潘賽燕

永嘉縣人民醫(yī)院，浙江 永嘉 325100

雌孕激素聯(lián)合補(bǔ)腎化瘀方對(duì)宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜的影響

潘賽燕

永嘉縣人民醫(yī)院，浙江 永嘉 325100

目的：觀察雌孕激素聯(lián)合補(bǔ)腎化瘀方治療宮腔粘連術(shù)后患者的臨床療效及對(duì)子宮內(nèi)膜的影響。方法：選取130例行宮腔鏡粘連分離術(shù)的中、重度宮腔粘連患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各65例，對(duì)照組給予雌孕激素進(jìn)行治療，觀察組給予雌孕激素聯(lián)合補(bǔ)腎祛瘀方進(jìn)行治療，2組均治療3個(gè)月經(jīng)周期，觀察治療前后臨床癥狀改善情況及宮腔粘連改善情況，并在B超下觀察比較2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)［動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）］及子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)，2組均隨訪1年，統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)妊娠率。結(jié)果：觀察組總有效率為90.8%，高于對(duì)照組的69.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組中醫(yī)證候積分、宮腔粘連評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），觀察組2項(xiàng)積分值低于對(duì)照組（P＜0.05）。2組子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)、子宮內(nèi)膜厚度及PI、RI均較治療前改善（P＜0.05），觀察組改善較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。觀察組妊娠率為57.6%，對(duì)照組妊娠率為25.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：雌孕激素聯(lián)合補(bǔ)腎化瘀方可顯著改善宮腔粘連術(shù)后患者的臨床癥狀，改善子宮內(nèi)膜厚度，增加子宮內(nèi)膜血流，提高妊娠率，其機(jī)制可能與促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、改善子宮血流灌注量有關(guān)。

