張熹煜，李新梅，李際強，閆春江，鐘敏瑩

1.廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院總院，廣東 廣州 510120

清氣涼營法聯(lián)合通腑活血法治療肺熱腑實型膿毒癥臨床觀察

張熹煜1，李新梅1，李際強1，閆春江2，鐘敏瑩2

1.廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院總院，廣東 廣州 510120

目的：觀察清氣涼營法聯(lián)合通腑活血法治療肺熱腑實型膿毒癥的臨床療效。方法：選取60例肺熱腑實型膿毒癥患者為研究對象，隨機分為治療組和對照組各30例。對照組給予抗感染、營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)西藥治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用清氣涼營法聯(lián)合通腑活血法治療，2組均連續(xù)治療7天。比較2組治療后完全退熱時間；檢測2組治療前后的炎性指標(biāo)（白細胞計數(shù)、血清C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原）；比較2組治療前后的中醫(yī)證候積分及急性生理與慢性健康評分表（APACHEⅢ）評分。結(jié)果：治療組的完全退熱時間為（42.8±20.4）h，高于對照組的（63.4±25.4）h（P＜0.05）。治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3、7天后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前下降（P＜0.05）；治療組的中醫(yī)證候積分均低于對照組同期（P＜0.05）。治療前，2組APACHEⅢ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3、7天后，2組APACHEⅢ評分均較治療前降低（P＜0.05）。治療7天后，治療組的APACHEⅢ評分低于對照組（P＜0.05）。治療前，2組白細胞計數(shù)、血清C-反應(yīng)蛋白及血清降鈣素原比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組3項炎性指標(biāo)均較治療前下降（P＜ 0.05）；治療組的3項炎性指標(biāo)均較對照組下降更顯著（P＜0.05）。結(jié)論：清氣涼營法聯(lián)合通腑活血法治療肺熱腑實型膿毒癥療效確切，能進一步縮短患者的發(fā)熱持續(xù)時間，改善臨床癥狀，控制炎癥反應(yīng)。

膿毒癥；肺熱腑實型；中西醫(yī)結(jié)合療法；清氣涼營法；通腑活血法

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是臨床危重患者的主要死亡原因之一。傷寒六經(jīng)辨證是膿毒癥辨證論治的基本思路，溫病衛(wèi)氣營血是六經(jīng)辨證的補充和發(fā)展。溫病學(xué)“截斷扭轉(zhuǎn)”思想對于本病發(fā)病早期阻止病情進一步發(fā)展，有著極為重要的意義。筆者運用清氣涼營法聯(lián)合通腑活血法治療肺熱腑實型膿毒癥，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年2月—2012年7月在廣東省中醫(yī)院急診科和綜合病內(nèi)科住院治療的60例肺熱腑實型膿毒癥患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。治療組男17例，女13例；平均年齡(65.9±12.2)歲。對照組男18例，女12例；平均年齡(60.2±21.1)歲。2組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準 符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準》[1]中膿毒癥的診斷標(biāo)準。

1.3 辨證標(biāo)準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[2]中痰熱壅肺證風(fēng)溫肺熱病與《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]中腸熱腑實證的辨證標(biāo)準。辨證為肺熱腑實證，癥見身熱煩渴，汗多，口渴，咳嗽氣粗，或痰黃帶血，胸悶胸痛，臍腹脹滿硬痛、拒按，大便秘結(jié)，小便短黃，甚則神昏譫語、狂亂，舌質(zhì)紅、苔黃厚而燥，或焦黑起刺，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準 ①符合以上診斷標(biāo)準和辨證標(biāo)準；②年齡18～80歲，性別不限；③肺為原發(fā)感染灶；④未出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征(MODS)；⑤患者或家屬知情同意；⑥按要求完成治療者。

