王苗苗

·論著·

血清總膽紅素水平與心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后預后的關系研究

王苗苗

目的 分析血清總膽紅素(TBiL)水平與心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后預后的關系。方法 選取2012年1月—2014年6月在南陽市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI的心絞痛患者143例，根據(jù)血清TBiL水平分為對照組(血清TBiL水平>0.9 mg/L，n=79)和研究組(血清TBiL水平≤0.9 mg/L，n=64)。比較兩組患者實驗室檢查指標〔空腹血糖、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、血肌酐、血紅蛋白(Hb)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)〕、冠狀動脈造影檢查結果〔左心室射血分數(shù)(LVEF)、病變類型、閉塞情況、開口病變情況、處理血管數(shù)、冠狀動脈病變支數(shù)、靶病變部位〕、PCI情況(手術入路、置入支架數(shù)、置入支架長度、置入支架直徑)及隨訪期間(隨訪至2016年8月)主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生情況，分析心絞痛患者PCI后MACE的影響因素。結果 兩組患者空腹血糖、LDL-C、HDL-C、血肌酐、Hb、ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者TG、TC高于對照組(P<0.05)。兩組患者中LVEF≤40%者所占比例、B2/C型病變所占比例、慢性閉塞病變發(fā)生率、開口病變發(fā)生率、處理血管數(shù)、冠狀動脈病變支數(shù)、靶病變部位及經(jīng)橈動脈途徑行PCI者所占比例、置入支架數(shù)、置入支架直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者置入支架長度長于對照組(P<0.05)。研究組患者MACE發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。143例患者中出現(xiàn)MACE者20例(MACE組)，未出現(xiàn)MACE者123例(非MACE組)；Cox比例風險回歸分析結果顯示，慢性閉塞病變〔RR=1.893，95%CI(1.041，3.105)〕、冠狀動脈病變支數(shù)〔RR=2.136，95%CI(1.202，3.798)〕、靶病變部位〔RR=1.437，95%CI(1.082，3.658)〕是心絞痛患者PCI后MACE的危險因素，血清TBiL水平〔RR=0.918，95%CI(0.868，0.994)〕則是保護因素(P<0.05)。結論 血清TBiL水平越低的心絞痛患者PCI后預后越差；慢性閉塞病變、冠狀動脈病變支數(shù)、靶病變部位是心絞痛患者PCI后MACE的危險因素，血清TBiL水平則是保護因素。

心絞痛；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；膽紅素；預后

王苗苗.血清總膽紅素水平與心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后預后的關系研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(12)：23-28.[www.syxnf.net]

WANG M M.Relationship between serum TBiL level and prognosis of angina pectoris patients undergoing PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(12)：23-28.

心絞痛是指由冠狀動脈供血不足、心肌短暫缺氧缺血而導致的一組以胸前區(qū)不適或發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，中老年人群高發(fā)。目前，有效改善心絞痛患者中遠期預后是臨床研究的重點之一。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前臨床治療急性心肌梗死及心絞痛的主要手段，具有創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)點?？偰懠t素(TBiL)是血紅蛋白(Hb)分解代謝產(chǎn)物之一，常作為評估肝膽疾病的主要指標。近年臨床研究表明，血清TBiL水平與心絞痛患者PCI后預后有一定相關性[1-2]。王樹源等[3]研究表明，血清TBiL水平越低則ST段抬高型心肌梗死患者主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率越高。陳國棟等[4]研究表明，TBiL可抑制機體低密度脂蛋白(LDL)氧化及平滑肌內(nèi)膜增生。本研究旨在分析血清TBiL水平與心絞痛患者PCI后預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2014年6月在南陽市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI的心絞痛患者143例。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會制定的“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”中的心絞痛診斷標準[5]；(2)成功完成PCI；(3)無肝腎功能異常；(4)完成隨訪。排除標準：(1)合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、其他慢性疾病患者；(2)合并心肌病、急性心肌梗死、心力衰竭、心臟瓣膜病患者。采用氧化酶法[6]檢測血清TBiL水平并根據(jù)血清TBiL水平將所有患者分為對照組(TBiL>0.9 mg/L，n=79)和研究組(TBiL≤0.9 mg/L，n=64)。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史陽性率、PCI史陽性率、心肌梗死病史陽性率、腦卒中病史陽性率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、舒張壓、收縮壓及他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、氯吡格雷、阿司匹林使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予抗血小板藥物、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑及ACEI/ARB等常規(guī)藥物治療；患者病情穩(wěn)定后選擇較為清晰的冠狀動脈狹窄部位造影結果作為空幀對照，采用冠脈造影定量分析(QCA)判斷冠狀動脈病變情況；兩組患者PCI前均于動脈鞘內(nèi)注入肝素5 000 U，參照經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)操作規(guī)程插入導引導管至冠狀動脈遠端，選取相應球囊導管(球囊導管直徑≤參照血管直徑0.5～1.0 mm)并以合適的壓力〔4～10 atm(1 atm=101.325 kPa)〕持續(xù)擴張10～15 s，之后根據(jù)血管直徑及病變長度置入相應支架，支架直徑是血管直徑的1.0～1.1倍。以PCI后冠狀動脈殘余狹窄率<20%、TIMI血流3級且圍術期無嚴重并發(fā)癥(心肌梗死或死亡)為PCI成功標準。兩組患者術后均通過門診或電話隨訪至2016年8月。

