)上肢與軀體成30°角的頂點(diǎn)、同側(cè)鎖骨中點(diǎn)的下緣、右側(cè)第三肋間隙(此點(diǎn)與右胸鎖關(guān)節(jié)在一條直線上)，用軟尺依次測量所得三個(gè)測量值之和為置管長度。置管后拍胸部X線正位片，采用上肢與軀干成30°角的體位進(jìn)行拍片，觀察導(dǎo)管尖端位置。

1.2.1.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)法(橫L法)：患者平臥，置管側(cè)上肢與軀體在同一水平面并且垂直(成90°角)用軟尺從穿刺點(diǎn)測量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再向下測量至第三肋間隙的長度，兩個(gè)測量值之和為PICC置管長度[2]。采用常規(guī)體位拍片，觀察導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 Schweickert等[3]認(rèn)為，PICC尖端最佳位置應(yīng)處于上腔靜脈下1/3段或接近上腔靜脈與右心房交界處，不能進(jìn)入右心房或右心室。劉倩等[4]研究發(fā)現(xiàn)，胸椎椎體在X線下很容易辨認(rèn)，以胸椎作為定位標(biāo)志觀察者不存在視差。所以，本研究以胸椎作為X線胸片定位，由放射科兩名醫(yī)生獨(dú)立閱片，減少誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料應(yīng)用連續(xù)等級(jí)資料比較采用Ridit分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC置管長度比較 見表1。

cm

P<0.01

2.2 兩組患者置入PICC管尖位置比較 見表2。

表2 兩組患者置入PICC管尖位置比較 例

注：兩組置入上腔靜脈最佳位置成功率比較，χ2=30.41,P<0.01。

3 討論

3.1 X線下導(dǎo)管尖端最佳位置的確定 Schweickert等[3]認(rèn)為，PICC尖端最佳位置應(yīng)處于上腔靜脈下1/3段或接近上腔靜脈與右心房交界處。目前在X線下如何找到合適的影像學(xué)標(biāo)志來進(jìn)行尖端定位一直是研究的焦點(diǎn)，劉倩等[4]研究發(fā)現(xiàn)胸椎椎體在X線下很容易辨認(rèn)，以胸椎作為定位標(biāo)志觀察者不存在視差，也不受呼吸的影響。而Connolly等[5]發(fā)現(xiàn)92.5%患者上腔靜脈和右心房交界處在第6胸椎及其間隙水平。本研究采用該成果，將第6胸椎及其間隙水平定為導(dǎo)管尖端最佳位置。

3.2 導(dǎo)管尖端一次到位率的重要性 目前國內(nèi)各家醫(yī)院在行PICC置管時(shí)，從穿刺→拍片→輸液的程序?yàn)椋?1)穿刺前測量預(yù)置管長度。(2)穿刺時(shí)按預(yù)測長度留置導(dǎo)管長度。(3)穿刺成功沖封管固定。(4)拍片。(5)若導(dǎo)管留置過深，根據(jù)胸片提示護(hù)士通過換藥拔出相應(yīng)的長度，固定進(jìn)行輸液。這個(gè)流程會(huì)導(dǎo)致：(1)護(hù)士的工作量增加。(2)調(diào)整后不再次拍片，不好確定導(dǎo)管尖端位置。(3)造成了患者對(duì)置管技術(shù)的不信任，且增加了患者的住院費(fèi)用。所以，提高導(dǎo)管尖端一次到位率非常重要。

3.3 導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥的關(guān)系 導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系。Racadio等[6]報(bào)道導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%；導(dǎo)管尖端位于其他部位，并發(fā)癥發(fā)生率為28.8%。Stonelake等[7]認(rèn)為導(dǎo)管尖端放入右心房可能使尖端誤入冠狀竇，甚至損傷三尖瓣。美國食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)規(guī)定：導(dǎo)管尖端不能放入右心房，而且也要避免導(dǎo)管尖端移入心臟。當(dāng)PICC置入長度過深，導(dǎo)管尖端置入心臟內(nèi)可能發(fā)生心悸、胸悶甚至出現(xiàn)心律失常和心包填塞。

3.4 四點(diǎn)法的優(yōu)點(diǎn)

