徐 超

·論著·

ST段抬高型心肌梗死并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的影響因素研究

徐 超

目的 探討ST段抬高型心肌梗死(STEMI)并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的影響因素。方法 選取2013年1月—2016年3月武漢市普仁醫(yī)院心內(nèi)科收治的STEMI并心律失?；颊?47例，收集其臨床資料，分析STEMI并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的影響因素。結(jié)果 147例患者發(fā)病后30 d死亡51例，病死率為34.7%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡，Killip分級(jí)，梗死部位，心率，糖化血紅蛋白(HbA1c)，心肌梗死病史，是否溶栓治療，是否降脂治療，是否使用肝素、阿司匹林、氯吡格雷、胰島素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣離子拮抗劑及抗心律失常藥物可能是STEMI并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的影響因素(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡〔OR=4.113，95%CI(1.022，7.299)〕、Killip分級(jí)〔OR=2.349，95%CI(1.118，4.895)〕、梗死部位〔OR=3.456，95%CI(1.024，5.022)〕、心率〔OR=2.253，95%CI(1.229，4.524)〕、HbA1c〔OR=1.824，95%CI(1.116，5.652)〕、降脂治療〔OR=0.683，95%CI(0.319，0.854)〕、使用ACEI〔OR=0.506，95%CI(0.289，0.784)〕是STEMI并心律失常患者發(fā)病后30 d死亡的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡、Killip分級(jí)、梗死部位、心率、HbA1c、降脂治療、使用ACEI是STEMI并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的影響因素。

心肌梗死；心律失常，心性；預(yù)后；影響因素分析

徐超.ST段抬高型心肌梗死并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(12)：11-15.[www.syxnf.net]

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急性心肌梗死是指由冠狀動(dòng)脈持續(xù)性、急性缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，是臨床常見病、多發(fā)病，根據(jù)患者心電圖表現(xiàn)可分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)與非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。心律失常是STEMI患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。目前，臨床多采用β-受體阻滯劑、抗心律失常藥物治療STEMI，可降低患者室性心律失常發(fā)生率，但部分患者預(yù)后較差[2]。故早期識(shí)別STEMI并心律失常高危人群并采取有針對(duì)性的治療措施對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義[2]。本研究旨在探討STEMI并心律失常患者發(fā)病后30 d死亡的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2016年3月武漢市普仁醫(yī)院心內(nèi)科收治的STEMI并心律失?；颊?47例，其中男76例，女71例；年齡46～82歲，平均年齡(62.9±4.4)歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病至入院時(shí)間<12 h；(2)符合“急性心肌梗死診斷和治療指南”[3]中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖檢查確診為STEMI并心律失常；(3)患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高鉀血癥、肝腎功能障礙、血小板減少綜合征患者；(2)妊娠期及哺乳期婦女；(3)有1型糖尿病、惡性腫瘤患者。

1.2 資料收集方法

1.2.1 臨床資料 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、Killip分級(jí)、梗死部位、心率、體質(zhì)量、血壓(收縮壓、舒張壓)、糖尿病病史、高血壓病史、腦卒中病史、心力衰竭病史、心肌梗死病史。(1)Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)：患者無明顯心力衰竭癥狀；Ⅱ級(jí)：患者出現(xiàn)左心力衰竭癥狀；Ⅲ級(jí)：患者出現(xiàn)急性肺水腫；Ⅳ級(jí)：患者出現(xiàn)心源性休克。(2)患者入院后均行多普勒彩色超聲心電圖(飛利浦iE33)檢查，確定患者梗死部位。(3)入院后均行心電監(jiān)護(hù)儀(飛利浦MP70)監(jiān)測(cè)，于靜息狀態(tài)下連續(xù)測(cè)量3次心率、血壓，取平均值。(4)記錄患者糖尿病、高血壓、腦卒中、心力衰竭、心肌梗死既往病史，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)”[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“中國(guó)高血壓防治指南2010”[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg；腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“慢性心力衰竭診斷治療指南”[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“急性心肌梗死診斷和治療指南”[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后抽取靜脈血5 ml，采用羅氏卓越四型血糖儀檢測(cè)患者餐后2 h血糖(2 h PBG)、血鈉水平；采用日立7170A型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。

1.2.3 治療及近期預(yù)后 入院后患者均行心電圖檢查，并行24 h心電監(jiān)測(cè)，記錄患者治療情況，包括溶栓治療及降脂治療及肝素、阿司匹林、氯吡格雷、胰島素、β-受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣離子拮抗劑、抗心律失常藥物使用情況；記錄患者發(fā)病后30 d死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 近期預(yù)后情況 147例患者發(fā)病后30 d死亡51例，病死率為34.7%；51例死亡患者中32例患者因無脈性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等引發(fā)惡性心律失常于入院24 h內(nèi)死亡，13例患者因心源性休克死亡，3例患者因肺水腫死亡，2例患者因心臟破裂死亡，1例患者因大出血死亡。

2.2 單因素分析 年齡，Killip分級(jí)，梗死部位，心率，HbA1c，心肌梗死病史，是否溶栓治療，是否降脂治療，是否使用肝素、阿司匹林、氯吡格雷、胰島素、ACEI、鈣離子拮抗劑及抗心律失常藥物可能是STEMI并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的影響因素(P<0.05，見表1)。

