1.河南省駐馬店市中心醫(yī)院放射科(河南 駐馬店 463000)

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 (廣東 廣州 510405)

程 喆1 冷曉明2 李 紅1代向黨1 喬繼紅1

MRI與CT用于臨床腦后部可逆性腦病綜合征的診斷價值分析＊

1.河南省駐馬店市中心醫(yī)院放射科(河南 駐馬店 463000)

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 (廣東 廣州 510405)

程 喆1冷曉明2李 紅1代向黨1喬繼紅1

目的探討腦后部可逆性腦病綜合征CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)，為該病臨床準(zhǔn)確診斷提供參考。方法回顧性分析我院2010年8月-2014年10月期間所收治的8例腦后部可逆性腦病綜合征患者臨床CT及MRI影像學(xué)資料。結(jié)果經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，4例患者MRI影像表現(xiàn)為：雙側(cè)頂枕葉基本對稱分布，斑片狀長T1長T2信號，T2FLAIR呈現(xiàn)為高信號。而DWI則主要呈等信號，增強掃描無明顯強化。4例患者臨床CT表現(xiàn)：其雙側(cè)大腦后循環(huán)供血區(qū)表現(xiàn)為斑片狀、低密度區(qū)。結(jié)論臨床應(yīng)用MRI及CT檢查可為腦后部可逆性腦病綜合征診斷提供一定參考依據(jù)，從而提高臨床診斷準(zhǔn)確性，有利于臨床疾病診斷、治療及預(yù)后判斷。

腦后部可逆性腦病綜合征；MRI；CT

腦后部可逆性腦病綜合征(Posterior reversible encephalopathy，PRES)主要是一種以意識模糊和頭痛及癲癇發(fā)作、視力下降等為特點的腦病綜合征，臨床影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙側(cè)頂、枕葉低密度或異常信號等。目前國內(nèi)有關(guān)該疾病MRI及CT影像學(xué)診斷報道較少。本次研究為進一步認識該病臨床CT及MRI影像學(xué)診斷特點，從而為臨床診斷該病準(zhǔn)確性提供參考，特選擇我院所收治患者的臨床影像學(xué)資料進行回顧性分析，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2010年8月～2014年10月期間所收治的8例腦后部可逆性腦病綜合征患者臨床CT及MRI影像學(xué)資料。本次研究對象均為女性，且年齡22～41歲，平均為(30.5±2.3)歲；患者臨床主要表現(xiàn)為浮腫和視物模糊及癲癇發(fā)作、抽搐、語言不清等。

1.2 方法CT掃描：Siemens公司Somatom Sensation Cardiac 16排螺旋CT，管電壓：120KV，管電流：82mA，層厚5mm，層距5mm，視野25cm；矩陣：512×512；掃描時間：2000ms，窗寬：90Hu，窗位：40Hu，均行平掃。

MRI檢查：美國GE公司Signa Excite 1.5T Siemens Magnetom Essenza 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，頭部相控陣線圈，平掃包括橫斷面T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI及矢狀面T1WI。T1WI：TR=340 ms，TE=12ms；T2WI：TR=4250ms，TE=125ms；T2FLAIR：TR=8600 ms，TE=160ms；層厚為5mm，間隔為1mm，采集次數(shù)為2次。FOV：240mm×240mm，矩陣：256×256，DWI：TR 6000ms，TE92.7ms，b值為1000s/mm2，層厚、間距同平掃軸位，同時重建出相應(yīng)的表觀彌散系數(shù)(ADC)圖。增強掃描時給患者靜脈注射釓噴酸葡胺，用量為0.1mmol/kg。

2 結(jié) 果

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，4例患者CT平掃提示患者雙側(cè)頂枕葉對稱分布斑片狀低密度影，見圖1。其中2例患者經(jīng)MRI平掃時，其雙側(cè)頂枕葉基本對稱分布斑片狀長T1長T2信號；而T2FLAIR呈高信號，見圖2-3；2例患者經(jīng)MRI掃描提示右側(cè)枕葉小斑片狀長T1長T2信號；T2FLAIR呈高信號，DWI呈等信號，見圖4-5。增強掃描病灶未見明顯強化，見圖6。并行雙腎動脈血管CTA提示患者右腎動脈起始處出現(xiàn)明顯狹窄致使患者出現(xiàn)血壓增高，見圖7。

圖1 急性腎小球腎炎患者，CT平掃示雙側(cè)枕葉對稱分布斑片狀低密度影。圖2-3 MRI平掃示雙側(cè)頂葉基本對稱分布斑片狀異常信號，T1WI呈低信號，T2FLAIR呈高信號。圖4-5 T2Flair病灶成高信號，DWI呈等信號。圖6 示增強掃描病灶無強化；圖7 雙腎動脈血管CTA示右腎動脈起始處明顯狹窄導(dǎo)致血壓異常增高。