1.5 排除標(biāo)準 ①妊娠或哺乳期婦女；②合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、精神系統(tǒng)等疾病者；③不能按要求完成治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)西藥治療，包括積極治療原發(fā)病、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持及對癥處理等。連續(xù)治療7天。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加服清氣涼營湯合桃核承氣湯。清氣涼營湯處方：大青葉、青蒿(后下)、生石膏(先煎)、野菊花、白茅根各30 g，赤芍15 g，金銀花、知母各10 g。桃核承氣湯處方：桃仁、大黃各12 g，桂枝、芒硝、炙甘草各6 g。每天各1劑，水煎分早晚2次服用，每次300 mL，連續(xù)服用7天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①2組完全退熱時間。②2組治療前后的中醫(yī)證候積分和急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅢ)評分。中醫(yī)證候(包括發(fā)熱、咳嗽、咯痰、腹脹腹痛、皮膚干燥有瘀斑、大便秘結(jié)、小便黃赤、口渴程度、舌質(zhì)紅絳、舌苔黃膩、脈象滑數(shù))積分按照4級標(biāo)準計分，無癥狀為0分、輕度為1分、中度為2分、重度為3分，分數(shù)越高表示病情越重。APACHEⅢ評分基于17個物理變量、昏迷程度、年齡等，通過APACHEⅢ評分評分軟件計算獲得。③2組治療前后的炎性指標(biāo)(白細胞計數(shù)、血清C-反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原)。空腹抽取患者靜脈血5 mL，離心后留取上清液待測。白細胞計數(shù)采用全自動化生化分析儀測定；血清C-反應(yīng)蛋白采用單向瓊脂擴散法測定；血清降鈣素原采用免疫發(fā)光半定量測定。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組完全退熱時間比較 見表1。治療組完全退熱時間為(42.8±20.4)h，對照組完全退熱時間為(63.4±25.4)h。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療3、7天后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前下降(P＜0.05)；治療組的中醫(yī)證候積分均低于對照組同期(P＜0.05)。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同期比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 30 30治療前18.8±1.8 18.4±1.8治療3 d 6.7±2.4①②12.6±3.4①治療7 d 1.4±1.3①②5.4±2.3①

4.3 2組治療前后APACHEⅢ評分比較 見表2。治療前，2組APACHEⅢ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療3、7天后，2組APACHEⅢ評分均較治療前降低(P＜0.05)。治療7天后，治療組的APACHEⅢ評分低于對照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后APACHEⅢ評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后APACHEⅢ評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同期比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 30 30治療前41.0±4.2 39.4±3.2治療3 d 31.6±3.2①33.4±4.6①治療7 d 24.3±1.8①②27.8±2.6①

4.4 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見表3。治療前，2組白細胞計數(shù)、血清C-反應(yīng)蛋白及血清降鈣素原比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組3項炎癥指標(biāo)均較治療前下降(P＜0.05)；治療組的3項炎癥指標(biāo)較對照組下降更顯著(P＜0.05)。

表3 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較(±s)

表3 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

炎性指標(biāo)白細胞計數(shù)(×109/L) n 30血清C-反應(yīng)蛋白(mg/L)30血清降鈣素原(ng/mL)30組別治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療前14.1±4.6 14.8±3.6 105±36.8 110±34.2 25.7±11.1 28.9±10.2治療后7.3±1.6①②8.9±1.9①18.6±6.7①②27.5±10.3①2.3±1.6①②5.8±2.1①

5 討論

膿毒癥是嚴重創(chuàng)傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)認為，肺與大腸相表里，衛(wèi)氣通于肺，肺衛(wèi)受邪，始于上焦，勢必傳入中焦陽明氣分，熱毒與有形之糟粕互結(jié)。腸腑燥實，耗傷營陰，而致熱入營分，營氣通于心，與脈相貫。故熱毒內(nèi)陷，每致擾亂神明，或因熱毒傷絡(luò)而致出血。因此，多數(shù)膿毒癥患者臨床兼見身熱煩渴，咳嗽氣粗，或痰黃帶血，胸悶胸痛的肺熱證和腹部脹滿、大便秘結(jié)的腑實證兩種證型。清代溫病學(xué)家葉天士依據(jù)溫病病機的演變規(guī)律，病程發(fā)展的階段特點，提出“溫邪上受，首先犯肺”的觀點。并在治療時認為：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，膿毒癥傳變極為迅速，在氣分階段甚至衛(wèi)分階段，邪熱多已波及營分，多具有氣營兩燔之候，治療上可氣營兩清。清氣涼營法是南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛教授提出的清解氣營分實熱的治法，其重要意義在于截斷熱毒的深入，扭轉(zhuǎn)氣熱傳營之態(tài)勢，引邪外出。

