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        惡性梗阻性黃疸的CT和MR影像特征與臨床關(guān)聯(lián)

        2016-02-06 02:57:32鄧彥民張衛(wèi)國
        肝臟 2016年12期
        關(guān)鍵詞:梗阻性黃疸膽管

        鄧彥民 張衛(wèi)國

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        ·經(jīng)驗交流·

        惡性梗阻性黃疸的CT和MR影像特征與臨床關(guān)聯(lián)

        鄧彥民 張衛(wèi)國

        惡性梗阻性黃疸是外科臨床較為常見的臨床綜合征,一般指膽道、壺腹部或附近組織惡性病變等各種原因所致的膽道梗阻,多數(shù)由于肝膽、胰腺或壺腹周圍惡性腫瘤生長、浸潤導(dǎo)致肝內(nèi)毛細膽管瘀滯或肝內(nèi)外膽管梗阻擴張。大多數(shù)惡性阻塞性黃疸確診時已屬晚期,由于腫瘤位置特殊,加上患者的一般耐受情況較差,失去最佳的手術(shù)治療時機,預(yù)后極為不佳[1]。因此,明確惡性阻塞性黃疸的影像學(xué)特征以及與臨床的相關(guān)性,是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的基礎(chǔ),便于臨床影像科醫(yī)師提高對惡性梗阻性黃疸的認識,為臨床提供更有價值的診斷治療依據(jù)。我們收集了近年來經(jīng)手術(shù)及病理證實的32例惡性梗阻性黃疸病例,分析其CT和MR影像特征和臨床關(guān)聯(lián)性,并總結(jié)報道如下。

        資料和方法

        一、一般資料

        收集我院影像科2014年5月至2015年12月經(jīng)手術(shù)和病理證實,且臨床資料完整的32例惡性阻性黃疸病例,作為研究對象。男性14例,女性18例;年齡36~89歲,平均(61.2±7.9)歲;黃疸病程0.8~4.5月,平均(1.7±0.8)個月。其中胰頭癌12例,肝內(nèi)膽管細胞癌2例,膽總管下段癌5例,膽囊癌8例,壺腹癌3例,十二指腸乳頭癌2例。所有患者均有程度不同的右上腹疼痛或悶脹不適感,中度以上的皮膚和鞏膜黃染,伴或不伴有白色陶土樣便、消瘦乏力和食欲不振。血清總膽紅素(TBil)(328.5±87.4) μmol/L,直接膽紅素(DBil) (276.7±69.5) μmol/L,堿性磷酸酶(ALP)(582.6±125.7) U/L。

        二、檢查方法

        所有病例均同時進行CT及MR檢查。CT包括平掃及增強,部分病例加以延遲掃描。MR檢查包括平掃、增強及MRCP。

        (一)CT檢查 采用我院GE Light Speed 16層螺旋CT掃描,掃描范圍自膈頂十二指腸水平部以下。增強患者常規(guī)禁食8 h,檢查前30 min飲水800~1 000 mL,先行平掃,管電壓為120 Kvp,管電流為250~300 mAS,層厚及間距5 mm,螺距1.0,增強包括動脈期、門脈期及靜脈期,其中8例進行了延遲期掃描。增強采用高壓注射器靜脈注射非離子型對比劑歐乃派克80~100 mL,注射速率3.0~4.0 mL/s[2]。掃描時囑患者吸氣后屏氣且幅度一致,以避免產(chǎn)生運動偽影及層面錯位,觀察窗寬為250~300 HU,窗位為40~50 HU。

        (二)MR檢查 采用我院GE 1.5T Signa Excite超導(dǎo)型MR掃描儀,采用腹部線圈和呼吸門控技術(shù),平掃采用梯度回波技術(shù)(GRE),快速采集采用單次激發(fā)(single shot)快速自旋回波技術(shù)(FSE),采用最大信號強度投影(MIP)重建,TR11000 ms,TE220 ms,層厚3 mm,層間距為0,矩陣320 256,應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)。檢查前人工勻場(Shinning)并訓(xùn)練患者屏氣,總成像時間40 s。分別獲得薄層圖像、厚層圖像,并進行最大信號重建(MIP),獲得2D、3D圖像。