宮腔粘連；腎虛血瘀證；中西醫(yī)結(jié)合療法；補(bǔ)腎化瘀方；雌激素；孕激素；子宮內(nèi)膜

宮腔粘連又稱阿謝曼綜合征，是由于宮腔操作、感染等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，引起子宮壁之間的相互粘連[1]。近年來(lái)藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)等各種宮腔操作的普及，導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)可直視下有針對(duì)性地分離或切開宮腔粘連，但術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)3.1%～23.5%，重度者復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～62.5%，嚴(yán)重影響婦女的身心健康[2]。因此，尋找一種安全有效的方法預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。本研究采用雌孕激素聯(lián)合補(bǔ)腎化瘀方治療宮腔粘連術(shù)后患者，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年6月本院收治的130例行宮腔鏡粘連分離術(shù)的中、重度宮腔粘連患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組65例。對(duì)照組年齡20～40歲，平均(29.8±5.5)歲；病程3～35月，平均(20.1±6.3)月；宮腔操作次數(shù)1～5次，平均(3.1±1.0)次；中度40例，重度25例。觀察組年齡20～39歲，平均(30.1±5.8)歲；病程3～33月，平均(19.7±6.0)月；宮腔操作次數(shù)1～5次，平均(3.3±1.1)次；中度43例，重度22例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，有人工流產(chǎn)、刮宮、取環(huán)等宮腔操作史；臨床表現(xiàn)以月經(jīng)過(guò)少為主；B超檢查子宮內(nèi)膜菲薄(2～5 mm)，內(nèi)膜線連續(xù)性中斷；宮腔鏡檢查提示宮腔粘連。②符合《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：經(jīng)量明顯少于既往，或點(diǎn)滴即凈，甚或停閉不行，色紫暗，夾有血塊，不足兩天。次要癥狀：經(jīng)行小腹脹痛，腰膝酸軟，失眠健忘，頭暈耳鳴，或有經(jīng)前乳脹，神疲乏力，面色不華。舌脈：舌質(zhì)暗淡或淡紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉。具備以上主癥及次癥2項(xiàng)。③宮腔鏡檢查均為中、重度宮腔粘連。宮腔鏡下評(píng)分采用March分類法[5]，根據(jù)嚴(yán)重程度分別評(píng)1～3分：輕度粘連(記1分)：病變累及面積小于宮腔的1/4，且粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口及宮腔上端病變較輕或無(wú)病變；中度粘連(記2分)：病變累及宮腔的1/4～3/4，僅粘連形成，無(wú)宮壁間相互粘著，輸卵管開口及宮腔上端僅部分閉鎖；重度粘連(記3分)：病變累及面積大于宮腔的3/4，宮壁間相互粘著或粘連帶肥厚致密，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證分型為腎虛血瘀型；③年齡20～40歲；④研究前3月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)同類中藥或激素治療；⑤對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書；⑥宮腔鏡檢查確診為中、重度宮腔粘連。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)功能異常者；②合并精神疾病的患者；③生殖系統(tǒng)先天性缺陷或畸形者；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；⑤合并內(nèi)分泌疾病者，如甲狀腺疾病等；⑥存在其他可能引起異常陰道流血的病理情況，如宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、婦科腫瘤等。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 術(shù)后第2天開始服用戊酸雌二醇(商品名：補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn))，每次2 mg，每天1次，早餐后服用，連續(xù)服用21天；第12天開始服用黃體酮膠囊(商品名：益瑪欣，浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn))，每次100 mg，每天2次，連續(xù)服用10天。月經(jīng)來(lái)潮第5天開始下一周期治療，如停藥無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，則于停藥第7天開始下一周期治療，共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)腎化瘀方，處方：川牛膝、紫丹參、雞血藤、白花蛇舌草各15 g，鱉甲(先煎)、赤芍、紅花、山茱萸、補(bǔ)骨脂、茺蔚子、皂角刺、香附各10 g。每天1劑，水煎200～300 mL，術(shù)后第2天開始口服，每天2次，分早晚溫服，經(jīng)期不停藥，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察臨床癥狀改善情況，分別對(duì)患者的主癥、次癥進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，每一項(xiàng)按照從輕到重4個(gè)級(jí)別，分別計(jì)為0、2、4、6分。②治療前后對(duì)宮腔粘連情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分方法參考March分類法，根據(jù)嚴(yán)重程度分別評(píng)為1～3分。③治療前及第3個(gè)月經(jīng)周期服藥最后一天采用B超檢測(cè)2組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)。子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)：Ⅰ級(jí)：內(nèi)膜穿支血流數(shù)≤2支；Ⅱ級(jí)：內(nèi)膜穿支血流數(shù)為3～5支；Ⅲ級(jí)：內(nèi)膜穿支血流數(shù)≥6支。④隨訪1年，記錄并統(tǒng)計(jì)2組妊娠情況。⑤治療后對(duì)總體療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 總體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見；有效：月經(jīng)量增多，但仍較既往減少，宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本正常，仍可見部分粘連；無(wú)效：月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔鏡下宮腔形態(tài)與分離前相比無(wú)變化。

4.2 2組總體療效比較 見表1。觀察組總有效率為90.8%，高于對(duì)照組的69.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.423，P＜0.05)。

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.25，P＞0.05)。治療后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前下降(t=18.06、7.34，P＜0.05)，觀察組積分值低于對(duì)照組(t=10.26，P＜0.05)。

表1 2組總體療效比較 例(%)

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P n 65 65治療前21.22±5.12 20.98±5.55 0.25＞0.05治療后7.68±3.21①14.56±4.35①10.26＜0.05

4.4 2組治療前后宮腔粘連評(píng)分比較 見表3。治療前，2組宮腔粘連評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.64，P＞0.05)。治療后，2組宮腔粘連評(píng)分均較治療前下降(t=31.67、19.62，P＜0.05)，觀察組宮腔粘連評(píng)分低于對(duì)照組(t=14.23，P＜0.05)。

表3 2組治療前后宮腔粘連評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組治療前后宮腔粘連評(píng)分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P n 65 65治療前2.35±0.34 2.39±0.37 0.64＞0.05治療后0.78±0.21①1.33±0.23①14.23＜0.05

4.5 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)比較見表4。治療前，2組子宮內(nèi)膜厚度及PI、RI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組子宮內(nèi)膜厚度及PI、RI均較治療前改善(P＜0.05)，觀察組改善較對(duì)照組明顯(t=6.82、3.40、6.00，P＜0.05)。

表4 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)比較(±s)

表4 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)比較(±s)

與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P< 0.05

組別n 子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后65 65 65 65內(nèi)膜厚度(mm) 4.54±0.85 7.90±1.11①②4.56±0.80 6.56±1.13①PI 1.87±0.47 1.43±0.36①②1.91±0.45 1.67±0.44①RI 0.64±0.11 0.45±0.10①②0.66±0.12 0.55±0.09①