本研究所用清氣涼營方由大青葉、青蒿、生石膏、野菊花、白茅根、赤芍、金銀花、知母組成，具有清氣泄熱、涼營化瘀等功效。方中大青葉清熱涼血解毒為君；金銀花既清氣分之熱，又解血分之毒；生石膏清氣泄熱；大黃瀉火解毒，涼血化瘀，使熱毒從下而解；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；青蒿清熱透邪，以上藥物共為臣藥，具有氣營兩清之功。淡竹葉清熱除煩；野菊花清熱解毒；白茅根清熱涼血，生津利尿，共為佐使。諸藥合用，在清氣的同時加入涼營之品，以防熱毒進一步內(nèi)陷營血，又在清營熱中參以透泄，能分消其邪，使?fàn)I分之熱轉(zhuǎn)出氣分而解，體現(xiàn)了“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的原則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，清氣涼營注射液對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、福氏痢疾桿菌均有明顯的抑殺作用，對流感A3病毒也有明顯的抑制作用。同時，對大腸桿菌內(nèi)毒素引起的腹腔巨噬細胞吞噬功能下降有保護作用，從而增強小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬功能[4]。奚氏等運用清氣涼營湯治療膿毒癥，能有效降低患者的APACHEⅢ評分[5]。

腸道是膿毒癥的啟動器官，膿毒癥患者同時存在的腸麻痹極易導(dǎo)致腸源性菌血癥、內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，進一步加重重要臟器的損害，這屬于中醫(yī)學(xué)腑實證范疇。膿毒癥發(fā)生時，隨著多種炎性細胞和炎性遞質(zhì)的釋放，激活凝血系統(tǒng)，凝血激活和炎癥反應(yīng)相互促進、相互影響，共同構(gòu)成膿毒癥發(fā)展過程中的關(guān)鍵因素[6]。廣泛的毛細血管內(nèi)凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機制，也屬于中醫(yī)學(xué)血瘀證范疇。桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、芒硝、炙甘草組成，主要作用在于通腑攻下，活血祛瘀。方中桃仁、大黃潤腸化瘀，瘀熱并泄；芒硝軟堅瀉熱，活血行氣；枳實行氣散結(jié)，清熱去痞，合芒硝可推蕩積滯，加速熱結(jié)之排泄；炙甘草護胃安中，并緩諸藥之峻烈。諸藥合用，共奏活血祛瘀，通腑攻下之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，桃核承氣湯能抑制促炎細胞因子IL-6、TNF-α及促進抗炎因子IL-4、IL-10的釋放，以控制持續(xù)擴大的炎癥反應(yīng)，防止腸黏膜局部及全身組織器官受損，從而達到防治腸缺血再灌注損傷的目的[7]。

本研究運用清氣涼營法聯(lián)合通腑活血法治療肺熱腑實型膿毒癥，結(jié)果表明，治療組能更快達到完全退熱效果，中醫(yī)癥狀改善更明顯，APACHEⅢ評分、白細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白以及降鈣素原均明顯下降，表明清氣涼營法聯(lián)合通腑活血法是治療肺熱腑實型膿毒癥的有效方法。

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（責(zé)任編輯：吳凌，劉迪成）

R631+.2

A

0256-7415（2016）12-0039-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.017

2016-08-11

張熹煜（1981-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療感染性疾病及內(nèi)科急重癥。