孔娟　賈春怡　陳艷霞

[摘要]目的探討數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）輔助超聲引導(dǎo)在PICC置管患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法在DSA室采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺成功后，在DSA的Roadmap功能下沿血管鞘注入1：1濃度的非離子型碘對(duì)比劑形成血管走行途徑，在DSA監(jiān)視下置人PICC導(dǎo)管至上腔靜脈中下1/3處。結(jié)果21例患者中除一例乳癌健側(cè)手臂無(wú)名靜脈閉塞的患者改股靜脈置管外，其余均順利置管。結(jié)論將DSA及超聲有效的結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管置人技術(shù)中，既提高了穿刺成功率，又可對(duì)導(dǎo)管異位進(jìn)行及時(shí)有效的處理，從而使PICC導(dǎo)管置入過(guò)程快速、安全，同時(shí)減少了相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]中心靜脈導(dǎo)管；數(shù)字減影血管造影；超聲引導(dǎo)

超聲引導(dǎo)下PICC導(dǎo)管置入因其可以直觀的顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)，大大提高了穿刺成功率，從而取代了傳統(tǒng)的盲穿置管術(shù)，被廣泛應(yīng)用于臨床。但對(duì)血管走行異常、結(jié)構(gòu)損壞的患者，單純的超聲引導(dǎo)不能確定導(dǎo)管末端的位置，仍需借助胸部正位平片，從而使臨床操作復(fù)雜化，增加了患者、家屬焦慮、不安心理。數(shù)字減影血管造影（DSA）不僅有x線功能，還能通過(guò)靜脈注射對(duì)比劑清晰顯示靜脈的走行與狀態(tài)，為PICC導(dǎo)管形成置入路徑，使導(dǎo)管安全、順利置入。回顧分析我院2015年6月～9月采用數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）輔助超聲引導(dǎo)下PICC導(dǎo)管置入術(shù)21例患者的臨床資料，導(dǎo)管置入順利，保證化療順利進(jìn)行?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集2015年6～9月在我科實(shí)施DSA輔助超聲引導(dǎo)下PICC導(dǎo)管置入的21例患者的資料。其中男性8例，女性13例，年齡40～75歲，平均（48.7±7.1）歲。其中乳腺癌8例，胃癌6例，肺癌5例，結(jié)直腸癌2例。

1.2方法

1.2.1一般準(zhǔn)備 患者平臥于DSA床上，穿刺側(cè)手臂外展90度、外旋，充分暴露上臂。腋下至肘窩處用中單墊高并稍外旋，告知患者術(shù)中配合注意事項(xiàng)。用超聲選定預(yù)穿刺部位（首選穿刺靜脈為貴要靜脈）作好標(biāo)記。測(cè)量臂圍：穿刺點(diǎn)到肩峰的距離中點(diǎn)處的長(zhǎng)度。

1.2.2預(yù)沖導(dǎo)管 用50單位/mL的肝素鹽水預(yù)沖微穿鞘及套件、導(dǎo)管及套件并使其完全浸泡在肝素鹽水內(nèi)，夾閉拇指夾。

1.2.3采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺 消毒整條上臂、采用外科上肢手術(shù)方式鋪無(wú)菌巾（包手及上臂、鋪大腹單），充分建立無(wú)菌區(qū)域。連接無(wú)菌探頭罩及導(dǎo)針器，由助手扎止血帶，按超聲探頭引導(dǎo)的方向及深度緩緩進(jìn)針，見(jiàn)血流出后松止血帶、固定穿刺針、移開(kāi)探頭、置入導(dǎo)絲、局部麻醉、擴(kuò)皮、拔出穿刺針、沿導(dǎo)絲送入撕開(kāi)鞘、撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器。

1.2.4DSA監(jiān)視下置管 在DSA的Roadmap功能下注入1：1濃度的非離子型碘對(duì)比劑約10mL，觀察血管走行，評(píng)估穿刺處?kù)o脈有無(wú)異常走向、狹窄及閉鎖，是否適合置管。同時(shí)形成一幅血管路徑，在DSA全程監(jiān)視下沿血管路徑送人導(dǎo)管。對(duì)于血管迂曲的患者，先用一根0.018in的微導(dǎo)絲在導(dǎo)管前端進(jìn)行指引，直至導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈中下1，3處或上腔靜脈與右心房交界處。拔出并撕開(kāi)血管鞘、撤出支撐導(dǎo)絲、修剪并固定導(dǎo)管、正壓封管、采集圖像。