4.6 2組治療前后子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)比較 見表5。治療前，2組子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組子宮內(nèi)膜穿支血流情況均較治療前改善(P＜0.05)，觀察組改善較對(duì)照組明顯(P＜0.05)。

表5 2組治療前后子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)比較 例(%)

4.7 1年內(nèi)有生育要求患者妊娠率比較 見表6。觀察組共有33例要求妊娠，1年內(nèi)妊娠者19例，妊娠率為57.6%；對(duì)照組共有32例要求妊娠，1年內(nèi)妊娠者8例，妊娠率為25.0%。2組妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.099，P＜0.05)。

表6 1年內(nèi)有生育要求患者妊娠率比較 例

5 討論

宮腔鏡是目前診斷及治療宮腔粘連的首選方法，可確定宮腔粘連的部位、范圍、程度及性質(zhì)，在宮腔鏡下有針對(duì)性地分離或切除宮腔粘連，使患者術(shù)后恢復(fù)正常，改善生殖功能，但術(shù)后粘連再形成率亦較高[6]。而宮腔粘連與子宮內(nèi)膜基底層的損傷相關(guān)，因此有效保護(hù)子宮內(nèi)膜，修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，對(duì)預(yù)防宮腔粘連再?gòu)?fù)發(fā)有重要意義[7]。雌激素可有效促進(jìn)受損宮腔內(nèi)膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，快速恢復(fù)宮腔內(nèi)膜的完整性，覆蓋創(chuàng)面，防止宮腔粘連，加用孕激素可使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)至分泌期，建立正常月經(jīng)周期，改善月經(jīng)情況，同時(shí)孕激素還可使宮腔黏液性狀變得更加黏稠，阻隔宮腔外細(xì)菌的侵襲，預(yù)防宮腔內(nèi)感染，通過(guò)雌孕激素序貫療法可有效地預(yù)防宮腔粘連的形成，但大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用雌激素可導(dǎo)致惡心、頭暈、失眠、焦慮、脂代謝紊亂、泌尿生殖器病變等不良反應(yīng)，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜及乳腺病變[8]。

根據(jù)臨床癥狀，可將宮腔粘連歸屬為經(jīng)量過(guò)少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕及小產(chǎn)等疾病范疇，其病機(jī)為宮腔操作時(shí)胞宮、胞脈受損，沖任不能按時(shí)滿溢，邪氣乘虛入侵與血互結(jié)成瘀，瘀血阻于胞宮，進(jìn)而“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的正常生理被打亂，從而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等，因此腎虛、沖任失調(diào)為本病的根本，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上應(yīng)補(bǔ)腎祛瘀以調(diào)沖任。本研究在雌孕激素治療基礎(chǔ)上采用補(bǔ)腎化瘀方進(jìn)行治療，方中川牛膝補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀，紫丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀生新而不傷正，兩者共為君藥；鱉甲滋陰潛陽(yáng)，退熱除蒸，軟堅(jiān)散結(jié)；山茱萸、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)，固精縮尿；雞血藤、茺蔚子行血補(bǔ)血，活血調(diào)經(jīng)，行氣止痛；赤芍、紅花加強(qiáng)活血化瘀之力，并配以皂角刺消腫托毒，排膿；白花蛇舌草清熱利濕、消痛散結(jié)，共為臣藥；佐以香附疏肝解郁，理氣調(diào)經(jīng)。諸藥合用，全方共奏補(bǔ)腎活血化瘀之功效[9]。

本研究采用雌孕激素聯(lián)合補(bǔ)腎化瘀方治療宮腔粘連術(shù)后患者，結(jié)果顯示該療法可顯著改善患者的臨床癥狀，臨床總有效率90.8%，顯著高于單用雌孕激素的69.2%，且治療后子宮內(nèi)膜厚度增加，血流參數(shù)及內(nèi)膜穿支血流改善情況均優(yōu)于單用雌激素治療者，且隨訪1年的妊娠率也顯著高于單用雌激素治療者。提示在服用雌孕激素基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎化瘀方不僅能緩解宮腔粘連患者的臨床癥狀，還可改善子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜血流，提高妊娠率，其機(jī)制可能與促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、改善子宮血流灌注量有關(guān)。

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（責(zé)任編輯：吳凌）

R711.32

A

0256-7415（2016）12-0117-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.050

2016-07-05

潘賽燕（1977-），女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。