王中欣* 顧學洲

（射陽縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224300）

結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）的臨床療效研究

王中欣* 顧學洲

（射陽縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224300）

目的通過結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)的臨床療效研究，旨在探討規(guī)范的結(jié)腸癌手術(shù)治療方法。方法 選取2012年1月至2014年12月在我院接受完整結(jié)腸系膜切除手術(shù)治療的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者30例（CME組），同時選取2010年1月至2011年12月間行結(jié)腸癌傳統(tǒng)手術(shù)患者30例（對照組），予以臨床療效對比。結(jié)果 CME組：清掃淋巴結(jié)數(shù)目（28.03±4.75），明顯高于對照組（23.41±3.65）；術(shù)中出血量CME組（120.15±50.13），明顯少于對照組（142.35±60.40），均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。結(jié)論 結(jié)腸系膜完整切除術(shù)可明顯提高患者的生存率，降低局部復發(fā)率，臨床上可大力推廣。

結(jié)腸系膜完整切除術(shù)；結(jié)腸癌；療效

過去的30多年間，隨著醫(yī)學科技水平的提升，全直腸系膜切除術(shù)被應(yīng)用于治療，在世界范圍內(nèi)，使得直腸癌的治療取得突破性進展，大大降低了局部的復發(fā)率。隨后的十幾年內(nèi)，結(jié)腸癌手術(shù)未能有較大的進展，直到2009年，Hohenberger推出了新的手術(shù)方法，即完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME），這一手術(shù)方法有著劃時代的改革，有學者認為該手術(shù)可能成為結(jié)腸癌質(zhì)量控制的標準化手術(shù)。標準的CME手術(shù)通過使用銳性分離的方法將胚胎階段融合的臟層筋膜與壁層筋膜完整分離，從而保持臟層筋膜的完整，而防止腫瘤細胞的腹腔播散，且通過結(jié)腸血管根部的結(jié)扎，有助于盡可能多的清掃區(qū)域淋巴結(jié)，從而改善了患者預后。

本研究回顧性分析2010年11月至2014年12月間60例結(jié)腸癌患者的病歷資料（30例行CME術(shù)，30例行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)），旨在探討規(guī)范的結(jié)腸癌手術(shù)治療方法，證明CME技術(shù)安全可行，并且可以改善結(jié)腸癌患者的預后，從而產(chǎn)生較好的社會經(jīng)濟效益，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年1月至2014年12月期間在我院普外科接受CME手術(shù)治療的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者30例（CME組），同時選取2010年1月至2011年12月間行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的患者30例（對照組）。入選條件：①兩組患者均已術(shù)前確診，且為首次手術(shù)；②為同一診療組醫(yī)師手術(shù)；③并排除合并腸梗阻行急診手術(shù)；④術(shù)前未行新輔助化療；⑤Ⅳ期結(jié)腸癌患者。兩組患者一般資料分析差異均無統(tǒng)計學意義，見表1，提示兩組患者具有較好的可比性。

表1 兩組患者一般資料分析

1.2 方法：CME組：對選定的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者在行手術(shù)治療時，沿回結(jié)腸血管尋找腸系膜上血管，于腸系膜上靜脈左側(cè)根部高位切斷中央血管，并清掃淋巴結(jié)，對于盲腸和升結(jié)腸癌，需將結(jié)腸中血管的右側(cè)分支根部結(jié)扎，結(jié)腸只需在結(jié)腸中血管的水平切斷即可。橫結(jié)腸癌包括結(jié)腸肝區(qū)、脾區(qū)癌需行結(jié)腸中動靜脈中央血管結(jié)扎，并根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動靜脈，以切斷潛在的淋巴轉(zhuǎn)移。對于降結(jié)腸癌，行左結(jié)腸動脈根部結(jié)扎，并清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)。降結(jié)腸中段至乙狀結(jié)腸的結(jié)腸癌，應(yīng)在胰腺下方切斷腸系膜下靜脈的根部，并銳性完整分離臟層筋膜與壁層筋膜，如壁層筋膜已受侵犯，則切除至其下一層筋膜。

