施穎初，呂偉劍，錢(qián)宇望

永康市第二人民醫(yī)院，浙江 永康 321307

中醫(yī)辨證治療聯(lián)合閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折臨床觀察

施穎初，呂偉劍，錢(qián)宇望

永康市第二人民醫(yī)院，浙江 永康 321307

目的：觀察在閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥內(nèi)服外敷治療青壯年股骨頸骨折的臨床療效。方法：將200例青壯年股骨頸骨折患者隨機(jī)分為2組各100例，對(duì)照組僅給予閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上針對(duì)術(shù)后不同時(shí)期，給予相應(yīng)的中藥辨證治療。術(shù)后6月進(jìn)行2組的療效比較。結(jié)果：200例患者的手術(shù)時(shí)間平均為（45.1± 6.7） min，術(shù)中出血量平均（121.4±13.1）mL，所有患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生麻醉和手術(shù)意外情況。觀察組的總有效率為93%，高于對(duì)照組的76%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為14%，對(duì)照組31%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的總滿意率為94%，對(duì)照組67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在手術(shù)內(nèi)固定基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥內(nèi)服外敷辨證治療青壯年股骨頸骨折，對(duì)改善局部的血供、促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率方面，具有顯著效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。

股骨頸骨折；青壯年；加壓螺釘內(nèi)固定；中藥辨證治療

青壯年股骨頸骨折，在臨床骨科中較為常見(jiàn)，多為高速車(chē)禍傷、高處墜落傷等高能量創(chuàng)傷所致[1]。由于股骨頸部位的特殊解剖結(jié)構(gòu)，其血供較少，該處骨折后其血供條件受到進(jìn)一步破壞，若進(jìn)行手術(shù)治療后，未給予有效的輔助性處理，常由于血運(yùn)不暢而導(dǎo)致骨折不愈合、畸形愈合，甚至引起缺血性壞死等情況的發(fā)生[2]。近年來(lái)，筆者對(duì)此類骨折患者，在給予手術(shù)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥外敷內(nèi)服治療，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2004年9月—2015年10月本院收治的200例青壯年股骨頸骨折患者，均經(jīng)X線和MRI檢查，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體征等明確診斷。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各100例。觀察組，男61例，女39例；年齡20～46歲，平均(30.1±4.2)歲；致傷原因：車(chē)禍傷32例，墜落傷41例，其它傷27例；骨折分型：頭下型骨折18例，頭頸型骨折25例，經(jīng)頸型34例，基底型23例。對(duì)照組，男59例，女41例；年齡18～45歲，平均(29.3±4.5)歲；致傷原因：車(chē)禍傷31例，墜落傷39例，其它傷30例；骨折分型：頭下型骨折18例，頭頸型骨折26例，經(jīng)頸型31例，基底型25例。2組基線資料，如年齡、性別、致傷原因、骨折類型等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 內(nèi)固定手術(shù)方法 2組患者均經(jīng)同一組手術(shù)醫(yī)師的治療下，給予閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定治療。結(jié)合患者具體情況，采用蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉，或單純給予硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)臀部墊高，在C型臂X線機(jī)輔助下，進(jìn)行骨折復(fù)位，保持患肢的外展內(nèi)旋體位。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，經(jīng)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，于股骨大粗隆下2～4cm處，將3枚導(dǎo)針經(jīng)皮向股骨頭方向、并與股骨頸縱軸方向平行鉆入，保持3枚導(dǎo)針呈等腰倒三角形進(jìn)入。于3枚導(dǎo)針處分別取1 cm大小的微創(chuàng)切口，并經(jīng)空心鉆沿導(dǎo)針進(jìn)行髓芯減壓，直至股骨頭下0.5 cm位置。減壓滿意后，選擇合適的空心加壓螺釘，沿導(dǎo)針擰入，再次經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位及空心釘位置滿意后，閉合切口。

