饒媛，岳明明，劉小斌

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的重癥肌無力疾病五臟相關(guān)性研究

饒媛1，岳明明2，劉小斌1

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

目的：探討重癥肌無力病變過程中五臟的病變規(guī)律及西醫(yī)Osserman分型與五臟病變的相關(guān)性。方法：制定重癥肌無力疾病五臟相關(guān)臨床信息采集表，收集四診信息，確定重癥肌無力臨床癥狀五臟辨證歸屬，建立重癥肌無力醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，運用SQL Server數(shù)據(jù)挖掘軟件，采用貝葉斯算法進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：重癥肌無力Ⅰ型以脾受累為主，可累及肝；Ⅱ-A型以脾受累為主，可累及腎；Ⅱ-B型以脾腎受累為主，可累及肺；Ⅲ型以脾肺腎受累為主，可累及心；Ⅳ型以脾肺腎受累為主，可累及心。結(jié)論：重癥肌無力以脾病為主，脾病可以傳及四臟；同樣，四臟有病亦可傳及脾臟，從而形成多臟同病的局面，其五臟相關(guān)病機模式有脾肝同病、脾腎同病、脾腎肝同病、脾腎肺同病、脾腎肺心同病、脾腎肺心肝同?。慌R床上病情越重，涉及病變的臟腑越多。

重癥肌無力；五臟相關(guān)；數(shù)據(jù)挖掘

重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，主要臨床特征為受累骨骼肌極易疲勞，短期收縮后肌力減退明顯，休息和使用抗膽堿酯酶藥物治療后肌力可部分和暫時恢復(fù)。全身骨骼肌均可受累，嚴重者可因呼吸肌受累而致呼吸困難[1]。目前西醫(yī)對重癥肌無力的治療一般包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除等方法，本病病情容易反復(fù)，遷延不愈，對患者生活造成極大影響并帶來沉重經(jīng)濟負擔(dān)。中醫(yī)根據(jù)本病臨床癥狀特點，將其歸屬“痿證”“瞼廢”等范疇。有報道顯示，中醫(yī)藥治療重癥肌無力在緩解臨床癥狀、減少病情反復(fù)、減輕藥物毒副作用、改善生活質(zhì)量以及危象搶救等方面都顯示了其獨特的治療優(yōu)勢[2～3]。本文應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討了重癥肌無力病變過程中五臟的病變規(guī)律及西醫(yī)Osserman分型與五臟病變的相關(guān)性，結(jié)果報道如下。

1 病例數(shù)據(jù)采集

1.1 資料來源 研究病例全部來源于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年7月—2010年1月的住院及門診的重癥肌無力患者，共447例。其中男193例，女254例；年齡在1～86歲。

1.2 診斷標準 重癥肌無力診斷及改良Osserman分型標準參照《實用內(nèi)科學(xué)》[1]、《中華內(nèi)科學(xué)》[4]，其中Ⅰ型眼肌型78例、Ⅱ-A型輕度全身型101例、Ⅱ-B型中度全身型228例、Ⅲ型重度激進型17例、Ⅳ型遲發(fā)重癥型21例、V型伴肌肉萎縮型2例。

1.3 調(diào)研方法 制定“重癥肌無力疾病五臟相關(guān)臨床信息采集表”，收集臨床四診及用藥信息，參照《實用中醫(yī)診斷學(xué)》[5]、《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》[6]、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[7]，確定重癥肌無力臨床癥狀五臟辨證歸屬。

1.3.1 脾胃系癥狀 眼瞼下垂、眼瞼疲勞、四肢無力、肌肉痿軟、倦怠、肢體困重、少氣懶言、面色萎黃、納差、噯氣、惡心、嘔吐、呃逆、流涎、脘痞、腹脹、腹痛、胃痛、胃脹、便溏、泄瀉、腸鳴、矢氣頻作、便血、脫肛、便秘、水腫。