3.4.1 測量角度 PICC置管是由右上肢或左上肢肘部靜脈置入，途徑腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈達(dá)上腔靜脈。當(dāng)上肢從內(nèi)收位到外展90°時(shí)，大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向上移動(dòng)21 mm，只有少數(shù)向下移動(dòng)[8]。相反，若患者置管側(cè)上肢從外展90°到內(nèi)收時(shí)，則大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向下移動(dòng)21 mm。傳統(tǒng)測量法：在置管前測量置管長度及拍片時(shí)置管側(cè)上肢與軀干成90°角，當(dāng)患者帶管輸液、帶管行走和生活中，則置管側(cè)上肢與軀干所成角度是趨于30°角，即置管側(cè)上肢從外展位到內(nèi)收位了，實(shí)際導(dǎo)管尖端位置和胸片上的位置就發(fā)生了變化，也就是說胸片上導(dǎo)管尖端的位置沒有真實(shí)地反應(yīng)出導(dǎo)管尖端的實(shí)際位置。從表1看出，對(duì)照組比觀察組體外測量長度平均長4.3 cm(胸片反映)，實(shí)際上比這個(gè)位置可能還要深：因?yàn)?，置管?cè)上肢已經(jīng)從拍片的90°角到實(shí)際輸液和生活中的30°角了，即使護(hù)士根據(jù)X線胸片再次調(diào)整導(dǎo)管尖端位置時(shí)也不夠準(zhǔn)確，所以，傳統(tǒng)測量方法沒有考慮到體外測量、拍片、帶管輸液和行走自由活動(dòng)時(shí)置管側(cè)上肢與軀干所成的角度的改變而影響到了導(dǎo)管尖端位置的改變。四點(diǎn)法：把體外測量和拍片角度都改為30°角(和放射科醫(yī)師溝通確認(rèn)：拍片時(shí)改變上肢角度后不影響觀片效果)，實(shí)現(xiàn)了體外測量、拍X線胸片、帶管輸液、帶管行走及生活中角度基本一致，杜絕了因置管側(cè)上肢與軀干角度的不統(tǒng)一而導(dǎo)致的導(dǎo)管尖端位置的改變。

3.4.2 測量路徑 筆者查閱了關(guān)于置管所經(jīng)靜脈的解剖書籍并對(duì)導(dǎo)管尖端在最佳位置的大量的X線胸片進(jìn)行分析，根據(jù)片上PICC導(dǎo)管走向來分析整個(gè)置管靜脈路徑的走向并不是“橫L型”，而類似“拋物線”型，筆者則在傳統(tǒng)測量法基礎(chǔ)上改變一個(gè)測量點(diǎn)，增加一個(gè)測量點(diǎn)：把傳統(tǒng)測量法中的右胸鎖關(guān)節(jié)點(diǎn)改為置管同側(cè)鎖骨中點(diǎn)下緣(此點(diǎn)正是鎖骨下靜脈穿刺置管的進(jìn)針點(diǎn)，即腋靜脈是在此點(diǎn)移行為鎖骨下靜脈)，增加置管側(cè)上肢與軀干成30°角的頂點(diǎn)，再加上穿刺點(diǎn)和右側(cè)第三肋間隙點(diǎn)，這樣在測量路徑上確定了四個(gè)點(diǎn)，連接其四點(diǎn)所得圖形更接近置管所經(jīng)靜脈路徑，即為體外四點(diǎn)測量法。

3.4.3 導(dǎo)管尖端最佳位置一次到位率高 由表2可見，觀察組導(dǎo)管尖端最佳位置一次到位率為90.4%(導(dǎo)管尖端平第6胸椎及間隙)，63例患者中無進(jìn)入右心房而導(dǎo)致置入過深的。對(duì)照組導(dǎo)管尖端最佳位置率為44.4%，63例患者中有35例置入過深進(jìn)入右心房。

3.4.4 并發(fā)癥少 對(duì)于腫瘤化療患者而言，最佳的置管尖端部位是T6椎體水平，主要是上腔靜脈的血流量大，血流速度為2 000 ～2 500 mL/min[8]；化療藥物由PICC導(dǎo)管流出后很快稀釋，避免了對(duì)血管的刺激和血管內(nèi)膜及心內(nèi)膜的損傷；PICC導(dǎo)管置入過淺，易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎。置入過深達(dá)到了右心房，可引起患者胸悶、心悸甚至心律失常。觀察組63例中，有57例在上腔靜脈的下段，有6例在上腔靜脈的中段，它既避免了置入過淺也避免了置入過深而進(jìn)入右心房，從而避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述：PICC置管體外測量長度改良傳統(tǒng)法(四點(diǎn)法)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)杜絕了因置管側(cè)上肢與軀干角度的不統(tǒng)一而導(dǎo)致的導(dǎo)管尖端位置的改變。(2)提高了導(dǎo)管尖端一次到達(dá)最佳位置成功率。(3)減少了護(hù)士因調(diào)整導(dǎo)管而增加的工作量。(4)提高了患者對(duì)PICC穿刺技術(shù)的信任度。

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于士玉(1968-)，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：PICC專項(xiàng)技術(shù)

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.010

2015-12-17)