申春玲

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·經(jīng)驗交流·

全程規(guī)范化管理在膽道T管引流術(shù)患者中的應用體會

申春玲

急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道泥沙樣結(jié)石、膽道術(shù)后可能會形成膽管狹窄時，在行膽總管切開探查后，常需要置入T管進行引流，使殘余結(jié)石和感染的膽汁能順利引流出體外，緩解膽汁梗阻和淤積，利于控制膽管炎癥和減輕肝臟損害，支撐膽總管，防止術(shù)后膽管狹窄，進行必要的膽道沖洗和造影檢查，是肝膽外科常見的手術(shù)方式之一。長期行膽總管T管引流術(shù)后會引起患者體液和膽鹽的丟失，易致食欲不振和電解質(zhì)紊亂等，影響術(shù)后恢復[1]。而且易發(fā)生T管滑脫、移位、堵塞，膽瘺、膽道出血、膽汁引流量變化等并發(fā)癥，導致非計劃拔管率的增加，影響患者的疾病預后和生活質(zhì)量，給臨床護理帶來更高的專業(yè)要求，加強T管的護理和觀察，對患者的康復有著非常重要的意義[2]。近年來我們對膽道T管引流術(shù)患者實施全程規(guī)范化管理，取得了較好的效果，現(xiàn)分析總結(jié)并報道如下：

資料和方法

一、一般資料

選擇我院普外科2012年1月至2015年12月行肝膽手術(shù)予以膽總管T管引流術(shù)的患者76例，作為研究對象；其中男性42例，女34例；年齡28～83歲，平均52.4±8.6歲；其中膽管結(jié)石41例，肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，急性梗阻性化膿性膽管炎10例，急性胰腺炎肝4例，肝膽囊腫3例，肝血管瘤2例，其他4例。合并高血壓病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病26例；排除終末期肝病、嚴重傳染性肝炎、肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤、嚴重糖尿病及其并發(fā)癥、心臟病等慢性疾病、重要臟器功能嚴重衰竭、嚴重精神性疾病等。按照手術(shù)日期單雙數(shù)的數(shù)字表示法，并經(jīng)院倫理委員會批準，將患者分為觀察組和對照組，每組各38例；將兩組的性別、年齡、病情等一般資料進行比較，無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

(一)對照組患者予妥善固定T管、防止T管滑脫，做好皮膚護理、減少膽道感染，加強病情監(jiān)測、保持引流通暢，掌握拔管指證、促進患者恢復等膽道手術(shù)行T管引流術(shù)的常規(guī)護理措施。觀察組患者先進行護理體檢和評估，為患者建立個人檔案，制訂規(guī)范化護理方案。在對照組的基礎上，從建立組織、人員培訓，健康宣教、心理支持，?？谱o理、質(zhì)量控制等方面，給予個體化的全程規(guī)范化護理管理措施。

(二)注重建立組織和人員培訓，提高護士的專業(yè)水平 普外科護理組成立“膽道T管引流規(guī)范化護理小組”，由護士長擔任組長，成員為具有較強的工作責任心、較好的理論基礎和護理操作技能的中級以上護理人員；根據(jù)院護理部的要求結(jié)合普外科病區(qū)的實際情況，制訂膽道T管引流規(guī)范化護理管理方案，并落實護理干預措施。規(guī)范化護理小組成員利用晨會、周會等業(yè)務學習的機會，采用宣讀、視頻、微信、QQ等新媒體等多種形式，組織全體護理人員學習膽道T管引流術(shù)相關(guān)的理論知識和臨床護理操作規(guī)程，提出規(guī)范化管理要求，加強護士的責任心，不斷提高業(yè)務水平。定期組織檢查和考評，將檢查結(jié)果定期分析和總結(jié)，提出改進措施，并與績效考核工資掛鉤。

(三)加強人文關(guān)懷和舒適護理，提高患者的治療依從性 護理人員要加強人性化服務理念，將舒適護理貫穿到患者的整個住院就診的全過程中。熱情接待患者，盡量為患者安排朝陽的病室，生活設施齊全，保持室內(nèi)空氣新鮮、陽光充足、溫濕度適宜，嚴格按照無菌操作規(guī)程，合理安排治療護理時間，嚴防院內(nèi)感染的發(fā)生，為患者營造一個溫馨舒適、安靜良好的就醫(yī)環(huán)境。用通俗易懂的語言，向患者講解疾病、手術(shù)和T管引流的病因、治療方法、護理措施等相關(guān)知識，以及就醫(yī)過程中的注意事項，提高患者對疾病和治療的認知度[3]。介紹本院醫(yī)技水平和既往開展類似手術(shù)的成功病例，增強患者的自信心。加強護患溝通，多傾聽患者的傾訴，盡量滿足其合理訴求，解除患者的思想顧慮，紓解其緊張恐懼的不良心理。