1.3.2 腎膀胱系癥狀 呼吸困難、咀嚼無力吞咽困難、飲水反嗆、頸軟無力、膝軟無力、腰酸、腰痛、耳鳴、耳聾、陽痿、遺精、早泄、消渴、淋濁、癃閉、失禁、骨痛、脫發(fā)、遺尿、夜尿頻。

1.3.3 肝膽系癥狀 復(fù)視、斜視、眼球活動受限、視物模糊、眼干澀、眩暈、頭痛、抽搐、煩燥易怒、善太息、脅脹、脅痛、黃疸、中風(fēng)、麻木、震顫、口苦、囊縮、積聚、昏厥。

1.3.4 心小腸系癥狀 心悸、失眠、心痛、怔忡、胸悶、胸痛、易驚、失眠、多夢、健忘、汗多、昏迷、癲狂、舌瘡、舌謇、尿痛。

1.3.5 肺大腸系癥狀 構(gòu)音不清、呼吸困難、咳嗽、咯痰、咯血、喘促、哮證、胸痛、肺癰、肺癆、肺脹、失音、氣短、衄血、痢疾、痔瘡、發(fā)熱、咽痛、言語低嘶。

2 研究方法

2.1 建立數(shù)據(jù)庫 將調(diào)查表中的采集資料，進行數(shù)據(jù)錄入，采用EXCEL2003為平臺，構(gòu)建重癥肌無力醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。

2.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理 根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計分析對數(shù)據(jù)的要求，將數(shù)據(jù)庫中的癥狀、并發(fā)癥等字段采用二值量化處理，分別賦值為1和0，出現(xiàn)即為1，沒有出現(xiàn)即為0。重癥肌無力臨床分型則按不同類型分別以數(shù)字1～6表示，即眼肌型(Ⅰ型)為1，輕度全身型(Ⅱ-A型)為2，中度全身型(Ⅱ-B型)為3，重度激進型(Ⅲ型)為4，遲發(fā)重癥型(Ⅳ型)為5，伴肌肉萎縮型(V型)為6。

2.3 數(shù)據(jù)分析方法

2.3.1 穩(wěn)健回歸法 采用KXEN數(shù)據(jù)挖掘軟件，運用穩(wěn)健回歸法，挖掘分析重癥肌無力臨床癥狀及五臟病變重要性。

2.3.2 貝葉斯算法 運用SQL Server數(shù)據(jù)挖掘軟件，采用貝葉斯算法，尋求各臨床分型五臟相關(guān)性，因V型(伴肌肉萎縮型)重癥肌無力病例僅有2例，樣本數(shù)太少，故未將其納入挖掘范圍。

3 數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果與分析

3.1 穩(wěn)健回歸法 如圖1所示，在重癥肌無力疾病中，癥狀重要性排序為：咀嚼無力吞咽困難、肢體無力、流涎、呼吸無力、構(gòu)音不清、眼瞼下垂、咳嗽、倦怠、飲水反嗆、便溏、視物模糊、頸軟無力、肢體困重、表情淡漠、腸鳴、胸悶。提示咀嚼無力吞咽困難較其它癥狀相比，對于重癥肌無力最為重要。

圖1 穩(wěn)健回歸法結(jié)果示意圖

這些癥狀與臨床常見癥狀基本相符。咀嚼無力吞咽困難乃重癥肌無力患者乙酰膽堿受體抗體累及延髓肌而出現(xiàn)的癥狀，是Ⅱ-A型與中度全身型(Ⅱ-B型)重要鑒別要點，也是判斷臨床是否需要使用糖皮質(zhì)激素如強的松的指征。本組病例中重癥肌無力危象患者在發(fā)生危象前分型以Ⅱ-B型為主，報道也顯示嚴重延髓肌麻痹可能是危象的早期表現(xiàn)或促發(fā)因素[8]，故咀嚼無力吞咽困難可以作為重癥肌無力疾病中病情輕重判斷的重要因素，對于出現(xiàn)該癥狀患者，臨床應(yīng)加強觀察，防止病情加重或危象發(fā)生。