2.3 多因素logistic回歸分析 以年齡(賦值：<60歲=0，≥60歲=1)、Killip分級(jí)(賦值：Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)=0，Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)=1)、梗死部位(賦值：后壁=0，側(cè)壁=1，前壁=2)、心率(賦值：<65次/min=0，≥65次/min=1)、HbA1c(賦值：≤5.6%=0，5.7%～6.3%=1，>6.3%=2)、心肌梗死病史(賦值：無=0，有=1)、溶栓治療(賦值：否=0，是=1)、降脂治療(賦值：否=0，是=1)、使用肝素(賦值：否=0，是=1)、使用阿司匹林(賦值：否=0，是=1)、使用氯吡格雷(賦值：否=0，是=1)、使用胰島素(賦值：否=0，是=1)、使用ACEI(賦值：否=0，是=1)、使用鈣離子拮抗劑(賦值：否=0，是=1)、使用抗心律失常藥物(賦值：否=0，是=1)為自變量，以STEMI并心律失常患者發(fā)病后30 d死亡(賦值：否=0，是=1)為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、Killip分級(jí)、梗死部位、心率、HbA1c、降脂治療、使用ACEI是STEMI并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的影響因素(P<0.05，見表2)。

表1 STEMI并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的單因素分析

Table 1 Univariate analysis on influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia

臨床特征例數(shù)病死率〔n(%)〕χ2值P值臨床特征例數(shù)病死率〔n(%)〕χ2值P值性別2.2930.130腦卒中病史1.6240.202 男7622(28.9) 有5623(41.1) 女7129(40.8) 無9128(30.8)年齡(歲)6.0430.014心力衰竭病史1.5040.220 <604810(20.8) 有5917(28.8) ≥609941(41.4) 無8834(38.6)Killip分級(jí)12.2030.000心肌梗死病史22.0170.000 Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)7817(21.8) 有6536(55.4) Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)6934(49.3) 無8215(18.3)梗死部位8.1190.000溶栓治療9.9450.002 前壁4222(52.4) 是10227(26.5) 側(cè)壁4713(27.7) 否4524(53.3) 后壁5816(27.6)降脂治療9.6090.002心率(次/min)4.6080.032 是6614(21.2) <6510832(29.6) 否8137(45.7) ≥653919(48.7)使用肝素8.5380.003體質(zhì)量(kg)0.3140.575 是7919(24.1) ≥705621(36.2) 否6832(47.1) <709130(33.0)使用阿司匹林23.6780.000收縮壓(mmHg)0.0250.891 是8616(18.6) <9093(33.3) 否6135(57.4) 90～1409332(34.4)使用氯吡格雷4.8750.027 >1404516(35.6) 是7620(26.3)舒張壓(mmHg)1.5120.453 否7131(43.7) <60113(27.3)使用胰島素15.3060.000 60～909831(31.6) 是6712(17.9) >903817(44.7) 否8039(48.8)2hPBG(ml)1.4740.241使用β-受體阻滯劑0.0240.875 <3.9184(22.2) 是6523(35.4) 3.9～7.89534(35.8) 否8228(34.1) >7.83413(38.2)使用利尿劑0.1150.734血鈉(mmol/L)0.0370.847 是7224(33.3) <1306522(33.8) 否7527(36.0) ≥1308229(35.4)使用ACEI6.3460.012HbA1c(%)11.1070.000 是6114(23.0) ≤5.6175(29.4) 否8637(43.0) 5.7～6.39124(26.4)使用鈣離子拮抗劑5.3190.021 >6.33922(56.4) 是5312(22.6)糖尿病病史1.3780.240 否9439(41.5) 有4318(41.9)使用抗心律失常藥物4.9800.026 無10433(31.7) 是10631(29.2)高血壓病史0.1670.683 否4120(48.8) 有2911(37.9) 無11840(33.9)

注：2 h PBG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

表2 STEMI并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的多因素logistic回歸分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia

變量βSEWaldχ2值dfP值OR(95%CI)年齡0.5680.5897.52210.0174.113(1.022,7.299)Killip分級(jí)0.3630.3274.56110.0192.349(1.118,4.895)梗死部位0.5230.4145.36710.0123.456(1.024,5.022)心率0.3150.2862.22410.0032.253(1.229,4.524)HbAlc0.3050.2282.08710.0081.824(1.116,5.652)心肌梗死病史0.1170.0941.02610.1530.651(0.427,1.896)溶栓治療-0.1040.0811.03810.2270.734(0.523,2.029)降脂治療-0.4920.3983.46110.0120.683(0.319,0.854)使用肝素-0.1260.1021.00410.2470.442(0.352,1.147)使用阿司匹林-0.0890.0660.09510.3320.408(0.242,1.079)使用氯吡格雷-0.1430.1120.10610.0970.779(0.641,2.226)使用胰島素-0.1290.1080.09110.2380.618(0.564,1.873)使用ACEI-0.4030.3271.74310.0090.506(0.289,0.784)使用鈣離子拮抗劑-0.1060.0981.00710.1640.673(0.556,1.643)使用抗心律失常藥物-0.1180.0910.87910.3010.608(0.523,1.564)

