楊光明

[摘要]目的分析在成年心臟驟停患者的救治“生存鏈”中呼氣末二氧化碳分壓（PETCO₂）的變化情況，探討其在救治過程中的臨床意義。方法選取本院2014年1月～2016年2月救治的成年心臟驟?；颊?0例，在救治過程中常規(guī)給予PETC0₂監(jiān)測。根據(jù)救治效果分為兩組，32例患者自主循環(huán)恢復（ROSC）為觀察組，48例患者未出現(xiàn)自主循環(huán)恢復為對照組，比較兩組患者不同時間點PETC02的實測值及變化情況。根據(jù)自主循環(huán)持續(xù)時間，將觀察組分為兩組，18例患者于24h內(nèi)死亡為甲組，14例患者存活大于24h為乙組，比較兩組患者不同時間點PETC0₂的實測值及變化情況。結(jié)果對照組患者PETC0₂先升高后降低，觀察組患者PETC0₂持續(xù)升高，觀察組患者PETC0₂在多個時相點明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；甲組與乙組患者PETC02均持續(xù)升高，乙組患者PETC02在多個時相點均明顯高于甲組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論在成年心臟驟?；颊叩木戎巍吧骀湣敝?，PETC0₂與患者預后密切相關，可作為成年心臟驟?；颊哳A后的有效監(jiān)測指標。

[關鍵詞]心臟驟停；生存鏈；心肺復蘇；呼氣末二氧化碳分壓

作為成人急救生存鏈中的第二環(huán)節(jié)，心肺復蘇術在搶救心臟驟?；颊呱倪^程中起著舉足輕重的作用，其實施的效果如何直接決定了患者的預后。這其中呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carhon幫助我們了解心肺復蘇的效果，為了更好地理解并探討這一問題，我們選取了本院2014年1月～2016年2月救治的心臟驟停病人80例，給予緊急救治（心肺復蘇、電除顫等）同時監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。依據(jù)救治效果分為觀察組（自主循環(huán)恢復ROSC）和對照組（自主循環(huán)未恢復），記錄并分析兩組患者在不同時間節(jié)點（救治初始、救治10min、救治20min、救治30min）呼末二氧化碳分壓的變化情況。依據(jù)自主循環(huán)持續(xù)的時間長短，將觀察組中24h內(nèi)死亡的列為甲組，將觀察組中存活24h以上的列為乙組，仔細觀察甲乙兩組患者在不同時間節(jié)點，呼吸末二氧化碳數(shù)值的變化情況。

1資料與方法

1.1一般資料

發(fā)生在急診病區(qū)內(nèi)的成年人心臟驟停（診斷標準參考《急診與災難醫(yī)學》，人民衛(wèi)生出版社，第2版P235～237），患者多有心臟疾病史。除外淹溺、窒息、嚴重外傷等引起的所謂“窒息性”心臟驟停，慢性衰竭或慢性消耗性疾病導致的心臟驟停也應排除，如：腫瘤晚期、免疫性疾病、血液性疾病或感染性疾病患者。對所有患者均于2min內(nèi)開始施救，并且迅速進行高級心血管生命支持。80例患者中女30例，男50例。年齡34～80歲，平均（65.5±12.5）歲，其中50例為急性心肌梗死、10例為不穩(wěn)定型心絞痛、8例為重度心衰、6例為風濕性心臟病、4例為擴張性心肌病，另外三度房室傳導阻滯并發(fā)室顫1例以及暴發(fā)型心肌炎1例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過且已取得患者或家屬同意。