因脾臟受累在447例病例中全部出現(xiàn)，不具有挖掘意義，為免影響挖掘結(jié)果，故在挖掘時將脾先剔除。在重癥肌無力疾病中，涉及五臟病變重要性排序為：腎、肺、心，肝未能在挖掘系統(tǒng)重要性出現(xiàn)，考慮系統(tǒng)認為其重要性偏低，提示重癥肌無力與五臟病變關(guān)系，除脾外，當(dāng)與腎、肺最為密切。

3.2 貝葉斯算法 挖掘結(jié)果如表1所示，表中“傾向于”列代表臨床類型，“列”指影響因素，“值”一列賦值1代表該因素出現(xiàn)，0代表該因素未出現(xiàn)，“相對影響”指影響強度，反映該因素對臨床分型診斷的貢獻度。表中反映了不同臨床分型重癥肌無力疾病的五臟病變規(guī)律。同樣，因脾臟受累在447例病案中全部出現(xiàn)，不具有挖掘意義，為免影響挖掘結(jié)果，故在挖掘時將脾臟先剔除。除脾外，各臨床類型重癥肌無力主要病變臟腑如下：①Ⅰ型：主要因素：未累及腎；次要因素：未累及肺、心。②Ⅱ-A型：主要因素：未累及肺；次要因素：未累及腎。③Ⅱ-B型：主要因素：累及腎；次要因素：累及肺。④Ⅲ型：主要因素：累及肺；次要因素：累及腎、心。⑤Ⅳ型：主要因素：累及肺；次要因素：累及腎、心。研究結(jié)果顯示，Ⅰ型以脾受累為主，可累及肝；Ⅱ-A型以脾受累為主，可累及腎；Ⅱ-B型以脾腎受累為主，可累及肺；Ⅲ型以脾肺腎受累為主，可累及心；Ⅳ型以脾肺腎受累為主，可累及心。另外，結(jié)合臨床專業(yè)知識，可以發(fā)現(xiàn)這與重癥肌無力各臨床分型受累肌群基本相符。

表1 各臨床分型重癥肌無力關(guān)鍵臟腑表

4 討論

改良Osserman分型法是基于患者受累肌群不同將重癥肌無力進行臨床分型，可以反映臨床病情嚴重程度。重癥肌無力由輕到重分別累及眼外肌、四肢肌群、球部肌群和呼吸肌。Ⅰ型主要為單純眼肌受累，不累及其他肌群，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、斜視等癥，故以脾受累為主，可累及肝，不累及腎。Ⅱ型主要為四肢肌群受累，常伴眼肌受累，和/或伴有球部表現(xiàn)，但尚無呼吸肌麻痹，故以脾、腎受累為主。其中Ⅱ-A型肢體受累輕，一般無咀嚼無力吞咽困難、構(gòu)音不清等球部表現(xiàn)，無呼吸肌受累表現(xiàn)，故不累及肺。Ⅱ-B型四肢受累較重，常伴咀嚼無力吞咽困難、構(gòu)音不清等癥，故以脾、腎受累為主，可及肺。Ⅲ型和Ⅳ型均有呼吸肌受累，病情危重，極易發(fā)生危象，以脾、肺、腎受累為主，也可累及心。

重癥肌無力Ⅰ型患者最輕，Ⅱ-A型次之，Ⅱ-B型較重，Ⅲ型、Ⅳ型最重。綜合上述結(jié)果表明病情越輕，涉及臟腑越少，而病情越重，證候表現(xiàn)越復(fù)雜，涉及病變的臟腑越多。這與鄧鐵濤教授總結(jié)的重癥肌無力基本病機“脾胃虛損，五臟相關(guān)”相符，表明鄧鐵濤教授五臟相關(guān)理論對重癥肌無力診治具有臨床指導(dǎo)意義。

重癥肌無力以脾臟受累為主，與腎、肺密切相關(guān)，也可累及心、肝。重癥肌無力以脾病為主，脾病可以傳及四臟。同樣，四臟有病亦可傳及脾臟，從而形成多臟同病的局面，其五臟相關(guān)病機模式包括如下幾個方面。

