袁征 邵銘 白浩

?

健脾涼血通下法治療肝硬化患者腸源性內(nèi)毒素血癥的臨床觀察

袁征 邵銘 白浩

目的 探討健脾涼血通下法對肝硬化患者腸源性內(nèi)毒素血癥的影響。方法選取60例肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎(SBP)患者，分為觀察組和對照組，各30例。對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在上述治療基礎(chǔ)上予中藥健脾涼血通下，療程為2周。比較兩組患者治療前后的臨床表現(xiàn)、肝功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及血清內(nèi)毒素(LPS)。結(jié)果兩組患者治療后各觀察指標(biāo)均有改善(P<0.05)。與對照組相比，觀察組在改善患者腹脹、納差、便秘等臨床癥狀，提升血清Alb及降低TBil，降低腹水多形核細(xì)胞(PMN)及血清LPS等方面效果更優(yōu)(P<0.05)。結(jié)論在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用健脾涼血通下法可有效緩解患者癥狀、改善肝功能狀況及降低血清LPS水平。

肝硬化；內(nèi)毒素血癥；中醫(yī)

慢性肝病患者大多伴有腸源性內(nèi)毒素血癥[1]，其發(fā)生率在肝硬化患者中達(dá)79%～92%[2]。腸源性內(nèi)毒素血癥可加重肝臟損害，同時會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，從而加速病情進(jìn)展[3]。因此，對腸源性內(nèi)毒素血癥的防治成為肝硬化治療中的重要環(huán)節(jié)。本研究對中醫(yī)健脾涼血通下法治療肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎(SBP)患者進(jìn)行觀察，評估該療法對內(nèi)毒素(LPS)的影響，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、病例資料

選取我院自2014年3月至2016年2月收治的60例乙型肝炎肝硬化合并SBP患者共60例，隨機(jī)分為觀察組30例，對照組30例；觀察組男18例，女12例，平均年齡49.3±16.3歲；對照組男19例，女11例，平均年齡47.5±16.1歲。觀察組與對照組治療前在性別、年齡、病程及各觀察指標(biāo)之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2015年慢性乙型肝炎防治指南[4]及2000年國際腹水俱樂部診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

排除乙型肝炎外其他原因引起的肝硬化患者；合并惡性腫瘤(包括原發(fā)性肝癌)患者；合并上消化道出血患者；合并血液病或其它影響凝血功能疾病患者；精神病患者；伴有心腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者；妊娠或哺乳期婦女；嗜酒者。

四、觀察指標(biāo)

兩組患者均觀察治療前后的臨床表現(xiàn)，肝功能指標(biāo)，炎癥指標(biāo)，血清LPS。其中臨床表現(xiàn)包括：腹脹、腹痛、飲食狀況、大便情況、腹膜刺激征。肝功能指標(biāo)包括：ALT、Alb、TBil、凝血酶原時間(PT)。炎性指標(biāo)包括：C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、腹水PMN。

五、治療方法

所有患者均采用常規(guī)西醫(yī)綜合治療包括抗乙型肝炎病毒、抗感染、保肝降酶退黃、利尿、補充人血清白蛋白、腹腔穿刺抽液等治療，所有患者口服恩替卡韋抗病毒治療(0.5 mg/d)，所用抗感染方案為靜脈應(yīng)用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(3.0 g/12 h)，療程為2周。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服中藥，功效為健脾涼血通下，具體藥物組成：太子參15 g，茯苓15 g，生薏仁30 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，丹參20 g，赤芍30 g，生大黃15 g，枳實15 g，白芍15 g，炙甘草5 g。該方水煎服，1劑/d，分2～3次口服，療程2周。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 17.0軟件處理。計量資料分析時，若資料符合正態(tài)分布，則采用t檢驗，若資料不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。