1.2方法

開始實施心肺復蘇的時間均在患者突發(fā)心臟驟停后2min內(nèi)，先是人工心臟按壓，同時盡可能早地使用心肺復蘇機進行心臟按壓（一般在4min以內(nèi)），參考美國AHA發(fā)布的2010年國際心肺復蘇指南進行操作，建立高級人工氣道采用經(jīng)口氣管插管，然后連接呼吸機（瑞士哈美頓公司，伽利略型呼吸機），給予患者機械通氣治療，呼吸機初始設置：容控CMV模式，潮氣量6mL/kg，通氣頻率8～10次/min，PEEP設為0，F(xiàn)iO₂100%，流速波形為減速波。達到自主循環(huán)恢復（ROSC）后，停止胸外按壓，轉(zhuǎn)為復蘇后治療，監(jiān)測患者的血流動力學指標和其它生命體征改變情況，進行腦復蘇給予亞低溫治療及其它綜合的復蘇后治療。PETCO.監(jiān)測的設備為Nihon Kohden公司產(chǎn)的BSM-3562多參數(shù)中央監(jiān)護儀，采用主流型紅外線法使用TG-900P型CO₂傳感器套裝，設備連接方式：呼氣末二氧化碳傳感器探頭一端接氣管導管，另一端接呼吸機流量傳感器和呼吸管路Y形管，連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳的數(shù)值與波形，觀察患者的PETCO₂從最初開始接受復蘇搶救到半小時的變化情況，取四個時間節(jié)點記錄數(shù)據(jù)（分別為0、10、20、30min）。

1.3統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)資料的處理和分析均使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1不同時間節(jié)點PETCO₂數(shù)值的演變情況，觀察組與對照組患者進行比較

不同時間點PETCO₂的演變情況，觀察組與對照組患者比較結(jié)果顯示見表1，觀察組患者PETCO₂數(shù)值持續(xù)升高，對照組患者PETCO₂數(shù)值開始先升高而后降低。觀察組患者PETCO₂數(shù)值在10、20、30min時均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2甲組與乙組患者在不同時間點呼氣末二氧化碳數(shù)值的演變情況

甲組與乙組患者在不同時間點的呼氣末二氧化碳數(shù)值演變情況比較結(jié)果見表2，甲組與乙組患者PETCO₂數(shù)值均持續(xù)升高。乙組患者PETCO₂在10、20、30min時較甲組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

心臟驟停是臨床上較為常見的一種心臟疾病，是指患者心臟射血功能因某種原因而突然停止，可造成機體循環(huán)中斷，引起全身嚴重缺血缺氧，出現(xiàn)意識喪失、脈搏消失、呼吸停止，直接危及患者的生命。心肺復蘇是急救生存鏈中的重要一環(huán)，在救治過程中，客觀地對基礎生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）的效果進行評價是非常重要的，借此可及時調(diào)整或優(yōu)化救治方案，心臟驟停病人病情極其危重，PICCO監(jiān)測（脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（pulse indicator continuous cardiacoutput，PICCO）屬于侵入性手段，且儀器昂貴遠未能普及。其它一些非侵入手段，如食管多普勒超聲監(jiān)測心輸出量因其臨床有效性差而受到限制。動脈內(nèi)置管監(jiān)測冠狀動脈灌注壓屬于有創(chuàng)性操作，其可操作性在實際臨床工作中不高。呼氣末二氧化碳分壓測定是利用紅外線吸收光譜技術，對呼吸末的二氧化碳壓力進行無創(chuàng)并且連續(xù)地監(jiān)測，可以間接地反映出動脈血中的二氧化碳分壓，從而起到觀察患者通氣功能變化的作用，同時可以反映出患者突發(fā)心臟驟停后在復蘇救治過程中全身及肺臟血流的狀況。

心臟驟停發(fā)生后，大腦缺血缺氧時間大于4min，心肌細胞缺血缺氧時間大于20min，就可發(fā)生不可逆的損傷。所有患者心臟驟停時立即心肺復蘇。心肺復蘇時，首要就是進行循環(huán)支持，提高搶救成功率的關鍵是盡可能地縮短組織缺血再灌注時間，進行人工通氣時還應當避免過度通氣，救治過程中對心肺復蘇的效能進行動態(tài)監(jiān)測十分重要。PETCO₂約等于PaCO₂，故可以用PETCO₂代替PaCO₂，其正常值范圍是35～40mmHg。在心臟驟停急救中，當PETCO₂逐漸升高，接近35～dommHg甚至超過此范圍時多提示患者自主循環(huán)恢復。