4.1 脾肝同病 重癥肌無力Ⅰ型單純眼肌受累，證見眼瞼下垂，或復(fù)視、或斜視、或眼球活動受限，或眼瞼閉合不全，病位主要在脾、肝。上瞼部位屬脾，肝開竅于目，脾為生血之源，肝為藏血之臟，肝藏血賴脾之生化以供養(yǎng)，使肝有所藏，脾運化賴肝之疏泄以暢通。脾氣既虛，氣血津液生成受阻，不能滋養(yǎng)資助肝氣肝血，肝無所藏，則可見肝血虛。肝血虛致肝氣虛，肝氣不足則肝之升發(fā)不及，疏泄失常，復(fù)又影響脾胃，形成惡性循環(huán)。

4.2 脾腎同病 重癥肌無力Ⅱ-A型、Ⅱ-B型，軀干四肢無力，頸軟無力，眼瞼疲勞，身體倦怠，呼吸氣短，咀嚼吞咽無力甚至困難，病位以脾腎為主。脾為后天之本，腎為先天之本。腎主藏精，賴脾運化水谷精微的滋養(yǎng)；脾主運化，須借助于腎陽的溫煦。此謂后天養(yǎng)先天，先天生后天。若后天脾失健運，谷精不化，不能輸精于腎，則腎失所養(yǎng)而精虧。若先天腎精虧虛，脾失其溫，則后天之精不生。脾腎兩虛，氣血化生不足，肌肉失養(yǎng)，而致肌痿無力。脾腎兩虛，陽氣衰微，而見下利清谷、四肢失煦，疲乏無力。腎主骨髓，腦為髓海，延髓支配肌肉受累，需要補益脾腎。

4.3 脾腎肝同病 重癥肌無力常伴有甲狀腺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性肌炎等自身免疫性疾病。頸部甲狀腺位置足厥陰肝經(jīng)脈所過，肝主疏泄，郁結(jié)則成癭氣。重癥肌無力病情反復(fù)、病程長常使患者精神抑郁，其病位在肝。免疫性疾病與腎關(guān)系密切。肝主疏泄，脾主運化，思慮傷脾，脾氣虛弱，運化失常，則氣機壅滯。情志不遂，肝失疏泄，氣機不暢，進而乘克脾土，脾失健運，可見肝脾不和。肝藏血，腎藏精，精能生血，血能化精，精血互生互化，稱為精血同源。若久病營陰內(nèi)耗，肝陰不足，下及腎陰，即血不化精而使腎陰虧虛?；蚰I精虧損，精不生血，水不涵木，亦使肝陰不足，終成肝腎陰虛。肝血不足，腎精虧損，血不養(yǎng)筋，則宗筋弛縱而不能耐勞。

4.4 脾腎肺同病 重癥肌無力Ⅲ型又名重度激進型，起病急，以出現(xiàn)呼吸無力為主要診斷指標，其次伴有咀嚼吞咽無力、喘促等癥，常合并肺部感染，重癥肌無力胸腺異?；蚩v膈腫瘤、容易感染(或感冒)，病位以脾、肺、腎三臟為主。肺主氣司呼吸，腎主水主納氣。若肺氣虛累及腎，或腎虛失攝納，氣浮于上，皆能影響肺腎功能，而致肺不主氣；腎不納氣，呼吸無根，而見呼吸無力。腎藏真陰，腎病日久及于肺，或肺陰久虧及腎，肺腎陰衰，則見潮熱盜汗、腰膝酸軟。脾肺同屬太陰，主行于人身胸腹，兩經(jīng)密切相連，經(jīng)氣相通，氣血相貫。谷氣生于脾，清氣攝于肺，兩臟協(xié)調(diào)，共同化生宗氣，為后天之氣的源泉。若脾虛失運，生化之源不足，不能上滋于肺，以致肺氣虛弱；或肺氣虛弱，宣降失常，吸入清氣不足，脾失清氣滋養(yǎng)和鼓動，久之脾氣亦虛。故可見納食不化、腹脹便溏、咳嗽喘促、少氣懶言等癥狀。