結(jié) 果

一、兩組治療前后臨床表現(xiàn)變化情況

如表1顯示，觀察組在改善患者腹脹、納差、便秘等方面的效果更優(yōu)(P<0.05)。

表1 兩組治療前后臨床表現(xiàn)變化比較

二、兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化情況

如表2顯示，兩組治療后肝功能各項指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，觀察組在提升血清Alb及降低TBil方面較對照組的效果更優(yōu)(均P<0.05)。

三、兩組治療前后炎癥指標(biāo)及血LPS變化情況

如表3顯示，兩組治療后炎性指標(biāo)、血清LPS均有下降，觀察組在降低腹水PMN及血清LPS方面效果較對照組更優(yōu)(均P<0.05)。

討 論

肝硬化時，由于腸道蠕動功能減退、膽汁分泌障礙、菌群失調(diào)和腸道免疫屏障功能減退等諸多原因[6]，導(dǎo)致腸道細(xì)菌過度生長。同時，腸道黏膜通透性增高、肝臟內(nèi)毒素滅活能力下降，導(dǎo)致腸道內(nèi)大量細(xì)

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化比較

表3 兩組治療前后炎性指標(biāo)及血清LPS變化比較

菌及其代謝產(chǎn)物(如內(nèi)毒素)穿過腸道屏障，形成菌群移位及腸源性內(nèi)毒素血癥。所以，肝硬化失代償期患者，尤其是伴腹水者，往往出現(xiàn)SBP?？咕幬锸侵委煾斡不喜BP的重要手段。早期抗感染治療對于改善患者預(yù)后及降低死亡率尤其重要，一旦感染診斷成立，則應(yīng)立即采取靜脈注射抗菌藥物治療[7]。由于LPS通常存在于革蘭陰性桿菌細(xì)胞外膜上，抗菌藥物殺滅細(xì)菌后，同時導(dǎo)致LPS的大量釋放[8]。

大量LPS進(jìn)入肝臟，一方面可直接或間接促進(jìn)肝臟炎癥瀑布反應(yīng)，另一方面可導(dǎo)致肝竇內(nèi)微血栓形成，加重肝臟微循環(huán)障礙，促進(jìn)肝纖維化的形成[9]。內(nèi)毒素可刺激機(jī)體產(chǎn)生過多NO，導(dǎo)致內(nèi)臟血管的舒張，加重內(nèi)臟血流高動力學(xué)狀態(tài)；同時，肝內(nèi)局部產(chǎn)生過多內(nèi)皮素-1，收縮門靜脈血管，增加門靜脈阻力，上述兩者共同參與加重門靜脈高壓的形成。

由此可見，肝硬化的發(fā)生、發(fā)展與內(nèi)毒素血癥關(guān)系密切，在肝硬化治療過程中，如何防治內(nèi)毒素血癥及由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放顯得尤為重要。但目前缺乏對內(nèi)毒素血癥的特效治療方法，臨床上常用的腸道微生態(tài)制劑以及乳果糖療效不甚理想，抗菌藥物有效殺滅細(xì)菌的同時又可能導(dǎo)致內(nèi)毒素的釋放。