三、落實?？谱o理和質(zhì)量控制，提高T管治療的臨床效果

①行為舒適護理：術(shù)后早期取半臥位，降低腹壁張力，減輕患者的切口疼痛，利于呼吸順暢，控制腹內(nèi)炎癥和T管的引流；指導和協(xié)助患者進行深呼吸和有效的咳嗽，減少肺部感染的發(fā)生；按需做好腹部的熱敷和理療，鼓勵患者盡早下床活動，促進腸功能恢復，減少腸粘連和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。根據(jù)疾病恢復情況和病情的需要，適當增加高蛋白和高維生素等營養(yǎng)的攝入，增強體質(zhì)，促進術(shù)后恢復[4]。②保持T管引流通暢：術(shù)后保持T管通暢引流是膽道疾病手術(shù)成功的關(guān)鍵，將T管進行有效妥善固定，保證術(shù)后引流充分[5]。③加強日常監(jiān)測：每日更換引流袋，密切觀察T管引流情況，特別注意引流的量、色和性狀改變，并做好記錄?？梢允褂谜鄯凳揭鞔?，只需每周更換一次，能保持留置管道的密閉性，更能有效預防管道的相關(guān)感染的發(fā)生[6]。術(shù)后T管膽汁引流的量一般是由少到多，再由多到少。④做好出院后延伸性工作：對患者及其家屬進行T管相關(guān)的出院示范和指導，掌握觀察和日常操作方法，避免提舉中午或過度活動，防止T管脫出或拉扯創(chuàng)口[7]。⑤把握拔管指征：按照T管放置的時間、目的和患者恢復的具體情況，嚴格掌握拔除T管的適應征。普通的膽管炎癥和結(jié)石，行膽總管探查吻合和膽腸吻合等手術(shù)，一般于術(shù)后2周左右可拔管；如果是膽總管損傷、狹窄或肝膽腫瘤等需要T管支撐時，至少保留6個月或更長時間。

四、觀察指標

觀察和比較兩組患者的膽瘺、膽道感染和膽道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，因T管引流不暢、折彎、滑脫、移位以及膽汁引流量異常變化等因素導致的非計劃拔管率，因T管引流異常導致的再次手術(shù)率；對患者進行疾病認知度評分、舒適指數(shù)評分(SSD)和對護理滿意度評分等指標的測評。

五、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

將兩組患者在并發(fā)癥率、非計劃拔管率、再次手術(shù)率以及疾病認知度評分、舒適指數(shù)評分和護理滿意度評分等指標方面進行比較，顯著差異(P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者護理結(jié)果的比較

討 論

肝膽支架或引流管植入術(shù)后的并發(fā)癥相對較多，包括膽道出血、膽漏、胰腺炎、腹膜炎等，需要延長住院時間和特殊治療干預，影響患者的引流管使用效率和術(shù)后康復[8]。全程管理是一個協(xié)調(diào)合作的過程，包括評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價等方面，是患者能選擇和接受更多的醫(yī)療服務，滿足病人疾病康復和健康的需求。全程管理不是停留在某一階段，也不是局限于某個醫(yī)療單元，而是發(fā)生在持續(xù)性的醫(yī)療護理全過程中，致力于不斷滿足患者的醫(yī)療護理需求。我們建立健全膽道手術(shù)T管規(guī)范化管理組織，制訂合理可行的方案；對全體護理人員進行專業(yè)培訓，提高T管規(guī)范化管理的水平和崗位責任制。對患者進行必要的護患溝通、心理干預和人文關(guān)懷，以便建立良好的護患關(guān)系，取得患方的信任，爭取得到患者的理解和配合。對患者做好個性化健康宣教，特別是做好患者居家觀察和護理管的能力，提高患者對手術(shù)和T管引流的認識度，也提高了患者帶管的舒適度和對護理工作的滿意度[9]。我們通過對膽道手術(shù)T管引流的患者實施行為舒適護理措施，做好引流口皮膚護理，加強日常監(jiān)測，做好患者出院后的居家指導和電話式回訪，保持T管引流通暢，降低了T管引流的并發(fā)癥率；嚴格把握拔管的指證，有效避免了非計劃拔管率和因此帶來的再次手術(shù)率，顯著促進了患者術(shù)后康復進程，提高了患者的帶管生活質(zhì)量[10]。同時也構(gòu)建了醫(yī)護患和諧，使普外科膽道手術(shù)T管引流患者的護理質(zhì)量得到持續(xù)有效的提升。

[1] 紀柏，王廣義，劉亞輝，等.腹腔鏡膽總管探查膽道一期縫合與T管引流療效的比較. 臨床肝膽病雜志,2011,27:298-299，305.

[2] 劉麗.膽道手術(shù)后帶T型管患者的臨床護理對策.吉林醫(yī)學,2012,33:6687.

[3] 黃菜青.全程規(guī)范化護理干預對老年冠心病病人預后的影響分析.全科護理,2012,10:221-222.

[4] 張苗.持續(xù)質(zhì)量改進經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)并發(fā)癥的護理干預.當代臨床醫(yī)刊,2015,28:1545.

[5] 劉曉嵐.同期肝葉切除聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的圍手術(shù)期針對性護理效果觀察.肝臟,2014,19:809-810.

[6] 袁志敏，蘇小聰，張文娣，等.抗反流尿袋在泌尿外科的應用于觀察.護理實踐與研究,2011,8：21-22.

[7] 魯建平.肝膽外科手術(shù)146例引流管護理.齊魯護理雜志,2012,23:108-109.

[8] 李明武，武文彬，殷占新，等.肝門部惡性膽道梗阻單、雙側(cè)引流的薈萃分析.中華肝臟病雜志, 2015,23：118-123.

[9] 唐曉雯.全程規(guī)范化護理對急性心肌梗死患者預后的影響.中國實用護理雜志,2012,21：18-19.

[10] 穆素芳.整體護理模式對膽道手術(shù)T管引流患者的臨床效果.當代醫(yī)學,2012,18:122-123.

(本文編輯：茹素娟)

225500 江蘇 姜堰中醫(yī)院感染管理科

2016-04-20)