王 健

·藥物與臨床·

氯沙坦對老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后腎功能的影響研究

王 健

目的 探討氯沙坦對冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)后腎功能的影響。方法 選取滁州市第一人民醫(yī)院2013年1月—2016年2月收治的行PCI的老年冠心病患者108 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組52例和觀察組53例。在常規(guī)藥物治療及水化治療基礎(chǔ)上，對照組患者于PCI前7 d給予安慰劑，觀察組患者于PCI前7 d給予氯沙坦，均持續(xù)治療至PCI后10 d。比較兩組患者對比劑用量，PCI前及PCI后2 d、10 d血尿酸(SUA)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、腎素、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮水平及估算腎小球濾過率(eGFR)，并比較兩組患者對比劑腎病(CIN)發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者對比劑用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCI前兩組患者SUA、Scr、BUN、腎素、AngⅡ、醛固酮水平及eGFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PCI后2 d觀察組患者SUA、Scr、BUN、醛固酮水平低于對照組，而腎素、AngⅡ水平及eGFR高于對照組(P<0.05)；PCI后10 d兩組患者SUA、Scr、BUN、AngⅡ、醛固酮水平及eGFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組患者腎素水平高于對照組(P<0.05)。觀察組患者CIN發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 氯沙坦對老年冠心病PCI后患者腎功能具有一定保護(hù)作用，可減少CIN的發(fā)生。

冠心病；老年人；氯沙坦；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動脈；腎功能

王健.氯沙坦對老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后腎功能的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(12)：106-109.[www.syxnf.net]

WANG J.Impact of losartan on postoperative renal function in senile coronary heart disease patients undergoing PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(12)：106-109.

隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，心血管疾病發(fā)病率呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[1]。近年來，我國冠心病發(fā)病率和病死率均呈逐年上升趨勢，冠狀動脈造影(coronary angio-graphy，CAG)是冠心病的重要診斷方法，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的主要手段[2]。但CAG屬有創(chuàng)檢查，易出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是檢查前合并基礎(chǔ)疾病(如心功能不全、腎功能不全、糖尿病)及高齡患者[3]。PCI需使用對比劑，但應(yīng)用對比劑后患者易出現(xiàn)對比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)[4]，故保護(hù)PCI后患者腎功能具有重要的臨床意義。氯沙坦可選擇性地與血管緊張素受體(angiotensin，AT)結(jié)合，從而抑制血管緊張素Ⅱ的生理作用，具有抑制細(xì)胞增殖、促進(jìn)尿酸排泄、改善腎臟血液循環(huán)、抗炎等作用，故其對腎臟功能具有一定保護(hù)作用[5]。本研究旨在探討氯沙坦對冠心病患者PCI后腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取滁州市第一人民醫(yī)院2013年1月—2016年2月收治的行PCI的老年冠心病患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組52例和觀察組53例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、慢性心力衰竭發(fā)生率及冠心病分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并具備PCI指征；(2)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對對比劑或氯沙坦過敏者；(2)血壓<100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；(4)入組前30 d內(nèi)有血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療史者；(5)近1周內(nèi)使用過對比劑者；(6)使用苯溴馬隆、丙磺舒、別嘌呤醇等降低血尿酸藥物者；(7)合并痛風(fēng)且長期服用 N-乙酰半胱氨酸、非固醇類抗炎藥者；(8)急性心肌梗死行急診 PCI者；(9)左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%者；(10)合并先天性腎臟畸形、晚期腫瘤者。

1.3 治療方法 兩組患者均常規(guī)給予降脂、抗血小板聚集、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑等；PCI術(shù)中使用非離子型低滲對比劑——碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))；PCI后給予水化治療，即0.9%氯化鈉溶液1 ml·kg-1·h-1靜脈滴注至術(shù)后6 h。對照組患者PCI前7 d給予安慰劑，50 mg/次，1次/d，晨起口服，持續(xù)用藥至PCI后10 d；觀察組患者PCI前7 d給予氯沙坦(商品名：科素亞；默沙東公司生產(chǎn))治療，50 mg/次，1次/d，晨起口服，持續(xù)用藥至PCI后10 d。安慰劑的形狀、顏色、大小與氯沙坦相同，均由本院藥物中心統(tǒng)一發(fā)藥。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者對比劑用量，比較PCI前1周及PCI后2、10 d腎功能指標(biāo)，包括血尿酸(SUA)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、腎素、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮水平及估算腎小球濾過率(eGFR)。晨起抽取患者抽血靜脈血液，采用美國貝克曼自動生化儀檢測SUA、Scr和BUN水平，采用放射免疫分析法檢測腎素、AngⅡ及醛固酮水平，試劑盒均購自北京市北方生物技術(shù)研究所；采用99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法計算eGFR。記錄兩組患者CIN發(fā)生率，血管內(nèi)注射對比劑后24～48 h內(nèi)Scr升高25%或其絕對值升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)即診斷為CIN。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對比劑用量及PCI前后腎功能指標(biāo)比較 兩組患者對比劑用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者PCI前SUA、Scr、BUN、腎素、AngⅡ、醛固酮水平及eGFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PCI后2 d觀察組患者SUA、Scr、BUN、醛固酮水平水平低于對照組，而腎素、AngⅡ水平及eGFR高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PCI后10 d兩組患者SUA、Scr、BUN、AngⅡ、醛固酮水平及eGFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組患者腎素水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 CIN發(fā)生率 對照組患者CIN發(fā)生率為13.5%,觀察組為1.9%，觀察組患者CIN發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.558，P=0.018)。兩組患者均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，所有CIN患者10 d后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)基本恢復(fù)正常。