2.2 對(duì)照組 經(jīng)上述治療后，僅常規(guī)給予術(shù)后處理。

2.3 觀察組 在上述基礎(chǔ)上，配合中藥內(nèi)服外敷治療。術(shù)后1～2周：外敷接骨散治療，處方：乳香25 g，膽南星13 g，三七4 g，沒(méi)藥18 g，土鱉蟲(chóng)、川芎各15 g，龍骨19 g，馬錢(qián)子(微炒)9個(gè)，當(dāng)歸、羌活、紅花、螃蟹骨、九節(jié)菖蒲各8 g，防風(fēng)、白芷、狗脊、血竭、七葉一枝花、升麻各12 g，冰片2 g。諸藥研成粉，用白酒溶成膏狀后，于骨折處外敷，每天換藥1次。同時(shí)，內(nèi)服復(fù)原活血湯，處方：當(dāng)歸10 g，大黃25 g，紅花、桃仁、牛膝、炮穿山甲、甘草各9 g，杜仲、生地黃各20 g。水煎后服用，每天1劑，分早晚2次。術(shù)后2～4周：外敷活血接骨散，處方：土鱉蟲(chóng)、麻黃、乳香、地龍、沒(méi)藥各8 g，自然銅20 g，諸藥研成粉，以黃酒溶制成膏狀，外敷于骨折處，每天換藥1次。該方外敷直至骨折痊愈為止。同時(shí)內(nèi)服桃紅四物湯，處方：當(dāng)歸、熟地黃、乳香、沒(méi)藥、自然銅、骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷各10 g，土鱉蟲(chóng)15 g，桃仁、川芎、紅花、白芍各9 g。每天1劑，水煎后服用，分早晚2次。術(shù)后4周后：內(nèi)服六味地黃湯及壯筋養(yǎng)血湯加減，處方：白術(shù)、白芷、牛膝、牡丹皮、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉、丹參各9 g，杜仲6 g，山藥、山茱萸各10 g，熟地黃20 g，川芎30 g。每天1劑，水煎后服用，分早晚2次服。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 2組均于6月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，同時(shí)觀察患者的治療滿意度和并發(fā)癥發(fā)生情況。治療滿意度評(píng)價(jià)，采用本院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，共20項(xiàng)，每項(xiàng)5分，評(píng)分80分以上為非常滿意，60～80分為滿意，60分以下為不滿意?？倽M意度＝(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 2組數(shù)據(jù)均統(tǒng)計(jì)并錄入EXCEL表格，導(dǎo)入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)參照聶飛等[3]的標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效和無(wú)效，詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[3]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

4.2 2組平均手術(shù)時(shí)間、出血量 200例患者的手術(shù)時(shí)間平均為(45.1±6.7)min，術(shù)中出血量平均(121.4±13.1)mL，所有患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生麻醉和手術(shù)意外情況。

4.3 2組療效比較 見(jiàn)表1。觀察組的總有效率為93%，高于對(duì)照組的76%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組療效比較 例

4.4 2組手術(shù)并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。觀察組的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為14%，對(duì)照組31%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組治療滿意度比較 見(jiàn)表3。觀察組的總滿意率為94%，對(duì)照組67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組手術(shù)并發(fā)癥比較 例

表3 2組治療滿意度比較 例

5 討論

股骨頸骨折是較為常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病之一，在青壯年和中老年患者中均可發(fā)生。但青壯年股骨頸骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，如車(chē)禍傷、高處墜落傷等情況。由于股骨頸的解剖部位較為特殊，且血供情況較復(fù)雜，臨床在此類骨折的治療中，積極尋求一種創(chuàng)傷性小、軟組織破壞少的手術(shù)方式，以圖盡量避免對(duì)該處血供的破壞，防止股骨頭壞死的發(fā)生[4]。近年來(lái)，空心加壓螺釘、PFN、PFNA等內(nèi)固定器材在此類骨折中得以廣泛應(yīng)用，并取得了一定的效果。

在本研究中，2組患者均給予了C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下的閉合復(fù)位、經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定治療，該手術(shù)方法無(wú)需開(kāi)放切口，對(duì)局部肌肉和軟組織的創(chuàng)傷極小，最大程度上避免了對(duì)局部血運(yùn)的損傷，因此，術(shù)后引起股骨頭壞死的發(fā)生率也較低。其中，對(duì)照組術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率為15%，而聯(lián)合應(yīng)用中藥外敷內(nèi)服治療的觀察組患者，其發(fā)生率僅為3%。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折可導(dǎo)致惡血留滯，氣滯血瘀，瘀血在內(nèi)而不散。不活血?jiǎng)t難以祛瘀，瘀不祛則不能續(xù)骨。因此，其治療以行氣活血、舒筋活絡(luò)為要旨。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，筆者針對(duì)不同時(shí)期，給予不同的辨證治療。在術(shù)后1～2周，筆者以“治血與理氣兼顧”為原則，復(fù)原活血湯進(jìn)行內(nèi)服治療，借用桃仁的強(qiáng)力祛瘀，紅花的消腫止痛，大黃的滌除瘀血，生地黃的養(yǎng)血、補(bǔ)血之功，穿山甲的活血祛瘀之效，以及杜仲、牛膝強(qiáng)筋骨，再以甘草作為調(diào)和之藥，諸藥共奏，達(dá)到了初期逐瘀活血、消腫止痛的目的。