        結(jié) 果

        一、CT和MR影像特征

        32例患者中,有30例CT和MR檢查結(jié)果顯示膽管不同程度擴張。根據(jù)擴張程度,直徑0.5 cm為輕度,0.6~0.8 cm為中度,0.9 cm以上為重度。本組30例膽管擴張病例中,輕度擴張6例;中度擴張11例,重度擴張13例;其中10例CT及MR平掃圖像表現(xiàn)為“軟藤征”(圖1);6例MRCP直觀顯示擴張的膽管以及病變所致的狹窄表現(xiàn)為膽總管“截斷征”(圖2);胰頭癌病例中4例CT顯示胰頭腫塊及“雙管征”(圖3)。膽囊癌病例中3例CT顯示膽囊區(qū)軟組織腫塊影,其余5例均表現(xiàn)為膽囊壁增厚;2例肝內(nèi)膽管癌患者CT顯示肝內(nèi)部膽管壁增

        圖1 “軟藤征”

        圖2 “截斷征”

        厚伴顯著強化,膽管擴張程度較輕;造影劑在肝癌病灶內(nèi)存在的造影劑隨著動靜脈短路出現(xiàn)快速洗脫現(xiàn)象,正常肝組織強化增加,病灶內(nèi)則表現(xiàn)為明顯的“快進快出”征象[3]。壺腹癌及十二指腸乳頭癌顯示壺腹周圍腫塊影及梗阻性膽管擴張,其中十二指腸乳頭癌直接顯示乳頭部腫塊伴顯著強化(圖4)。

        圖3 “雙管征”

        圖4 軟組織腫塊影

        二、影像特征與臨床的關(guān)聯(lián)性

        32例均表現(xiàn)為黃疸進行性加重,伴隨右上腹疼痛11例,無痛性黃疸12例,皮膚瘙癢6例,表現(xiàn)為消瘦、乏力、胃納差、腹水等惡液質(zhì)癥狀7例。實驗室檢查表現(xiàn)為膽紅素升高12例,肝功能受損9例,腫瘤標志物明顯升高11例。32例均進行腫塊切除,8例外加淋巴結(jié)清掃,5例術(shù)后腸道重建。病例類型腺癌19例,鱗癌7例,類癌4例,導(dǎo)管粘液腺癌2例。對于惡性黃疸病人,影像與臨床緊密相連,但有學(xué)者認為,無論是MRI還是CT只能從一個方面對于該疾病進行描述,所以單一影像對于惡性梗阻性黃疸的定位和定性診斷均有不足之處。本組病例之中,定位診斷,MR對32例患者中28例的定位與手術(shù)所見一致,準確率為87.5%,CT診斷有6例(18.6%)未發(fā)現(xiàn)確切的定位,主要有2例肝內(nèi)膽管癌,3例胰頭癌及1例膽囊癌,準確率81.3%,兩種影像檢查結(jié)果對于病變的定位具有一定的差異,MR結(jié)合MRCP定位的準確率高于CT。本組定性診斷,MR檢查32例患者均診斷為惡性梗阻;CT檢察30例判定為惡性梗阻,2例膽囊癌由于合并結(jié)石,膽管擴張較輕,膽囊壁均勻增厚而誤診為膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。

        討 論

        由于惡性梗阻性黃疸的影像表現(xiàn)與梗阻相關(guān)直接,臨床醫(yī)生往往迫切希望通過影像學(xué)檢查獲取更多的有利信息,以鑒別引起黃疸的原因,獲得及時和準確的早期診斷[4]。惡性梗阻的影像表現(xiàn),同時又與臨床緊密相連。因此,對于惡心梗阻性黃疸患者,首先要明確以下三點:第一,臨床表現(xiàn)及實驗室檢查是否支持有梗阻性黃疸;第二,影像學(xué)檢查是否明確有惡性梗阻;第三,進一步確定梗阻的部位及腫瘤的來源。對于惡性梗阻性黃疸的病例的分析,主要對照其影像學(xué)表現(xiàn)與臨床的關(guān)聯(lián)性,回顧性分析影像學(xué)定位定性是否準確,以及分析總結(jié)手術(shù)病理結(jié)果與影像診斷是否一致。

        綜合CT及MR表現(xiàn),以下征象有助于惡性梗阻的診斷:①軟藤征:指梗阻在短時間內(nèi)持續(xù)性加重,膽管內(nèi)壓力進行性升高導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴張,走形柔和,形似藤蔓,是惡性梗阻性黃疸的最典型特征。本組10例表現(xiàn)為“軟藤征”。②截斷征[5]:表現(xiàn)為擴張膽管出現(xiàn)旱線型,存在偏心型狹窄,或者突然截斷或消失。本組表現(xiàn)為肝門部截斷4例,膽總管上段截斷2例,膽總管低位截斷17例。③雙管征:表現(xiàn)為膽管和胰管同時擴張,高度提示惡性變可能,尤其是胰頭癌,是膽胰管病變的重要的影像學(xué)診斷依據(jù)。本組見于12例胰頭癌(圖3),3例壺腹癌。④軟組織腫塊:是惡性膽道梗阻的直接征象,擴張的膽管遠端或周圍有軟組織腫塊(圖4)。較多資料認為惡性膽道梗阻時,有軟組織腫塊,同時合并擴張的膽總管突然中斷,是診斷惡性梗阻的肯定依據(jù)。