1.3 觀察指標 (1)實驗室檢查指標：兩組患者入院后禁飲禁食12 h并于次日清晨抽取空腹肘靜脈血5 ml，采用日立全自動生化儀測定其空腹血糖、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、血肌酐、Hb、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)。(2)比較兩組患者冠狀動脈造影檢查結果，包括左心室射血分數(shù)(LVEF)、病變類型、慢性閉塞病變情況、開口病變情況、處理血管數(shù)、冠狀動脈病變支數(shù)、靶病變部位。(3)比較兩組患者PCI相關指標，包括手術入路、置入支架數(shù)、置入支架長度、置入支架直徑。(4)比較兩組患者MACE發(fā)生情況，包括無復流、缺血性腦卒中、心源性死亡、血運重建、惡性心律失常、充血性心力衰竭及心絞痛復發(fā)等。

2 結果

2.1 實驗室檢查指標 兩組患者空腹血糖、LDL-C、HDL-C、血肌酐、Hb、ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者TG、TC高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 冠狀動脈造影檢查結果及PCI相關指標 兩組患者中LVEF≤40%者所占比例、B2/C型病變所占比例、慢性閉塞病變發(fā)生率、開口病變發(fā)生率、處理血管數(shù)、冠狀動脈病變支數(shù)、靶病變部位及經(jīng)橈動脈途徑行PCI者所占比例、置入支架數(shù)、置入支架直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者置入支架長度長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 MACE發(fā)生情況 研究組患者隨訪期間MACE發(fā)生率為21.9%，高于對照組的7.6%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.993，P<0.05，見表4)。

2.4 MACE影響因素的Cox比例風險回歸分析 143例患者中出現(xiàn)MACE者20例(MACE組)，未出現(xiàn)MACE者123例(非MACE組)，兩組患者臨床資料見表5。根據(jù)臨床實踐及文獻報道將性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、腦卒中病史、心肌梗死病史、PCI史、高血壓、糖尿病、HDL-C、LDL-C、TG、TC、LVEF≤40%、慢性閉塞病變、開口病變、冠狀動脈病變支數(shù)、靶病變部位、經(jīng)橈動脈途徑行PCI、置入支架數(shù)、置入支架長度、置入支架直徑、血清TBiL水平作為自變量(變量賦值見表6)，將MACE作為因變量(賦值：否=0，是=1)進行Cox比例風險回歸分析，結果顯示，慢性閉塞病變、冠狀動脈病變支數(shù)、靶病變部位是心絞痛患者PCI后MACE的危險因素(P<0.05)，血清TBiL水平則是保護因素(P<0.05，見表7)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；1 mm Hg=0.133 kPa；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，ACEI/ARB=血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較

注：TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，TC=總膽固醇，Hb=血紅蛋白，ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶

表3 兩組患者冠狀動脈造影檢查結果及PCI相關指標比較

注：a為t值；LVEF=左心室射血分數(shù)

