邱志勇　周錫環(huán)　蘇斌　方建寧　吳妙峰　陳康　藍燕思

[摘要]目的探討軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療腎結石的安全性及有效性。方法選擇146例需手術治療的腎結石患者隨機分為兩組，研究組73例行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術，對照組73例行經皮腎鏡碎石術（PCNL），兩組患者一般資料無顯著性差異（P>0.05），對比手術時間、出血量、結石清除率（SFR）、術后住院天數及相關并發(fā)癥發(fā)生率。結果146例均手術順利，研究組和對照組平均手術時間（64.2±15.8）rain和（51.1±13.3）min，平均出血量（13-3±8.7）mL和（78.1±14.5）mL，平均住院（2.0±0.9）d和（5.5±1.0）d，一次性碎石SFR為84.93%（62/73）和86.3%（63/73），研究組SFR和對照組相似，出血量、住院天數及并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組。結論軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療腎結石是安全的，療效肯定。

[關鍵詞]軟性輸尿管鏡；鈥激光；碎石術；腎結石

中國華南地區(qū)屬于泌尿系結石的高發(fā)地區(qū)，又以上尿路結石多見，如何安全、有效的治療腎結石成為泌尿?？瓢l(fā)展的重要內容。軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術作為治療腎結石新的手術方式已在眾多醫(yī)療機構開展，成為安全有效的方式之一。現將本研究資料及結果報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2014年1月～2015年4月146例腎結石患者，按隨機對照原則分為兩組，研究組73例行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術，對照組73例行PcNL，詳見表1，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。按《泌尿系結石診斷治療指南》進行術前準備，146例手術均由同一術者主刀完成，對比手術時間、出血量、SFR、術后住院天數及相關并發(fā)癥發(fā)生率。術后2～4周拔除雙J管，3個月評估sFR。sFR根據術后3個月的KuB評估，陰性結石行cT檢查評估，無結石殘留或殘留結石直徑小于2mm且無臨床癥狀及體征為結石清除干凈。

1.2方法

均按《泌尿系結石診斷治療指南》進行術前準備，研究組73例均術前留置6F雙J管10～15d，由同一術者主刀完成，對比手術時間、出血量、SFR、術后住院天數及相關并發(fā)癥發(fā)生率。術后2～4周拔除雙J管，3個月評估SFR。SFR根據術后3個月的KUB評估，陰性結石行CT檢查評估，無結石殘留或殘留結石直徑<2mm且無臨床癥狀及體征為結石清除干凈。

1.3觀察指標

手術時間、出血量、SFR、術后住院天數及相關并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

研究組73例均順利置入軟性輸尿管鏡，進鏡成功率100%，PCNL組73例均順利建立皮腎通道進行鈥激光碎石術，觀察指標見表2。研究組無輸尿管穿孔、腎周血腫、石街形成、感染性休克、大出血、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無中轉開放手術，手術時間多于對照組，SFR和對照組相似（P>0.05），出血量、并發(fā)癥、住院天數及并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組（P<0.05）。

3.討論

腎結石患者的病情復雜多變，其結石的性質、形態(tài)、大小、硬度和所處的位置、積水程度、身體情況，都是選擇治療方案時需要考慮的因素。外科有多種治療方式，如傳統(tǒng)的開放手術腎盂切開取石術、體外沖擊波碎石（ESWL）、PCNL、腹腔鏡腎盂切開取石術等。傳統(tǒng)的腎盂切開取石術因創(chuàng)傷較大、術后恢復時間長、出血較多、等眾多因素，已漸漸不被采用；ESWL效果受眾多因素影響，如結石較大、硬度大、肥胖、脊柱畸形等，另外禁忌癥較多，如尿路感染、嚴重心血管疾病、妊娠等，且排石過程時間長，期間易出現石街引起輸尿管梗阻需手術干預，重復治療率高甚至治療失?。籔CNL治療腎結石療效確切，是目前治療腎結石采用較多的一種手術方式，但是需要經皮建立腎實質通道損傷腎實質，具有一定創(chuàng)傷，術中可能出現穿刺大出血、腎實質撕裂、周圍臟器損傷等情況，術后可能出現感染（對照組出現8例）、漏尿、動靜脈瘺持續(xù)出血等情況，有部分患者需行介入栓塞止血（本對照組出現2例），嚴重者需行腎切除，甚至因感染性休克導致死亡；腹腔鏡下腎盂切開取石手術難度較大，僅適用于腎盂結石，不作為常規(guī)選擇。

軟性輸尿管鏡管徑纖細、鏡體軟、鏡頭前端可270°彎曲，通過人體自然腔道進入，能順利進入各個腎盞，從而全面觀察腎盂和各個腎盞的情況，具有無可比擬的優(yōu)勢，具有微創(chuàng)甚至理論上可以達到無創(chuàng)，具備安全、有效、可控制、術后恢復快、并發(fā)癥少、可重復治療等優(yōu)點。作者體會如下：（1）治療上尿路結石的手術適應癥不斷放寬，對特殊人群如孤立腎、肥胖、多囊腎、腎旋轉不良、重復腎、馬蹄腎合并腎結石的患者可表現出明顯的優(yōu)越性。（2）軟性輸尿管鏡操作時約有10%患者會進鏡失敗，本組患者均采用術前放置雙J管10～15d后再行手術，均一次進鏡成功，且無發(fā)生輸尿管假道形成、輸尿管穿孔、腎周血腫，因此術前放置雙J管是比較穩(wěn)妥的選擇，特別適合剛開展該項技術的泌尿外科醫(yī)師。（3）結石大小、硬度和部位是影響手術療效的主要因素，術前應充分評估，結合CT值等指標合理選擇手術患者，盡量避免結石太大、CT值太高的患者。（4）術中留置外鞘，助手使用生理鹽水灌注，既可保持視野清晰及沖洗出泥沙樣碎石塊，又可降低腎盂內灌注壓力，可很好的預防感染的發(fā)生，還可以避免反復進鏡造成輸尿管損傷，雖然手術時間比PCNL組要長，但是相關并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯低于PCNL組，還可以減少鏡體損傷[13]。（5）碎石過程中鈥激光采用“高頻低能”，能量設置為（0.4～0.6）J×（30～40）Hz，利于結石粉末化，增加結石清除率。（6）術后1例患者出現畏寒、高熱，考慮碎石過程中細菌毒素吸收導致感染加重有關，加強抗感染治療后均可治愈，無膿毒血癥及膿毒敗血癥發(fā)生。（7）結石清除率高，與PCNL基本相同，但是手術風險更低，與國內外學者報道一致。（8）術后住院時間明顯少于PCNL組，甚至有可能成為日間手術。（9）軟性輸尿管鏡精細、昂貴，操作遠比硬鏡復雜，早期易造成難以預料的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，導致治療失敗和鏡體損壞，內鏡虛擬模擬訓練系統(tǒng)能有效、快速提高手術醫(yī)師對軟性輸尿管鏡的操作技能，使之盡快熟練掌握軟鏡技術，與江郁慧等和Mishra等研究結果一致。

綜上所述，軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療腎結石是安全、有效的，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點。