3 討論

研究表明，急性心肌梗死并發(fā)心律失常是多種因素相互作用的結(jié)果[9]。心律失常是導(dǎo)致急性心肌梗死患者死亡的主要原因之一。高志益等[10]研究結(jié)果顯示，158例STEMI并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d病死率為34.81%。余麗菲等[11]研究結(jié)果顯示，384例急性心肌梗死并致死性心律失?；颊甙l(fā)病后30 d病死率為53.13%。STEMI并心律失?；颊叩念A(yù)后較差，故分析患者預(yù)后的影響因素，并進(jìn)行高危人群篩選對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，147例患者發(fā)病后30 d死亡51例，病死率為34.7%；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、Killip分級(jí)、梗死部位、心率、HbA1c、降脂治療、使用ACEI是STEMI并心律失常患者發(fā)病后30 d死亡的影響因素。老年STEMI患者由于機(jī)體臟器功能衰退，基礎(chǔ)疾病較多，并發(fā)癥發(fā)生率較高，會(huì)影響患者預(yù)后[12]。DE WAHA等[13]研究表明，急性心肌梗死患者出現(xiàn)前壁梗死時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)低，心力衰竭、心源性休克發(fā)生率高于側(cè)壁、后壁梗死患者。研究表明，Killip分級(jí)是急性心肌梗死并發(fā)致死性心律失常患者預(yù)后的影響因素[14]。王榮英等[15]研究表明，急性心肌梗死患者臨床表現(xiàn)為心室電重構(gòu)、心肌細(xì)胞電負(fù)荷增加，同時(shí)患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，造成血管活性物質(zhì)釋放并作用于患者心肌細(xì)胞離子通道，繼而抑制心肌細(xì)胞離子流，引發(fā)心律失常。近年研究表明，心率與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，其也是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因之一[16]。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為，心動(dòng)過速是交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常的標(biāo)志之一[17]。急性心肌梗死患者發(fā)病早期交感神經(jīng)活性明顯增強(qiáng)，易導(dǎo)致心動(dòng)過速，從而增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。HbA1c是2型糖尿病患者血糖控制效果的主要觀察指標(biāo)之一，當(dāng)HbA1c>6.3%時(shí)提示患者血糖控制不佳。血糖較高時(shí)可損傷STEMI并心律失?；颊哐軆?nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致患者血壓升高、心輸出量增加，從而加重患者的心臟負(fù)荷，影響患者預(yù)后[19]。降脂治療能有效逆轉(zhuǎn)STEMI并心律失?；颊叩男募≈貥?gòu)，減少離子通道異常；ACEI能減少STEMI并心律失?；颊呤倚孕膭?dòng)過速及心室顫動(dòng)的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后[20]。

綜上所述，年齡、Killip分級(jí)、梗死部位、心率、HbA1c、降脂治療、使用ACEI是STEMI并心律失?；颊甙l(fā)病后30 d死亡的影響因素，早期識(shí)別高危人群并予以有針對(duì)性的治療措施有利于改善患者預(yù)后，降低患者病死率。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Influencing Factors of Death after 30 Days of Onset in ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients Complicated with Arrhythmia

XUChao.

DepartmentofCardiovascularMedicine，PurenHospitalofWuhan，Wuhan430081，China

Objective To investigate the influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia.Methods From January 2013 to March 2016，a total of 147 ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia were selected in the Department of Cardiovascular Medicine，Puren Hospital of Wuhan，and their clinical data was collected to analyze the influencing factors of death after 30 days of onset.Results Of the 147 patients，51 cases died after 30 days of onset，the fatality rate was 34.7%.Univariate analysis results showed that，age， Killip grade，infarction location，heart rate，HbA1c，history of myocardial infarction，received thrombolytic therapy or not，received lipid-lowering therapy or not，received heparin or not，received aspirin or not，received clopidogrel or not，received insulin or not，received ACEI or not，received calcium channel blocker or not，received antiarrhythmic drugs or not may be influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia.Multivariate logistic regression analysis results showed that，age〔OR=4.113，95%CI(1.022，7.299)〕，Killip grade〔OR=2.349，95%CI(1.118，4.895)〕，infarction location〔OR=3.456，95%CI(1.024，5.022)〕，heart rate〔OR=2.253，95%CI(1.229，4.524)〕，HbA1c〔OR=1.824，95%CI(1.116，5.652)〕，lipid-lowering therapy〔OR=0.683，95%CI(0.319，0.854)〕 and ACEI〔OR=0.506，95%CI(0.289，0.784)〕 were influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia(P<0.05).Conclusion Age，Killip grade，infarction location，heart rate，HbA1c，lipid-lowering therapy and ACEI are influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia.

Myocardial infarction；Arrhythmias，cardiac；Prognosis；Root cause analysis

430081湖北省武漢市普仁醫(yī)院心血管內(nèi)科

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.004

2016-08-11；

2016-11-05)