劉求紅，余楊桂

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

滋腎健脾化瘀片對非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視野及IL-6、TNF-α的影響

劉求紅，余楊桂

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

目的：觀察滋腎健脾化瘀片對糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患者視野及IL-6、TNF-α的影響，探討滋腎健脾化瘀方的臨床療效及作用機理，評價其有效性。方法：收集非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者53例，分為2組，治療組23例口服滋腎健脾化瘀片治療，對照組30例單純內(nèi)科降糖治療。正常對照組20例。檢測所有患者外周血腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）的含量，并行DR患者觀察前后視野檢查。結果：PDR組與正常對照組比較，IL-6、TNF-α升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療3月后，治療組TNF-α與0月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療3月后，治療組IL-6與0月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組0月、3月MS、MD、LV比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，P＜0.05）。3月時2組MS、MD比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，P＜0.05）。對照組3月自然病程中MS與0月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論：滋腎健脾化瘀片可以對DR患者提高MS、MD、LV；降低炎癥因子TNF-α、IL-6的水平，減輕其對視網(wǎng)膜的損傷，從而改善視功能。

非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變；滋腎健脾化瘀片；視野；炎癥因子

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的常見并發(fā)癥之一，其安全有效的治療一直是臨床探索的問題。目前的自由基清除劑(如維生素E、維生素C等)、微循環(huán)保護劑(如導升明、多貝斯等)、視網(wǎng)膜光凝及玻璃體切割手術等治療手段等均存在一定的局限性，臨床上應用中醫(yī)中藥辨證治療DR往往能改善視功能及全身癥狀，延緩疾病的進展，提高患者的生存質(zhì)量。且中藥來源方便、花費低廉、用藥無創(chuàng)傷性、毒副作用小，易為患者接受。為DR的防治作出了一定的貢獻。氣陰兩虛，肝腎虧損，目失滋養(yǎng)，是DR發(fā)生的基本病因，血瘀痰凝，目絡阻滯，是DR形成的重要病機，本虛標實，虛實夾雜是DR的癥候特點?；谝陨侠碚?，根據(jù)多年治療DR的臨床經(jīng)驗組成以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡為治法的滋腎健脾化瘀片。本研究觀察滋腎健脾化瘀片對DR患者的視野等改善作用，以及對患者外周血中的IL-6、TNF-α的影響，探討滋腎健脾化瘀片的臨床療效及作用機理，評價其有效性。試從全身及局部探討其藥理機制及臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2014年11月—2016年1月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科住院部及門診患者。對納入病例，采用隨機、雙盲、對照法進行前瞻性實驗性研究。所有患者均經(jīng)全身檢查和眼底鏡、眼底熒光造影檢查診斷為非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患者53例，男30例，女23例；年齡(59.28土6.03)歲，分為2組，治療組23例，對照組30例。正常對照組為住院部因白內(nèi)障住院，全身情況良好及無眼底病變患者20例，男9例，女11例；年齡(64.07±9.24)歲。

1.2 診斷標準 參照1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)對WHO糖尿病診斷標準的修訂標準，有明確DM病史者；DM患者眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜特征性的微血管瘤、出血、滲出、黃斑水腫；玻璃體積血、視網(wǎng)膜新生血管等。DR分期標準：根據(jù)我國中華眼科學會眼底病學組標準，非增殖型(單純型)：Ⅰ期：有微血管瘤或合并小出血；Ⅱ期：有黃白色硬性滲出或合并出血斑；Ⅲ期：有白色“軟性滲出”或合并出血斑。增殖型：Ⅳ期：眼底有新生血管或合并玻璃體出血；Ⅴ期：眼底有新生血管和纖維增殖；Ⅵ期：眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