表4 兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況〔n(%)〕

表5 MACE組和非MACE組患者臨床資料

注：MACE=主要不良心臟事件，TBiL=總膽紅素

3 討論

心絞痛是臨床常見心血管疾病之一，嚴重危害患者身體健康。冠狀動脈破裂、炎性反應、血栓形成、血管收縮與動脈粥樣硬化斑塊形成及側支循環(huán)不良等均可導致心絞痛，而心率、血壓、心肌收縮力及冠狀動脈局部血流紊亂造成剪切應力增大及動脈粥樣硬化斑塊破裂均可誘發(fā)心絞痛。穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、減少缺血及心肌再灌注損傷、抑制動脈粥樣硬化進展是治療心絞痛的主要原則。PCI是目前臨床治療心絞痛的主要手段，但部分患者PCI后預后不良，易出現(xiàn)MACE，因此減少心絞痛患者PCI后MACE的發(fā)生是當前臨床研究難點及重點之一。

血清TBiL水平是早期診斷心血管疾病、肝膽疾病的實驗室檢查指標之一。PILGRIM等[7]研究表明，血清TBiL水平與急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈血流、心功能、病情嚴重程度及預后密切相關，血清TBiL水平越低則患者冠狀動脈病變程度越嚴重。本研究結果顯示，研究組患者TG、TC高于對照組，表明血清TBiL水平對心絞痛患者PCI后血脂代謝有一定影響，與姚海木等[8]研究報道一致。本研究結果還顯示，研究組患者置入支架長度長于對照組，分析其原因可能與血清TBiL水平降低造成心絞痛患者PCI后血管病變嚴重程度加重有關，但其具體作用機制尚不清楚，仍需進一步深入研究。

表6 變量賦值

表7 MACE影響因素的Cox比例風險回歸分析

Table 7 Cox proportional hazards regression analysis on influencing factors of MACE

變量βSEWaldχ2值RR(95%CI)P值性別1.8841.9260.9581.574(0.152,1.003)0.329年齡1.2871.7760.5281.627(0.113,1.685)0.468體質(zhì)指數(shù)1.2791.6340.5891.221(0.104,1.892)0.445吸煙史0.7981.3750.3240.457(0.126,1.028)0.563腦卒中病史1.6741.2590.6020.897(0.092,1.283)0.154心肌梗死病史1.4460.8911.7230.914(0.185,1.647)0.106PCI史0.8570.3241.7590.988(0.274,1.089)0.112高血壓1.1220.4191.7431.005(0.403,1.437)0.287糖尿病0.9050.2971.2451.143(0.417,1.926)0.229HDL-C1.2260.3021.5531.462(0.286,1.067)0.351LDL-C0.9950.2621.0541.116(0.254,1.038)0.427TG0.9350.2881.1521.187(0.336,1.372)0.338TC1.3630.2911.3371.034(0.278,1.089)0.409LVEF≤40%1.1590.2541.5671.142(0.237,1.075)0.314慢性閉塞病變0.1670.4476.6741.893(1.041,3.105)0.008開口病變1.2770.3211.2130.097(0.276,1.075)0.134冠狀動脈病變支數(shù)0.2950.2088.5942.136(1.202,3.798)0.010靶病變部位0.0740.4385.5061.437(1.082,3.658)0.009經(jīng)橈動脈途徑行PCI1.4020.3431.4791.028(0.132,1.183)0.554TBiL-0.0310.0135.5490.918(0.868,0.994)0.006

大量臨床研究表明，血糖升高、吸煙、血脂升高均可促進心絞痛患者PCI后急性血栓形成的發(fā)生和發(fā)展，進而導致MACE發(fā)生風險增高[9-10]。王蘇等[11]研究表明，心率、LDL、吸煙史、多支血管病變、血糖、收縮壓、性別及代謝綜合征是心絞痛患者PCI后MACE的危險因素。本研究結果顯示，慢性閉塞病變、冠狀動脈病變支數(shù)、靶病變部位是心絞痛患者PCI后MACE的危險因素，血清TBiL水平則是保護因素，與既往文獻報道不完全相同，分析其原因可能與本研究樣本量較小等有關[12]。