中醫(yī)對于內(nèi)毒素血癥的研究頗多[10-13]，多數(shù)研究認(rèn)為該病機(jī)與“瘀血”、“熱毒”、“陽明腑實”等因素有關(guān)。我們認(rèn)為，肝病日久，瘀熱邪毒內(nèi)蘊，肝氣郁積，陽明腑實，同時久病及脾、脾氣虧虛，邪毒更易侵犯深入，從而形成瘀熱、脾虛與腑實共存的復(fù)雜病機(jī)。所以治療上，針對“瘀”、“熱”的病理因素以清熱涼血散瘀為法，針對“脾虛”與“腑實”則健脾與通下并用，總結(jié)為健脾涼血通下的治療大法。本研究中，主要觀察指標(biāo)以腹脹、納差及大便情況反映患者腸道功能，以ALT、Alb、TBil、PT等指標(biāo)反映肝臟合成及代償功能，以CRP、PCT、腹水PMN等指標(biāo)反映感染及炎癥反應(yīng)程度，以血清LPS反應(yīng)內(nèi)毒素水平。通過對比兩組治療前后的觀察指標(biāo)顯示，兩法在改善患者腸道功能、提高肝臟代償功能的同時可降低炎性指標(biāo)及血清內(nèi)毒素水平，療效明顯，而觀察組較對照組具有優(yōu)勢。其中，觀察組以當(dāng)歸、生地黃、丹參、赤芍、生大黃、白芍等清熱解毒、涼血散瘀，太子參、茯苓、生薏仁、炒白術(shù)、炙甘草等健脾理氣化濕，生大黃、枳實通腑泄下。通過上述功效，患者腹脹及便秘癥狀緩解，腸道功能改善，有助于腸道內(nèi)毒素的排出及控制腸源性內(nèi)毒素血癥。研究表明[14]，丹參、赤芍、生大黃等涼血解毒藥可發(fā)揮抑制腸道內(nèi)大腸桿菌生長、減少肝臟內(nèi)毒素吸收、拮抗內(nèi)毒素毒性的作用。

綜上所述，該法治療肝硬化合并SBP可有效緩解患者腹部癥狀及體征，改善肝功能狀況，同時控制內(nèi)毒素血癥，減少內(nèi)毒素吸收，減少并發(fā)癥發(fā)生，在一定程度上延緩肝病進(jìn)展及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 韓德五．腸源性內(nèi)毒素血癥是肝炎、肝病的危險因素．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006,37:1-4.

[2] Nolan JP.The role of intestinal endotoxin in liver injury: a long and evolving history.Hepatology,2010,52:1829-1835.

[3] 鐘轉(zhuǎn)華，陳渝萍．內(nèi)毒素與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系及其治療進(jìn)展．臨床薈萃，2010,25：366-368.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).中國病毒病雜志，2015, 5: 401-424.

[5] Rimola A，Garcia-Tsao G，Navasa M，et al. Diagnosis，treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol,2000,32: 142-153.

[6] 陶亮，龔環(huán)宇. 肝硬化與腸源性內(nèi)毒素血癥關(guān)系的研究進(jìn)展.中國感染控制雜志，2015,14：139-144.

[7] Fernandez J, Gustot T. Management of bacterial infections in cirrhosis. J Hepatol,2012,56 Suppl 1:S1-S12.

[8] Evans ME, Pollack M. Effect of antibiotic class and concentration on the release of lipopolysaccharide from Escherichia coli. J Infect Dis,1993,167: 1336-1343.

[9] 寧蓓蓓，喻艷林．內(nèi)毒素在重癥肝炎肝損害中的研究進(jìn)展．科技信息，2013,(22): 442-443.

[10] 王玉海，杜建，陳云，等. 慢性乙型肝炎血漿內(nèi)毒素水平與中醫(yī)虛、實證及肝臟病理的關(guān)系.中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志,2004,6:6.

[11] 楊超，周巖，孫曉紅，等. 具有中醫(yī)“熱毒血瘀證”表征的大鼠血液成分和流變學(xué)變化. 中國比較醫(yī)學(xué)雜志,2007, 17:607-612.

[12] 張雪,袁惠芳. 肝病內(nèi)毒素血癥中醫(yī)辨治初探.浙江中醫(yī)雜志,2007，42:18.

[13] 張西波，崔乃強(qiáng)，袁紅霞，等. 淺談陽明腑實證與腸源性內(nèi)毒素血癥的相關(guān)性. 山東中醫(yī)雜志,2007,26:219-221.

[14] 馬文鋒，周小宇，孫新鋒,等.中藥治療肝衰竭患者內(nèi)毒素血癥療效評價.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41：127-128.

(本文編輯：易玲)

210029 江蘇南京 江蘇省中醫(yī)院感染科

白浩，Email：jsg0515@126.com

2016-09-12)