1.3 辨證標準 中醫(yī)證候診斷標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》修定。

1.4 納入標準 符合符合上述診斷標準；根據(jù)眼底、FFA檢查確診為DR者；非胰島素依賴型糖尿病患者；年齡45～70歲者。

1.5 排除標準 血液病、心、肝、腎嚴重損害及妊娠、精神病患者。有過敏史者。視網(wǎng)膜脫離、高度近視、遠視、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等嚴重眼底病患者。一眼為非增殖型DR，一眼為增殖型DR者。在入院前行過激光光凝、玻切手術治療的患者。資料不全，依從性差的患者。

2 研究方法

NPDP組患者原內(nèi)科基礎降糖及治療不變，研究期間盡可能將血糖控制在理想或尚可(參照1999年亞洲-西太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組推薦的糖尿病控制標準)。

2.1 治療組 治療組患者在原降糖治療的基礎上(盡可能將血糖控制在良好或尚可)給予口服滋腎健脾化瘀片，給予滋腎健脾化瘀片，每次4片，每天3次，口服。

2.2 對照組 在患者知情同意情況下，對照組患者單純內(nèi)科治療，不給于特殊眼科用藥干預，觀察3月來的自然病程變化。

1月為1療程，連續(xù)3療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 晨起空腹抽取靜脈血3 mL，注入具塞真空干燥試管內(nèi)，室溫靜置1～2 h，3000 r/min離心20 min，分離血清，-70℃存放待測。

3.2 主要實驗材料及儀器 TNF-α及IL-6放免試劑盒、冰乙酸、無水乙醇、超低溫冰箱、微量移液器、DDL-5型冷凍離心機、電熱恒溫振蕩水浴箱、6010型紫外一可見分光光度計、SN-695型智能放免r測量儀、OCTOPUS-101全自動視野計(瑞士)。

3.3 視野檢查 受檢者在視野計的背景光亮度下適應10min，以使其視網(wǎng)膜充分適應視野計的背景亮度。同時檢查者向其解釋檢查過程，然后用5 min的時間作預試驗，使其理解人機對話的方式。休息5 min后，檢查正式開始。屈光不正者需佩戴矯正鏡片。如遇上瞼下垂或松弛的患者，則用膠布拉起上瞼。刺激時間200 ms，間隔時間3 s。記錄5個視野指數(shù)：MS、MD、LV、CLV、SF，檢查時點為0、3月。

3.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，計量資料多組均數(shù)之間的組間比較用方差分析。

4 研究結果

4.1 各組IL-6、TNF-α比較 見表1。NPDR組與正常對照組比較，IL-6、TNF-α升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

4.2 0、3月NPDR組組內(nèi)TNF-α比較 見表2。治療3月后，治療組TNF-α與0月比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.3 0、3月NPDR組組內(nèi)IL-6比較 見表3。治療3月后，治療組IL-6與0月比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 各組IL-6、TNF-α比較(±s) pg/mL

表1 各組IL-6、TNF-α比較(±s) pg/mL

與正常對照組比較，①P＜0.01

n組別正常對照組N PD R組20 53 TN F-α 1.428±0.314 2.042±0.310①IL-6 129.311±32.259 179.977±41.963①

表2 0、3月NPDR組組內(nèi)TNF-α比較(±s)pg/mL

表2 0、3月NPDR組組內(nèi)TNF-α比較(±s)pg/mL

時間0月3月t值P值治療組(n=23) 2.077±0.337 1.920±0.276 2.318 0.030對照組(n=30) 2.014±0.337 2.008±0.325 0.065 0.949 t值0.732 -0.105 P值0.468 0.299

表3 0、3月NPDR組組內(nèi)IL-6比較(±s) pg/mL

表3 0、3月NPDR組組內(nèi)IL-6比較(±s) pg/mL

P值0.125 0.068 t值1.552 -1.392時間0月3月t值P值治療組(n=23) 198.057±26.721 166.284±40.170 2.834 0.010對照組(n=30) 180.527±48.687 192.502±55.728 -1.654 0.088

4.4 NPDR組組內(nèi)視野結果比較 見表4。治療前治療組與對照組MS、MD、LV、CLV、SF的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明二者的基線水平一致，具有可比性。治療組0月、3月MS、MD、LV比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，P＜0.05)。3月時2組MS、MD比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，P＜0.05)。對照組3月自然病程中MS與0月比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表4 NPDR組組內(nèi)視野結果比較(±s)