血清TBiL水平作為心絞痛患者PCI后MACE保護因素的機制可能包括以下幾個方面[13-15]：(1)氧化應激是冠心病及冠狀動脈急性血栓形成的作用機制之一，而脂類過氧化可促進急性血栓形成及動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，TBiL具有延伸共軛雙鍵體系活性的氫原子，而該氫原子可借助自身特殊的不對稱性與卷曲結構作為內(nèi)源性抗氧化物而抑制氧自由基氧化LDL，進而減少氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的形成及聚積；此外， TBiL還可有效阻斷金屬離子催化的ox-LDL反應并促進平滑肌細胞趨化，有利于減少心絞痛患者PCI后MACE的發(fā)生。(2)血清TBiL水平升高患者常伴有血紅素氧化酶水平升高，而血紅素氧化酶是分解血紅素的限速酶，具有一定的抗氧化作用，可有效抑制ox-LDL形成。(3)交感神經(jīng)過度興奮可導致血管平滑肌增生、血糖升高、血壓升高、心率加快及MACE發(fā)生風險增高，TBiL具有抑制交感神經(jīng)過度興奮、增強迷走神經(jīng)活性等作用，可通過抑制交感神經(jīng)過度興奮而達到降低MACE發(fā)生風險的目的。(4)TBiL可抑制補體參與炎性反應，并通過減少炎性因子釋放而發(fā)揮減少急性血栓形成的作用，有利于減少MACE的發(fā)生。因此，臨床應根據(jù)血清TBiL水平及冠狀動脈造影檢查結果采取積極的干預措施以降低心絞痛患者PCI后MACE發(fā)生風險。

綜上所述，血清TBiL水平越低的心絞痛患者PCI后預后越差；慢性閉塞病變、冠狀動脈病變支數(shù)、靶病變部位是心絞痛患者PCI后MACE的危險因素，血清TBiL水平則是保護因素。但本研究樣本量較小，未能明確TBiL的具體作用機制及其預測心絞痛患者PCI后MACE發(fā)生風險的最佳臨界值，仍有待行多中心、大樣本、前瞻性研究進一步證實。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李越娜)

Relationship between Serum TBiL Level and Prognosis of Angina Pectoris Patients Undergoing PCI

WANGMiao-miao.

DepartmentofCardiovascularMedicine，theSecondPeople′sHospitalofNanyang，Nanyang473000，China

Objective To analyze the relationship between serum TBiL level and prognosis of angina pectoris patients undergoing PCI.Methods From January 2012 to June 2014，a total of 143 angina pectoris patients undergoing PCI were selected in the Department of Cardiovascular Medicine，the Second People′s Hospital of Nanyang，and they were divided into control group(with serum TBiL level over 0.9 mg/L，n=79)and study group(with serum TBiL level equal or below 0.9 mg/L，n=64)according to serum TBiL level.Laboratory examination results(including FPG，TG，LDL-C，HDL-C，TC，Scr，Hb，ALT and AST)，coronary angiography examination results(including LVEF，lesion types，occlusion status，coronary ostial lesion status，number of intervened vessels，number of stenotic vessels and targeted lesion sites)，PCI related index(including operative approach，number，length and diameter of implanted stents)and incidence of MACE during the follow-up(till August 2016)were compared between the two groups，meanwhile influencing factors of MACE in angina pectoris patients undergoing PCI were analyzed.Results No statistically significant differences of FPG，LDL-C，HDL-C，Scr，Hb，ALT or AST was found between the two groups(P>0.05)，while TG and TC of study group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of proportion of patients with LVEF equal or below 40%，proportion of patients with B2/C type lesion，incidence of chronic total occlusion or coronary ostial lesion，number of intervened vessels，number of stenotic vessels，targeted lesion sites，proportion of patients undergoing transradial approach PCI，number or diameter of implanted stents was found between the two groups(P>0.05)，while length of implanted stents of study group was statistically significantly longer than that of control group(P<0.05).Incidence of MACE of study group was statistically significantly higher than that of control group during the follow-up(P<0.05).Of the 143 patients，20 cases complicated with MACE were served as A group，other 123 cases did not complicate with MACE were served as B group；Cox proportional hazards regression analysis results showed that，chronic total occlusion〔RR=1.893，95%CI(1.041，3.105)〕，number of stenotic vessels〔RR=2.136，95%CI(1.202，3.798)〕and targeted lesion sites〔RR=1.437，95%CI(1.082，3.658)〕were risk factors of MACE in angina pectoris patients undergoing PCI，while serum TBiL level〔RR=0.918，95%CI(0.868，0.994)〕was the protective factor(P<0.05).Conclusion The postoperative prognosis after PCI of angina pectoris patients with decreased serum TBiL level is relatively poor；chronic total occlusion，number of stenotic vessels and targeted lesion sites are risk factors of MACE in angina pectoris patients undergoing PCI，while serum TBiL level is the protective factor.

Angina pectoris；Angioplasty，balloon，coronary；Bilirubin；Prognosis

473000河南省南陽市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.007

2016-08-03；

2016-11-15)