對照組：采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)切除病變處腫瘤及遠近切緣各10 cm腸管，同時進行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，清掃范圍主要有腸周、中間及供應(yīng)血管根部的淋巴結(jié)。

1.3 觀察項目：比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后排氣、排糞時間。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用了SPSS12.0軟件錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示。比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用ā2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)中出血量比較：由于較早的采用了根3式右半結(jié)腸切除等術(shù)式，CME組清掃淋巴結(jié)數(shù)目為（28.03± 4.75）個，明顯高于對照組（23.41±3.65）個；術(shù)中出血量CME組（120.15±50.13）mL，明顯少于對照組（142.35±60.40）mL，均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后排氣、排便時間及腹腔引流液量等比較：CME組的腹腔引流量高于對照組（P＜0.05），但兩組患者的排氣、排便時間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后排氣、排便時間及腹腔引流液量等比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：兩組患者均未出現(xiàn)短期死亡和腹腔膿腫病例，吻合口漏、腹腔出血、切口感染等并發(fā)癥，發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但CME組發(fā)生2例乳糜漏，可能與淋巴結(jié)清掃范圍較廣有關(guān)。

3 討 論

2009年，Hohenberge 首次將CME作為一種理念來規(guī)范結(jié)腸癌的手術(shù)治療，其基本原則是基于結(jié)腸的臟層與壁層筋膜間的一個潛在的無血管的解剖間隙[1]。直視下銳性分離，可保持臟層筋膜的完整性，并避免損傷腎、輸尿管和生殖血管等腹膜后臟器及自主神經(jīng)和血管。血管根部高位結(jié)扎營養(yǎng)血管，從而達到完整切除腫瘤和最大范圍的淋巴結(jié)清掃，以降低局部復發(fā)率，且更符合腫瘤手術(shù)中無瘤操作原則。

故結(jié)合CME的概念和手術(shù)原則，CME的手術(shù)操作需要有4個技術(shù)要點：①保持臟層筋膜完整的銳性游離；②腸系膜根部淋巴結(jié)清掃；③中央血管的高位結(jié)扎；④聯(lián)合臟器的擴大切除。只有同時達到上述要求，才可稱之為完整結(jié)腸系膜切除術(shù)[2]。

CME強調(diào)銳性分離結(jié)腸系膜，與傳統(tǒng)的鈍性分離方式相比較，CME是將腫瘤、血管及淋巴結(jié)周圍的臟層筋膜完整剝離，能夠防止被擠壓的腫瘤播散轉(zhuǎn)移[3]。此外，CME也擴大了淋巴結(jié)清掃的范圍，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，可清掃至第三站淋巴結(jié)，從而提高了陽性淋巴結(jié)的切除率。本研究中CME組清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯高于對照組，有統(tǒng)計學意義。國外研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌在沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，切除淋巴結(jié)≥18枚與≤7枚的5年存活率分別是75.8%和62.2%（P＜0.05），亦證實即使淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，但清掃更多的淋巴結(jié)預后可更好[4]。本研究中CME組術(shù)中出血量明顯少于對照組?？赡苁且驗樵谂K壁層筋膜間銳性分離，離斷小血管分支概率減少，從而導致出血量減少。

綜上所述，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)較傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)切除范圍增大，但清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯增多，且出血量明顯減少，只要嚴格按照技術(shù)要點操作，并不增加手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥。相反可明顯提高患者的生存率、降低局部復發(fā)率、改善患者的生存質(zhì)量，在臨床上應(yīng)大力推廣。

[1] Hohenberger W,Malzel K.Standardized surgery for colonic ancer:complete mesocolic excision and central ligation -technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4): 354-364.

[2] 高志冬,葉穎江,王杉,等.完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對比研究[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):19-21.

[3] 葉穎江,高志冬,王杉,等.完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2011,31(6):494-496.

[4] 汪金錢.淋巴結(jié)清掃數(shù)目對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌患者預后的影響[D].合肥:安徽醫(yī)科大學,2015.

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1671-8194（2016）36-0154-02

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