研究表明PETCO₂和心輸出量（cardiac output，CO）存在明確的相關性，心臟驟停急救時心肺復蘇有效性的指標之一是PETCO₂并可以預示患者恢復自主循環(huán)。有研究報道作為心肺復蘇時的一種無創(chuàng)性監(jiān)測指標一呼末二氧化碳與心臟驟停患者的預后相關。許多類似的研究也表明，在對心臟驟?；颊哌M行心肺復蘇的過程中其呼氣末二氧化碳數(shù)值會出現(xiàn)相應變化而且關系著患者的預后，可將呼氣末二氧化碳分壓作為心臟驟停救治的有效評價指標之一。

呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測擁有很多優(yōu)點，比如快速、無創(chuàng)、便捷以及持續(xù)等，真實地反映了患者的肺通氣狀況，并間接地反映出肺血流的狀況，許多危重癥患者已經(jīng)常規(guī)地進行PETCO₂監(jiān)測。由于來自于肺泡的CO₂分壓水平能被PETCO₂監(jiān)測裝置迅速提示，故而成為全麻插管或其它各類氣管插管準確性的快速反應指標。

心臟驟停時監(jiān)測冠狀動脈灌注壓的意義是很重要的，同時肺血流灌注狀況和心輸出量密切相關，而呼末二氧化碳與肺血流灌注有著密切的關系，所以心臟功能和血流動力學狀況還可以用呼氣末二氧化碳數(shù)值來評估和監(jiān)測。有研究顯示，呼氣末二氧化碳水平與冠狀動脈灌注壓以及成功的復蘇密切相關。

在正常生理狀態(tài)下，機體PETCO₂水平是由肺血流量、肺泡通氣能力以及二氧化碳產(chǎn)生量決定的，當心臟驟停發(fā)生后，患者的心輸出量完全由心肺復蘇產(chǎn)生，PETCO₂水平則嚴重受到心肺復蘇效能的影響。心臟驟停發(fā)生后，機體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，肺的通氣換氣功能隨即停止，然而體內(nèi)二氧化碳是持續(xù)產(chǎn)生的，二氧化碳從外周產(chǎn)生部位到達肺臟的傳輸速度嚴重影響了其排出到肺部，施行心肺復蘇救治心臟驟停的過程中，機體的循環(huán)血流量是很低的，但是通氣的改善相對容易（人工呼吸或機械通氣），機體處于一種高通氣狀態(tài)，故此PETCO₂數(shù)值常常較低。如果給予患者相對穩(wěn)定的分鐘通氣量（可以通過設定潮氣量和通氣頻率來實現(xiàn)），PETCO₂則可以及時地反映出機體的循環(huán)血流量即出心輸出量的變化，因而間接反映出心肺復蘇的救治效能，所以其在心肺復蘇過程中的參考價值被大家普遍認同。

本研究的結(jié)果顯示，救治心臟驟停的過程中，呼氣末二氧化碳分壓值越高，患者自主循環(huán)功能恢復的幾率越大，存活率越高。甲組與乙組患者PETCO₂均持續(xù)升高，乙組患者PETCO₂在不同時間節(jié)點均明顯高于甲組，說明在一定時間范圍內(nèi)PETCO₂越高，患者存活時間越長。

綜上所述，對心臟驟停患者實施心肺復蘇救治的過程中，PETCO₂數(shù)值越高，患者自主循環(huán)恢復的幾率越大，存活率越高，存活時間越長，PETCO₂反映出心肺復蘇的救治效能，可以早期提示患者自主循環(huán)功能的恢復，關系著患者的預后，可作為心臟驟?；颊哳A后的有效監(jiān)測指標。PETCO₂比臨床常用的觀察指標如皮膚粘膜顏色、頸動脈搏動、血壓及瞳孔等更為敏感或客觀。本研究的樣本數(shù)有限.在以后的研究中需要進一步擴大樣本數(shù)量，同時進行分層分析，進一步觀察不同原因?qū)е碌男呐K驟停PETCO₂的變化規(guī)律。