3 討論

冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞而導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧。藥物治療是冠心病的基礎(chǔ)治療，但冠狀動脈病變程度嚴(yán)重者藥物治療效果不明顯，只能通過PCI或外科手術(shù)治療[7]。雖然PCI較冠狀動脈旁路移植術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但PCI術(shù)中使用對比劑易引發(fā)CIN[8]。雖然大多數(shù)CIN患者腎功能可在7～10 d自行恢復(fù)，但如何有效預(yù)防和處理CIN仍是目前臨床的關(guān)注重點之一。對比劑具有直接腎毒性，可促進(jìn)促炎性因子、氧自由基等物質(zhì)釋放增多，繼而導(dǎo)致腎小管細(xì)胞質(zhì)間質(zhì)性炎癥、壞死、空泡化[9]；同時對比劑還可影響腎臟血流動力學(xué)，且對比劑進(jìn)入血管后腎血流量會發(fā)生雙向改變，起初出現(xiàn)短暫的腎內(nèi)血管擴(kuò)張現(xiàn)象，持續(xù)約20 min后可出現(xiàn)較長時間的血管收縮現(xiàn)象[10]。有學(xué)者指出，對比劑可導(dǎo)致尿酸鹽形成增加，過量尿酸鹽沉積于腎小管可造成腎小管阻塞[11]，導(dǎo)致患者腎功能受損。

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，a為t值

表2 兩組患者對比劑用量及PCI前后腎功能指標(biāo)比較

注：SUA=血尿酸，Scr=血肌酐，BUN=尿素氮，AngⅡ=血管緊張素Ⅱ，eGFR=估算腎小球濾過率

氯沙坦具有降壓作用；除此之外，其還具有多種靶器官保護(hù)作用，如降低尿蛋白、改善心肌梗死患者左心室重構(gòu)、降低左心室肥大患者卒中風(fēng)險、延緩糖尿病腎病進(jìn)展等，其中腎臟保護(hù)作用最明顯[12]。本研究結(jié)果顯示，PCI后2 d觀察組患者SUA、Scr、BUN、醛固酮水平低于對照組，表明氯沙坦對老年冠心病患者PCI后腎功能具有良好的保護(hù)作用，分析其作用機(jī)制可能如下：氯沙坦通過抑制黏附因子生成、白細(xì)胞增殖而發(fā)揮抗炎作用[13]；同時，氯沙坦還可阻斷腎臟近曲小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體參與介導(dǎo)的尿酸鹽在機(jī)體的重吸收，促使尿酸排泄，進(jìn)而降低SUA水平[14]。本研究結(jié)果還顯示，PCI后2 d觀察組患者腎素、AngⅡ水平及eGFR高于對照組，提示對比劑可誘導(dǎo)腎缺血時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)激活，氯沙坦可通過阻斷血管緊張素Ⅰ受體而抑制血管緊張素分泌，進(jìn)而抑制腎血管收縮，使腎小球內(nèi)壓下降[15-16]，改善腎小球基底膜通透性及腎臟血流灌注不足、局部缺血。雖然本研究結(jié)果顯示治療10 d后兩組患者SUA、Scr、BUN、醛固酮水平、AngⅡ水平及eGFR間無差異，但觀察組患者腎素水平高于對照組，表明氯沙坦可減少對比劑對腎素活性的抑制時間，進(jìn)而促進(jìn)腎功能恢復(fù)[17]。本研究還觀察了CIN發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組患者CIN發(fā)生率低于對照組，提示氯沙坦能減少老年冠心病患者PCI后CIN的發(fā)生。

綜上所述，氯沙坦對老年冠心病患者PCI后腎功能具有保護(hù)作用，可減少CIN的發(fā)生。

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(本文編輯：謝武英)

Impact of Losartan on Postoperative Renal Function in Senile Coronary Heart Disease Patients Undergoing PCI

WANGJian.

TheSecondDepartmentofCardiology，SouthBranchoftheFirstPeople′sHospitalofChuzhou，Chuzhou239000，China

Objective To investigate the impact of losartan on postoperative renal function in senile coronary heart disease patients undergoing PCI.Methods A total of 108 senile coronary heart disease patients undergoing PCI were selected in the First People′s Hospital of Chuzhou from January 2013 to February 2016，and they were divided into control group(n=52)and observation group(n=53)according to random number table.Based on conventional medical treatment and rehydration therapy，patients of control group received placebo 7 days before PCI till 10 days after PCI，while patients of observation group received losartan 7 days before PCI till 10 days after PCI.Contrast dosage，SUA，Scr，BUN，renin，AngⅡ，aldosterone and eGFR before PCI，after 2 days and 10 days of PCI，and incidence of CIN were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of contrast dosage was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of SUA，Scr，BUN，renin，AngⅡ，aldosterone or eGFR was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after 2 days of treatment，SUA，Scr，BUN and aldosterone of observation group were statistically significantly lower than control group，while renin，AngⅡ and eGFR of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05)；after 10 days of PCI，no statistically significant differences of SUA，Scr，BUN，AngⅡ，aldosterone or eGFR was found between the two groups(P>0.05)，while renin of observation group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).Incidence of CIN of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Losartan has certain protective effect on postoperative renal function of senile coronary heart disease patients treated by PCI，is helpful to reduce the incidence of CIN.

Coronary disease；Aged；Losartan；Angioplasty，balloon，coronary；Renal function

239000安徽省滁州市第一人民醫(yī)院南區(qū)心內(nèi)科二病區(qū)

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.028

2016-09-26；

2016-12-20)