        惡性梗阻性黃疸的鑒別診斷主要是根據(jù)影像學(xué)特征,與膽管結(jié)石和良性膽道狹窄等良性梗阻相鑒別。若影像表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管無或輕度擴張,肝內(nèi)外膽管擴張不一致,肝內(nèi)輕,肝外重,多見于良性梗阻,阻梗段膽管管徑逐漸同心變小,移形距離大于10 mm,均見于良性病變。CT對于結(jié)石引起的良性梗阻診斷更有優(yōu)勢,平掃顯示梗阻平面的靶征、新月征、致密斑點影的出現(xiàn)是結(jié)石的直接征象。MRCP對良性膽道狹窄診斷率較高,可達92.4%;影像學(xué)特征為膽管漸行性狹窄,管壁不對稱,肝內(nèi)膽管呈“枯枝狀”[6]。若表現(xiàn)為膽管管徑突然中斷,膽管擴張程度較重,肝內(nèi)外膽管呈一致性擴張,肝內(nèi)膽管擴張幾乎達肝被摸下則往往提示存在惡性梗阻。

        根據(jù)影像學(xué)特征與臨床相關(guān)性以及術(shù)后進行回顧分析發(fā)現(xiàn):①本組7例初期臨床表現(xiàn)較輕,主要癥狀為鞏膜輕度黃染,上腹部隱痛,皮膚瘙癢等,實驗室檢查僅有膽紅素輕度增高,無顯著肝功能受損的表現(xiàn),B超檢查結(jié)果基本正常,CT及MR表現(xiàn)正?;蚋蝺?nèi)膽管輕度擴張。②惡性梗阻性黃疸進展較快,間歇性腹痛,消瘦,皮膚瘙癢等,實驗室檢查膽紅素明顯升高,轉(zhuǎn)氨酶升高[7]。13例表現(xiàn)為數(shù)周內(nèi)黃疸進行性加重,其中6例腫瘤標志物升高。復(fù)查CT有13例均表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴張,較前進展明顯,5例顯示軟組織腫塊影。③本組手術(shù)及病理證實惡性梗阻性黃疸多由膽道或胰腺惡性腫瘤所引起,術(shù)后方式為腫瘤切除,周圍淋巴結(jié)清掃及腸道重建,1例出現(xiàn)肺部單發(fā)轉(zhuǎn)移灶,行右肺下葉切除。病理類型以腺癌最多見,其次為鱗癌。術(shù)前診斷多數(shù)與手術(shù)所見相符,6例誤診,其中2例膽囊癌誤診為慢性膽囊炎;3例胰腺癌誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,主要因為影像表現(xiàn)不典型,腫塊呈明顯強化,與胰腺癌典型乏血供的特點不相符。另1例壺腹癌對于腫塊周圍侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出過度影像評估,影響臨床TNM分期。有學(xué)者認為,單一的影像檢查得到的結(jié)果與手術(shù)所見及病理相關(guān)性多不一致,分析本組出現(xiàn)誤診的原因,吸取經(jīng)驗教訓(xùn),我們的診斷更應(yīng)多種檢查相結(jié)合,并緊密聯(lián)系臨床,綜合分析診斷。④CT和MRCP大多能清楚地顯示膽管腔內(nèi)的情況和梗阻部位等,但CT可能會受到炎癥的影響,在結(jié)石和腫瘤等鑒別上出現(xiàn)誤差;而MRCP能準確地反映梗阻性黃疸部位[8]。本組32例中,MR定位準確率為87.5%,CT定位準確率為81.3%;定性診斷,MR準確率為100%,CT準確率為93.7,均高于以往文獻報道80%的定性準確率。但對于病例學(xué)類型的診斷,無論是CT還是MR,均存在一定的局限性。

        綜上所述,結(jié)合CT及MR檢查對于診斷惡性梗阻性黃疸有重要價值,可明確有無膽管擴張,判斷梗阻部位,分析腫瘤來源及性質(zhì),但對于腫瘤的組織學(xué)類型的診斷有一定局限。綜合多種影像檢查結(jié)果與臨床對照分析,可更加準確的提供手術(shù)依據(jù),有利于臨床早期治療。

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        (本文編輯:茹素娟)

        215131 江蘇 蘇州市相城區(qū)第二人民醫(yī)院(鄧彥民);蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(張衛(wèi)國)

        2016-06-08)

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