在術(shù)后2～4周，由于局部腫脹、肌肉攣痛，故以活血止痛、接骨續(xù)筋、舒筋活絡(luò)為目的。筆者選用桃紅四物湯加減進(jìn)行治療。方中選用當(dāng)歸、熟地黃、乳香、沒(méi)藥、自然銅，以及骨碎補(bǔ)、杜仲等十多味藥材，配伍中體現(xiàn)了“精血互生、肝腎同源”的治療原則。同時(shí)，相關(guān)的動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯在骨折后動(dòng)物模型的觀察中，其可明顯提高骨折斷端血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而證明具有促進(jìn)骨折愈合的作用[5]。

在術(shù)后4周以后，為促進(jìn)骨折的愈合，以調(diào)理臟腑、補(bǔ)益氣血為大法，結(jié)合了壯筋養(yǎng)血湯和六味地黃湯加減治療。諸方中，各味藥材之功效藥理，均為臨床熟知，此處暫不贅述。研究顯示，在骨質(zhì)疏松大鼠的骨折模型中，六味地黃湯可明顯提高實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷拟}、磷吸收和蓄積，從而有利于預(yù)防骨折后骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨折的愈合[6]。

同時(shí)，在整個(gè)治療過(guò)程中，采用中藥內(nèi)服的同時(shí)，亦以活血接骨散等方劑進(jìn)行外敷治療，內(nèi)服結(jié)合外敷，雙管齊下，達(dá)到了治療的目的。在本研究中，觀察組總有效率高達(dá)93%，顯著高于對(duì)照組的76%(P＜0.05)，也證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)需要注意的是，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，手術(shù)治療后聯(lián)合采用中藥內(nèi)服外敷的觀察組有明顯優(yōu)勢(shì)：其股骨頭壞死僅發(fā)生3例，骨折不愈合僅發(fā)生4例；而僅給予手術(shù)治療的對(duì)照組，股骨頭壞死達(dá)到15例，骨折不愈合也有8例之多。由上述數(shù)據(jù)也可以證實(shí)，中藥外敷內(nèi)服在股骨頸骨折的治療中，對(duì)改善局部血供、促進(jìn)骨折愈合，減少股骨頭壞死和骨折不愈合等發(fā)生率方面，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。在患者滿意度方面，觀察組總滿意率為94%，高于對(duì)照組的67%(P＜0.05)。這一結(jié)果說(shuō)明，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，對(duì)股骨頸骨折采用中西醫(yī)結(jié)合這一治療方式具有重要的社會(huì)意義。

[1]曹前來(lái)，王良意，楊海濤，等.閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(10)：929-932.

[2]張振興，張碧煌，嚴(yán)照明，等.空心釘內(nèi)固定加股方肌肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(4)：270-272.

[3]聶飛，楊天府，池雷霆，等.應(yīng)用閉合復(fù)位中空拉力螺釘植入技術(shù)治療青壯年股骨頸骨折的特點(diǎn)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(16)：3166-3167.

[4]張海軍，張立新，楊國(guó)英，等.中空加壓螺釘內(nèi)固定加股方肌蒂骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(9)：567-568.

[5]熊輝，左亞杰，羅志勇，等.桃紅四物湯對(duì)實(shí)驗(yàn)性骨折愈合過(guò)程中VEGFmRNA表達(dá)的影響[J].中醫(yī)正骨，2004，16(4)：8-9.

[6]韓旭華，王世民，張乃鉦，等.六味地黃湯對(duì)骨質(zhì)疏松大鼠骨生物力學(xué)特性及鈣磷含量的影響[J].中藥藥理與臨床，2002，18(3)：1-2.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

R683.42

A

0256-7415（2016）12-0085-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.037

2016-09-30

施穎初（1981-），男，主治醫(yī)師，主要從事臨床骨科工作。