2.結(jié)果

本組21例患者在DSA輔助超聲引導(dǎo)下成功置人PICC導(dǎo)管，且平均全程操作時(shí)間約10min，有效的縮短了PICC導(dǎo)管置入時(shí)間、降低了并發(fā)癥的發(fā)生。一例乳癌術(shù)后的患者因長(zhǎng)期反復(fù)化療，在注入造影劑后發(fā)現(xiàn)健側(cè)手臂鎖骨下靜脈閉塞、由側(cè)支回流。及早發(fā)現(xiàn)原因，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

3.討論

PICC置管術(shù)尤其是肘上靜脈穿刺置人PICC導(dǎo)管因其留置時(shí)間長(zhǎng)、感染率低；有效保護(hù)了患者的外周靜脈，避免頻繁穿刺給患者帶來(lái)痛苦；提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者的化療及胃腸外營(yíng)養(yǎng)中。特別對(duì)于需要進(jìn)行長(zhǎng)期靜脈治療的腫瘤患者而言，由于化療藥物的高腐蝕性，更需要使用PICC或者輸液港來(lái)保護(hù)患者的血管以提高他們的生活質(zhì)量，幫助他們完成最終的治療。目前PICC置管的方法除傳統(tǒng)的“盲穿法”外還有超聲引導(dǎo)下的“直視法”、單純DSA監(jiān)視下置管以及DSA輔助超聲引導(dǎo)下的置入法。

傳統(tǒng)的盲穿法雖簡(jiǎn)單，且方便操作，但其對(duì)血管的要求比較高，對(duì)于肉眼無(wú)法看到或無(wú)法觸摸到的血管，其穿刺成功率不高；且穿刺點(diǎn)多在肘部，易引起穿刺點(diǎn)滲血和周?chē)M織損傷。而超聲引導(dǎo)下的“直視法”較傳統(tǒng)的“盲穿法”雖明顯提高了穿刺成功率。但不能全程監(jiān)視下導(dǎo)管走向及其末端位置，使置管的成功率不能得到保證。所以“盲穿法”與超聲引導(dǎo)下的“直視法”在臨床上多為床邊穿刺成功后再到放射科行x線胸片定位，往往存在導(dǎo)管不能達(dá)到理想位置的情況。如果置入過(guò)深進(jìn)入右心房，會(huì)引起患者胸悶、心悸、心律失常等不良后果。若發(fā)生導(dǎo)管異位，很容易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

DSA的優(yōu)點(diǎn)在于操作者可以借助影像設(shè)備直接看到導(dǎo)管和血管，容易識(shí)別置管阻力的原因。在DSA的Roadmap功能下注射碘對(duì)比劑觀察血管走行及其是否存在迂曲、狹窄、閉鎖，從而評(píng)估其是否適合置管。并形成一條置管血管“路徑”，在DSA全程監(jiān)視下沿血管“路徑”進(jìn)行置管，極大保證了一次置管成功率，避免了置管并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)縮短置管時(shí)間，減少因?qū)Ч墚愇环磸?fù)調(diào)整導(dǎo)管給操作者帶來(lái)的壓力及給患者造成的焦慮、不安心理。但是，DSA對(duì)于靜脈條件差、無(wú)法進(jìn)行“盲穿”的患者卻不能保證其穿刺成功率。所以，在HCC置管術(shù)中只有將DSA與超聲結(jié)合起來(lái)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，才能提高PICC置管成功率，從而保證患者安全、有效的輸液通道，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，將DSA與超聲引導(dǎo)下用改良塞丁格穿刺技術(shù)有效的結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管置入技術(shù)中，既提高了穿刺成功率，又避免了置管過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題。同時(shí)，為患者及家屬提供動(dòng)態(tài)的影像圖像，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。是一種安全、成功率高、并發(fā)癥少的置管方法。值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。