3 討 論

PRES是一種以癥狀和體征無明確神經(jīng)定位為特點的臨床綜合征。該癥狀由Hinchey等于1996年首先提出[1]，常見病因為高血壓病、妊娠高血壓綜合征、慢性腎衰竭、放化療、器官移植后、膠原性血管等。本組3例為產(chǎn)前子癇，4例為產(chǎn)后高血壓，1例為慢性腎功能不全。目前尚不清楚該病發(fā)病機制，但近年來隨著對該疾病的不斷研究及深入探討，部分學(xué)者則認為PRES的發(fā)病機制、機理尚存較大爭議性，目前無統(tǒng)一結(jié)論[2]。據(jù)早期理論研究表明，對于患者來說，腦血管自我調(diào)節(jié)機制出現(xiàn)過度反應(yīng)將會使患者出現(xiàn)可逆性血管痙攣，所以患者腦部可能會發(fā)生可逆性損傷[3]。但該理論主要是根據(jù)個別患者(如子癇)實施血管造影過程中發(fā)現(xiàn)患者存在可見血管痙攣，但對于大多數(shù)患者來說，其無血管痙攣情況。此外，目前還存在大部分學(xué)者支持PRES高灌注學(xué)說，主要是因患者體循環(huán)血壓出現(xiàn)升高，并且超出大腦血管自我調(diào)節(jié)能力極限之后則會致患者發(fā)生區(qū)域性血管擴張，從而出現(xiàn)腦高灌注，這樣將會對患者血腦屏障造成極大破壞。此時，患者大分子或血細胞等將會外滲，最終將會致患者發(fā)生血管源性水腫。本組8例發(fā)病前均有血壓急劇升高，4例DWI上呈等信號，在ADC上呈高信號，證實病變屬于血管源性水腫。這種理論可以解釋病灶的可逆性?；颊叽嬖诟哐獕汉妥影B及感染等；經(jīng)影像學(xué)診斷提示為雙側(cè)頂枕葉為主的腦白質(zhì)或(和)皮質(zhì)水腫；經(jīng)合理治療后，患者臨床癥狀得到明顯改善或完全消失，且影像學(xué)病灶較治療前縮小或完全消失[4]；排除其他原因所致腦病[5-8]。

此次經(jīng)過采用影像學(xué)對PRES進行檢查后發(fā)現(xiàn)患者病變部位主要位于其腦后循環(huán)供血區(qū)，并且表現(xiàn)為可逆性區(qū)域性血管源性水腫，此外，其還可累計腦干、小腦等，部分患者還可能會累及額葉，最為常見的則為雙側(cè)頂枕葉，并呈現(xiàn)為基本對稱分布，也可不呈對稱分布[9-10]。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，患者主要呈現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉分布。本次研究中，患者經(jīng)CT掃描提示雙側(cè)頂枕葉呈基本對稱分布情況，且表現(xiàn)為低密度影像，增強掃描后無強化。采用MRI檢查是診斷及鑒別PRES的最佳診斷方法，患者臨床主要表現(xiàn)為大腦后循環(huán)供血區(qū)分布為主的斑片狀長T1長T2信號；T2FLAIR序列因患者腦脊液被抑制，所以表現(xiàn)為高信號，增強掃描后呈現(xiàn)為輕度強化。

本次研究發(fā)現(xiàn)，筆者認為患者發(fā)病過程中，腦缺血性損傷出現(xiàn)可能要早于高血壓，患者血壓升高只是為抵抗其腦缺血而發(fā)生的一種代償性反應(yīng)。本次研究為回顧性分析，因此患者大多未進行MRA檢查，患者發(fā)生血管痙攣概率、血管痙攣與高血壓發(fā)生先后順序仍不明確。所以后續(xù)可收集更多樣本加以研究，并進行MRA及灌注成像檢查，從而有望更好地了解患者血管痙攣與高血壓間關(guān)系，有利于臨床了解及掌握PRES臨床發(fā)病機制。

