堵敏霞 韋俐 上官志敏 董文

輸血病歷記錄缺陷調(diào)查分析及對策

堵敏霞 韋俐 上官志敏 董文

目的對臨床輸血病歷進行調(diào)查分析，不斷改進和提高輸血病歷書寫質(zhì)量。方法隨機抽查我院2013～2015年臨床輸血病歷903例，每份輸血病歷按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》要求進行考核。結(jié)果2013年輸血病歷缺陷率為39.32%，2014年缺陷率為11.26%，2015年缺陷率為24.68%，2014年較2013年下降（P＜0.05），2015年較2014年上升（P＜0.05）。護理記錄、輸血前檢測、臨床用血管理制度及輸血會診單這三個項目缺陷率逐年下降，輸血指征控制情況缺陷率逐年上升。結(jié)論加強輸血各環(huán)節(jié)管理，對輸血病歷存在問題進行持續(xù)性改進能有效降低輸血病歷的缺陷率，以避免輸血糾紛發(fā)生。

輸血病歷；調(diào)查分析；質(zhì)量管理

輸血治療是臨床一項重要手段，但也存在輸血不良反應﹑傳染病傳播等風險，告知患者輸血風險并規(guī)范書寫輸血病歷十分重要。輸血病歷可為醫(yī)療技術(shù)或司法鑒定提供依據(jù)[1]。醫(yī)生執(zhí)行輸血行為時，不僅要做到安全﹑有效輸血，還要規(guī)范書寫輸血病歷，以避免輸血糾紛發(fā)生。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定“舉證倒置”[2]，在發(fā)生輸血糾紛時，需要醫(yī)生和醫(yī)院進行無過錯行為舉證。因此，有必要對缺陷病歷原因進行分析并改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查筆者所在醫(yī)院2013年1月～2015年12月共903份輸血病歷。2013年328例，2014年293例，2015年282例。

1.2 方法

輸血病歷按《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》﹑《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等要求進行檢查，內(nèi)容有規(guī)范填寫《臨床輸血治療知情同意書》，輸血適應證符合標準， 輸血前有檢驗結(jié)果記錄，輸血記錄要完整，輸血前后進行評估。

1.3 判定標準

檢查項目中未達到《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定標準的記為存在缺陷。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三年輸血病歷缺陷率比較

2014年較2013年輸血病歷缺陷率下降（P＜0.05），2015年較2014年缺陷率上升（P＜0.05），見表1。

2.2 三年輸血病歷缺陷項目變化情況

表1 輸血病歷缺陷率比較

護理記錄﹑輸血前檢測﹑臨床用血管理制度及輸血會診單這三個項目缺陷率逐年下降，輸血指征控制情況缺陷率逐年上升，其他五個項目缺陷率比較，2014年較2013年下降，2015年較2014年略微上升，見表2。

表2 2013～2015年輸血病歷缺陷項目變化情況

3 討論

近年來醫(yī)療機構(gòu)越來越重視輸血工作，臨床輸血專業(yè)已發(fā)展成為一門獨立學科[3]。醫(yī)院輸血科除負責儲血﹑發(fā)血工作外，還需負責血液管理工作，并指導臨床用血。本次調(diào)查顯示：（1）護理記錄缺陷率逐年下降，這與我院護理部重視輸血安全，狠抓護理輸血質(zhì)量有關(guān)；（2）輸血前傳染病標志物檢測的缺陷率逐年下降，如果輸血后檢測出有傳染病標志物呈陽性，就無法判斷是否由輸血引起還是患者原發(fā)疾病。輸血前檢測傳染病標志物，我院臨床醫(yī)生已基本能做到；（3）臨床用血管理制度及輸血會診單的缺陷率逐年下降，這與我院有效設(shè)置醫(yī)生申請用血的權(quán)限，加強了上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的用血審核有關(guān)。