表4 NPDR組組內(nèi)視野結果比較(±s)

與對照組同時間點比較，①P＜0.05

組別治療組時間0月3月t值P值對照組0月3月t值P值M S 18.12±2.18 18.80±2.24①-9.636 0.000 17.87±2.21 17.49±2.39 2.858 0.008 M D(dB) 1.88±1.99 0.51±2.40①2.082 0.049 2.17±2.26 2.20±2.16 -0.058 0.954 LV 7.89±2.02 7.59±2.19 2.193 0.039 7.63±1.92 7.42±2.14 0.644 0.525 CLV 4.86±5.44 5.59±4.94 -0.497 0.624 4.71±4.75 4.88±5.27 -0.147 0.884 SF 1.84±0.64 2.14±0.63 -1.681 0.108 1.77±0.58 1.86±0.59 -0.627 0.535

5 討論

中醫(yī)學認為，消渴目病的發(fā)生以陰虛燥熱或脾虛氣弱為本，氣陰兩虛為DR的致病之本，而血瘀貫穿本病始終，故治療的任何階段均應顧護氣陰，活血通絡以明目。滋腎健脾化瘀片是針對DR的病因病機而研制的中藥復方制劑，由山茱萸、黃芪、石決明、葛根、僵蠶、生地黃、蕤仁肉、雞血藤、田七等12味中藥組成，具有滋陰益氣、化瘀泄熱、降糖通絡的功效。方中黃芪性甘溫，大補脾肺之氣，以資生血之源；葛根，辛、甘、涼，生津止渴；熟地黃，甘、平，滋補肝腎、益精養(yǎng)血；山茱萸、蕤仁肉補益肝腎明目，以石決明以引藥上行，藥達病所[1]。

DR是一種嚴重損傷視力的疾病，是許多國家成年人致盲的主要原因之一。視力檢查不能全方面反映患者的視功能，全自動電腦視野檢查可以精確進行視野范圍內(nèi)視網(wǎng)膜光閾值的定量測定，為臨床治療提供視網(wǎng)膜結構及功能異常等重要信息[2]。在octopus101型全自動視野計上，共有5個統(tǒng)計指標，MS：平均敏感度，是所有測量點的平均值，其正常范圍與年齡有關。MD：平均缺損值，是MS值與年齡校正值的差值。代表視野缺損的程度，數(shù)字負的越大，表示視野全面缺損的程度越大。LV：為每個位置的測量值與MS值差異值的平方。代表視野局部缺損的程度，數(shù)字越大，表示局部缺損的程度越大。CLV：生理意義同LV，主要反映局部缺損。為LV扣除了SF的影響所得到的值，故不受測量誤差的影響。SF：光敏感度閉值重復測量時的離散趨勢，為早期青光眼的指標。中心視野光敏感度平均缺損(MD)表示檢測位點實際光閾值平均數(shù)與同齡人正常值平均數(shù)的差值，反映視野總體改變[3～4]。視野檢查是一種比視力更能全面客觀反映出視覺形覺功能的檢查方法，可以作為一種檢測糖尿病患者早期的視網(wǎng)膜的神經(jīng)損害、評價藥物療效的敏感手段。本研究發(fā)現(xiàn)滋腎健脾化瘀片可以提高患者視敏度，這也和滋腎健脾化瘀片可以改善FFA黃斑區(qū)血管滲漏，減輕黃斑水腫相呼應。但同時其可以改善視野的局限性缺損或暗點，DR的局限性缺損或暗點一般認為是因視網(wǎng)膜無灌注視功能下降所致，從另一個角度看，可能視功能已經(jīng)發(fā)生了改變，但未能達到形態(tài)學的改變；或者可以認為視野是比FFA評價DR發(fā)展及藥物療效更為敏感的指標。