根據(jù)患者臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)則不難診斷PRES，PRES大多以急性或亞急性方式發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為嘔吐、疼痛及意識狀態(tài)改變等；采用MRI診斷是診斷PRES的金標(biāo)準(zhǔn)。患者發(fā)生PRES的具體機制尚未完全清楚，然目前主要有兩大假設(shè)，即為高灌注與低灌注理論。然高灌注理論與患者血壓升高存在緊密聯(lián)系，體循環(huán)血壓突然出現(xiàn)升高，且超過患者腦血管自身調(diào)節(jié)能力時，其將會導(dǎo)致患者血管擴張，并導(dǎo)致血液外滲到腦實質(zhì)，同時產(chǎn)生血管源性腦水腫。然低灌注理論主要是患者血管發(fā)生收縮而使其腦部出現(xiàn)低灌注。據(jù)較多研究發(fā)現(xiàn)，PRES患者的MRA結(jié)果顯示其有長時間可逆性的血管痙攣支持該理論[11]。研究指出[12]，雖然PRES發(fā)病可能是多種因素共同作用的結(jié)果，但所有誘發(fā)因素最終會導(dǎo)致同一病理過程，即腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙。這種疾病應(yīng)及早診斷、治療，消除其病因，并有效控制血壓，及時終止妊娠，停止或減少免疫抑制劑或細胞毒性藥物的使用，并進行對癥治療。目前臨床采用硫酸鎂主要用于子癇患者治療，但對于該藥是否可用于PRES患者治療中尚存爭議。然硫酸鎂主要作用機制為擴張患者外周及中樞血管，并保護血腦屏障，同時還可能通過作用于人體血管內(nèi)皮細胞而抑制腦水腫。此外，血鎂的監(jiān)測對于預(yù)防低鎂血癥而引起PRES是非常必要的；同時高血壓患者需及時控制好血壓，孕產(chǎn)婦不但需監(jiān)控血壓，還需及時發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓綜合征，并及早處理，以減少PRES的發(fā)生。

目前臨床診斷PRES的關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)患者影像學(xué)特征變化，但為提高準(zhǔn)確性，還需結(jié)合患者臨床各項特征、治療后短期病灶及癥狀消失等情況。本次研究中通過應(yīng)用MRI進行檢查，并及時控制好患者血壓，然后再短期內(nèi)予以復(fù)查，從而對PRES疾病診斷及鑒別具有輔助意義?？傊?，PRES患者經(jīng)確診后需及時有效治療，患者臨床癥狀及影像學(xué)可得到明顯改善或完全消失，從而取得較好預(yù)后。如治療不及時則可能會導(dǎo)致患者發(fā)生不可逆性損害，甚至發(fā)生死亡。所以臨床需做到及早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療。采用CT檢查可有效發(fā)現(xiàn)患者大腦后部對稱性的低密度影像，但其特異性并不明顯，因此CT可作為該病的篩選方法，采用MRI檢查其不但可發(fā)現(xiàn)病灶，同時還可提示病灶為血管源性水腫，因此MRI檢查可作為該病確診及療效觀察的有效手段。

[1]HincheyJ,ChavesC,AppignaniB, etal.Areversibleposteriorleu koencephalopathysyndrome[J]. NEnglJMed,1996,334(8):494-500.

[2]莫本成,張自力,劉振華,等.不典型腦后部可逆性腦病綜合征臨床及MRI特點分析[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(1):27-29.

[3]馬寧強,董志堅,鞏寧,等.腦后部可逆性腦病綜合征的影像學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(8):1263-1266.

[4]譚莉平,黃迪開,陸建常.孕產(chǎn)婦大腦后部可逆性腦病綜合征的CT及MR診斷價值[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(8):1026-1028.

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(本文編輯: 劉龍平)

MRI and CT Diagnostic Value Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome for Analysis*

CHENG Zhe, LENG Xiao-ming, LI Hong, et al., Zhumadian Central Hospital, Zhumadian 463000, Henan Province, China

ObjectivePosterior reversible encephalopathy syndrome investigate CT and MRI imaging findings provide an accurate reference for the clinical diagnosis of the disease.MethodsA retrospective analysis of eight cases of posterior part of the treated in our hospital in August 2010-October 2014 during the reversibility of clinical CT and MRI imaging data in patients with encephalopathy syndrome.ResultsThe analysis found that four cases of major clinical MRI imaging performance: patients with bilateral occipital basic symmetrical, patchy long T1, T2 signal, T2FLAIR showing high signal. The DWI signal was so mainly, to be enhanced scan, it does not strengthen the phenomenon. 4 patients with clinical CT findings: After its bilateral cerebral blood circulation area showed patchy, low-density image area.ConclusionClinical application of MRI and CT can provide some reference for reversible encephalopathy syndrome diagnosis back of the head, thereby improving the accuracy of clinical diagnosis, clinical disease conducive diagnosis, treatment and prognosis.

Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome; MRI; CT; Diagnosis

R742.1 ;R445.3 ;R445.2

A

廣東省科技計劃項目，編號：2014A020212594

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.04.007

冷曉明

2016-02-02