目前輸血病歷仍存在很多問題：（1）部分輸血病歷缺少《臨床輸血治療同意書》。在輸血治療前醫(yī)師有義務告知患者本人或其家屬輸血治療過程中可能存在的風險，這是患者的知情同意權(quán)利，也是醫(yī)務人員的自我保護措施[4]?！杜R床輸血治療同意書》的缺陷原因可能是部分醫(yī)生法律意識淡薄，對輸血原始文書在法律糾紛中的重要性認識不夠[5]；（2）部分病例輸血記錄缺失或不完整。原因可能是臨床醫(yī)師輕視病歷書寫，存在簡單拷貝行為或病例審核不嚴；（3）輸血指征不明確。為提高臨床輸血技術(shù)水準，世界各國制定了臨床輸血指南 ，輸血適應證的標準逐漸統(tǒng)一，部分臨床醫(yī)師對輸血規(guī)范理解不夠，不合理使用血制品情況仍很普遍；（4）無輸血后療效評價。部分醫(yī)生忽視輸血后的療效評價，對輸注無效的患者不分析原因，一味盲目地繼續(xù)輸血，既增加了患者的治療費用，還增加了不良反應的發(fā)生率[6]。

因此，我院采取積極對策：加強相關(guān)法律法規(guī)學習，不斷增強法律意識﹑自我保護意識，避免輸血醫(yī)療糾紛。對臨床醫(yī)師進行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》等輸血知識培訓，加強臨床醫(yī)生對輸血病歷的重視，保證輸血病歷的質(zhì)量[7-8]。加強醫(yī)院管理，輸血病歷實行醫(yī)院﹑科室﹑個人三級管理體系，輸血科隨機抽檢不合格病歷，分析不合格原因并向臨床科室反饋。

經(jīng)過我院對輸血病歷的加強管理，2014年輸血病歷總?cè)毕萋瘦^2013年下降（P＜0.05），表明加強輸血各環(huán)節(jié)管理能有效降低輸血病歷缺陷率。但2015年較2014年輸血病歷缺陷率上升（P ＜0.05），可能與部分臨床醫(yī)師特別是新入院的醫(yī)師﹑實習生缺少輸血安全方面的相關(guān)知識有關(guān)。降低輸血病歷的缺陷率是一項艱巨而復雜的工作，需要持續(xù)不斷的改進。

綜上所述，輸血病歷的質(zhì)量是體現(xiàn)一個醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理水平的重要標志，只有通過加強輸血病歷的管理，提高醫(yī)務工作人員的業(yè)務能力，才能確保臨床輸血安全。

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Investigation and Countermeasures of Blood Transfusion Record Defects

DU Minxia WEI Li SHANGGUAN Zhimin DONG Wen Department of Blood Transfusion, Changzhou First People's Hospital, Changzhou Jiangsu 213001, China

ObjectiveTo investigate and analyze the clinical blood transfusion records, improve and improve the quality of transfusion records.MethodsRandom sampling in our hospital from 2013 to 2015, 903 cases of clinical blood transfusion, each transfusion record according to the "clinical transfusion technical norms" and "clinical measures for the management of clinical use of blood" requirements for assessment.Results2013 transfusion medical record defect rate was 39.32%, the defect rate was 11.26% in 2014, the defect rate was 24.68% in 2015, 2014 decline compared to 2013 (P＜0.05), 2015 rise compared to 2014 (P＜0.05). Nursing records, pre transfusion detection, clinical blood management system and blood transfusion consultation three defects rate decreased year by year, the rate of blood transfusion control defects increased year by year.ConclusionStrengthen the management of blood transfusion links, continuous improvement of the blood transfusion record problems can effectively reduce the rate of blood transfusion medical records, in order to avoid the occurrence of blood transfusion disputes.

Blood transfusion, Investigation and analysis, Quality Assurance

R197.323

A

1674-9308（2016）34-0052-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.025

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院輸血科，江蘇 常州 213001