4.5 脾腎肺心同病 重癥肌無力Ⅳ型又名遲發(fā)重癥型，病情日漸加重，病程較長，呼吸氣短，心慌心悸，咀嚼吞咽無力、咯痰、流涎、構(gòu)音不清，發(fā)展成為危象，此時病位在脾、肺、腎、心。心主血，脾統(tǒng)血，主運化與升清，為氣血生化之源，二者在血液的生成與運化方面關(guān)系至為密切，脾胃化源充足，則脾氣充實，元氣充沛，營行脈中，能滋養(yǎng)資助心血，心血充則心有所主，神有所安，母子安和而不病。若思傷脾，健運失職，水谷精微不能化生營血，可致心血虧虛。血為氣母，心血虧虛，不能滋養(yǎng)于脾，則出現(xiàn)呼吸肌、骨骼肌、吞咽肌無力。心為肺之鄰，心主血脈，肺主氣而朝百脈，這種血行與呼吸之間的關(guān)系實際上體現(xiàn)氣與血的關(guān)系。氣為血帥，血為氣母，心肺氣旺，則氣血充足。若肺氣虛弱，宗氣生成不足，不能貫心脈助心，或心氣虧虛，心血不養(yǎng)，運氣無力，肺氣亦虛，心肺氣虛，則可見心悸氣短，咳喘乏力。

4.6 脾腎肺心肝同病 重癥肌無力危象發(fā)生，機體不能維持正常通氣和吞咽功能，癥見胸悶氣憋、咯痰無力、呼吸困難、吞咽困難、全身四肢無力，甚者汗出淋漓、脈微欲絕、氣息將停，乃大氣下陷病癥。元氣以三焦為通道，流布到全身，內(nèi)而五臟六腑，外而肌膚腠理，無所不至。經(jīng)下焦(肝腎)過中焦(脾胃)受納脾胃吸收轉(zhuǎn)輸?shù)乃戎珰猓杏谏辖?心肺)加之肺吸入的清氣積于胸中即為宗氣(大氣)，宗氣灌注于心肺，行使走息道司呼吸的功能。若“大氣一衰，則出入廢，升降息”，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。氣出于肺然而根于腎，故腎為呼吸之本、生命之根。腎虛則氣不歸根，氣短不足以息。脾腎虧虛，脾虛則聚濕生痰、腎虛則水泛為痰，壅阻于肺而失于宣肅導(dǎo)致痰涎壅盛、甚不得臥。脾氣虛不能滋養(yǎng)于心，久致心氣不足、心液外泄，脈微欲絕。心肺受累，氣?？仗搫t氣憋窘迫、氣脫而喘汗。肺腎同源，腎陰腎陽虛損，不能上濟心肺，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難，是呼吸機、裝置胃管重要原因。

本文研究從實際病例數(shù)據(jù)，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可以得出一定規(guī)律，在重癥肌無力發(fā)病中，病情越輕，涉及臟腑越少；而病情越重，證候表現(xiàn)越復(fù)雜，涉及病變的臟腑越多。臨床根據(jù)病情輕重，可表現(xiàn)為脾肝同病、脾腎同病、脾腎肝同病、脾腎肺同病、脾腎肺心同病、脾腎肺心肝同病。這與鄧鐵濤教授總結(jié)的重癥肌無力基本病機“脾胃虛損，五臟相關(guān)”相符，表明鄧鐵濤教授五臟相關(guān)理論對重癥肌無力診治具有臨床指導(dǎo)意義。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R746.1

A

0256-7415（2016）12-0165-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.070

2016-06-16

廣東省科技廳社會發(fā)展領(lǐng)域科技計劃項目（2013B032500002）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤基金研究項目（D201310）

饒媛（1978-），女，博士研究生，副研究館員，研究方向：中醫(yī)醫(yī)案的整理與數(shù)據(jù)分析。