TNF是多功能炎性細胞因子，具多源性的特點。在細胞凋亡中作為死亡配體可以和細胞膜上的受體結合引發(fā)一系列的細胞信號傳導途徑最終導致細胞凋亡，它又是細胞因子網(wǎng)絡的關鍵部分，可誘導IL-6的釋放，IL-6反過來又可增強組織細胞對TNF-α的敏感性。Demircan N等[5]用酶聯(lián)免疫吸附檢測法(ELISA)方法檢測了增殖期DR組及正常組玻璃體及血清中的TNF-α水平，發(fā)現(xiàn)增殖期DR患者玻璃體中和血清中的TNF-α含量明顯高于正常者，說明TNF-α可能在增殖期DR的病理過程中發(fā)揮著重要作用。DR患者全身和局部均可發(fā)現(xiàn)TNF-α的活化。TNF-α與細胞膜上的受體發(fā)揮作用，參與DR的病理過程。近年研究發(fā)現(xiàn)，糖化蛋白終末產(chǎn)物可通過與多種細胞表面的AGE受體結合激活免疫細胞，刺激人外周血淋巴細胞分泌IL-6糖尿病患者表現(xiàn)出的糖化蛋白終末產(chǎn)物誘導細胞因子分泌的高敏現(xiàn)象有可能是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的一個因素[6]。閏曉光等[7]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血清IL-6水平增高，隨著糖尿病性視網(wǎng)膜病變程度的加重，IL-6水平逐漸升高，提示其與糖尿病性視網(wǎng)膜病變，特別是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展有關。本研究發(fā)現(xiàn)DR患者外周血中IL-6水平升高，且和DR分期有關。因此TNF-α、IL-6水平高低可以判斷病情。本研究發(fā)現(xiàn)，DR患者服用滋腎健脾化瘀片后TNF-α、IL-6明顯降低，和空白對照組對比有顯著性差異，結合眼局部指標及癥狀的改善，故推論滋腎健脾化瘀片可能通過降低TNF-α、IL-6水平，減輕DR炎癥反應，從而減輕視網(wǎng)膜毛細血管滲漏及黃斑區(qū)水腫，提高患者視功能。

綜上所述，本研究證實，滋腎健脾化瘀片可以提高視功能，改善DR的視網(wǎng)膜病變，降低炎癥因子TNF-α、IL-6水平，減輕對視網(wǎng)膜的損傷有關。

[1]劉求紅，余楊桂.滋腎健脾化瘀方對消渴目病生存質(zhì)量及癥狀評分的臨床研究[J].新中醫(yī)，2009，41(5)：21-22.

[2]金慧昳，楊曉璐，謝田華，等.黃斑局灶/格柵樣光凝聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分析[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2015，35 (4)：185-187.

[3]Hsu MY，Chen SJ，Chen KH，et al.Monitoring VEGF levels with low-volume sampling in major visionthreatening diseases：age-related macular degeneration and diabetic retinopathy[J].Lab Chip，2015，15 (11)：2357-2363.

[4]譚輝，王康.補腎活血明目湯治療肝腎虧虛，絡脈瘀阻證非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變50例[J].中國實驗方劑學雜志，2015，21(12)：178-180.

[5]Demircan N，Safran BG，Soylu M，et al.Determination of vitreous interleukin-1(IL-1)and tumour necrosis factor(TNF)levels in proliferative diabetic retinopathy[J]. Eye(Lond)，2006，20(12)：1366-1369.

[6]Nishikawa T，Wdelstein D，Du XL，et al.Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycemic damage[J].Nature，2000，404 (6779)：787-790.

[7]閆曉光，孫予倩，趙茵，等.糖尿病性視網(wǎng)膜病變與血清腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6水平的關系[J].中國臨床康復雜志，2005，9(47)：44.

（責任編輯：駱歡歡，李海霞）

R587.2

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0256-7415（2016）12-0065-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.028

2016-08-28

劉求紅（1973-），男，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥防治眼底病的研究。