彭 翼郭偉昌劉 洋劉 源周 陽黃智勇何春水*

1宜賓市第一人民醫(yī)院血管乳腺外科，宜賓 644000

2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，成都 610072

3成都市西區(qū)醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都 610072

?病例報告?

靜脈造影診斷左位下腔靜脈1例

彭 翼1郭偉昌1劉 洋2劉 源2周 陽3黃智勇1何春水2*

1宜賓市第一人民醫(yī)院血管乳腺外科，宜賓 644000

2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，成都 610072

3成都市西區(qū)醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都 610072

左位下腔靜脈；解剖變異；影像學(xué)；外科手術(shù)

下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）存在一些較為少見的解剖變異，如高位分叉、雙支、缺如、左位下腔靜脈等，且常常合并其他臟器靜脈屬支變異。據(jù)文獻報道，左位下腔靜脈發(fā)生率僅為0.1%左右，一般無明顯臨床表現(xiàn)[1]。下腔靜脈雖深埋腹腔內(nèi)，但臨床上可采用深靜脈置管、介入手術(shù)等方法進行治療。臨床工作者應(yīng)對下腔靜脈的解剖變異有一定的了解，以提高診療準確度，避免誤診或意外損傷。以往的文獻中，左位下腔靜脈多為尸體解剖時發(fā)現(xiàn)，活體中發(fā)現(xiàn)者甚少。筆者在診療工作中，通過靜脈造影發(fā)現(xiàn)左位下腔靜脈1例，報道如下。

1 一般資料

患者，女，73歲，因“雙下肢靜脈迂曲擴張10年”入院。既往無高血壓、糖尿病、慢支炎、腎功能不全等疾病，無重大外傷史、手術(shù)史，無吸煙、飲酒史，無特殊家族史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無特殊，雙下肢無腫脹，淺靜脈迂曲擴張，大隱靜脈走行區(qū)可見蚓狀團塊突起，質(zhì)軟，表面皮膚溫度正常、皮色正常，無色素沉著、潰瘍等。

經(jīng)右側(cè)足背靜脈穿刺行右下肢靜脈造影時發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈下段走行變異，偏左側(cè)走行，部分造影劑借奇靜脈回流，下腔靜脈在腎靜脈平面走行恢復(fù)正常位置，回流速度緩慢，右股靜脈測壓為12 cm H2O（圖1）。

圖1 左位下腔靜脈造影圖像

入院完善相關(guān)檢查后，采用聚桂醇注射液泡沫硬化劑治療靜脈曲張，并采用復(fù)合繃帶系統(tǒng)對患肢進行包扎。術(shù)后第2 d拆除雙下肢繃帶，復(fù)查雙下肢靜脈彩超提示雙下肢深靜脈通暢，淺表迂曲靜脈閉合良好。術(shù)后第3 d治愈出院。

2 討論

2.1 胚胎學(xué)

在普通人群中下腔靜脈變異有一定的發(fā)生率，據(jù)Trigaux等[1]觀察，左位下腔靜脈發(fā)生率約為0.1%。

下腔靜脈的胚胎發(fā)育較為復(fù)雜，其形成不僅取決于胚胎期的后主靜脈、下主靜脈、上主靜脈，也與卵黃靜脈、臍靜脈密切相關(guān)[2]。在妊娠第6～8周，下腔靜脈由上述原始靜脈的右側(cè)支，即右卵黃靜脈（IVC肝上段和肝后段起源）、右下主靜脈（IVC腎上段起源）、右上主靜脈（IVC腎下段起源），以及后主靜脈（IVC主干及雙側(cè)髂總靜脈起源）逐漸吻合構(gòu)成，同時相應(yīng)的左側(cè)支退化消失，使得正常人下腔靜脈走行偏右側(cè)。發(fā)育過程中，若右上主靜脈腎下段退化而相應(yīng)的左側(cè)支不消失，則會形成左位下腔靜脈；若雙側(cè)均存留則會形成雙支下腔靜脈[2-4]。

臨床上極少在胚胎期發(fā)現(xiàn)左位下腔靜脈。據(jù)文獻報道，左位下腔靜脈還可能合并其他解剖學(xué)變異或畸形，如主動脈-門靜脈-奇靜脈瘺[5]、心臟異位、內(nèi)臟反位、多脾綜合征、胰腺體尾部縮短等[4,6-8]。

2.2 解剖學(xué)

解剖學(xué)上將左位下腔靜脈沿其走行由下至上劃分為左側(cè)段、跨越段、右側(cè)段[2]。依據(jù)跨越段的位置與腎靜脈的關(guān)系，可將左位下腔靜脈分為3種類型。

Ⅰ型：左位下腔靜脈匯入左腎靜脈，跨越主動脈前方與右腎靜脈匯合成腎上段下腔靜脈（即右側(cè)段）[9]，此時左位下腔靜脈實際上成為左腎靜脈的屬支，此型最為多見（圖2A）。

Ⅱ型：左位下腔靜脈經(jīng)主動脈前方跨越至其右側(cè)，雙側(cè)腎靜脈均作為屬支匯入，其中右腎靜脈匯入其右側(cè)段[10]，此型較為少見（圖2B）。

Ⅲ型：左位下腔靜脈的跨越段更靠近頭側(cè)，雙側(cè)腎靜脈均匯入其左側(cè)段，其中右腎靜脈經(jīng)主動脈前方跨越至其左側(cè)[11]，此型最為少見（圖2C）。

圖2 左位下腔靜脈的解剖類型

左位下腔靜脈人群中，其屬支也多有變異[12-15]。通常情況下，右側(cè)性腺靜脈和腎靜脈平面以上的靜脈（如腎上腺靜脈、膈肌靜脈等）匯入右腎動脈，而左側(cè)則多匯入異位的下腔靜脈。雙側(cè)髂總靜脈于主動脈分叉處左側(cè)匯合。腰靜脈也可發(fā)生變異，甚至參與下肢靜脈回流[3]。據(jù)Patten等[16]、Huntington等[17]、Edwards等[18]研究，左位下腔靜脈根據(jù)胚胎時期的原始靜脈殘留情況，可出現(xiàn)多種不同的側(cè)支循環(huán)。本研究的患者即屬于奇靜脈側(cè)支循環(huán)形成。

2.3 病理生理學(xué)

研究發(fā)現(xiàn)，左位下腔靜脈的跨越段多位于腎靜脈平面[19]。因靜脈壁較薄，跨越段常常受壓較為明顯，故可導(dǎo)致盆腔、下肢靜脈回流不暢及其相應(yīng)并發(fā)癥，如盆腔淤血綜合征、下肢靜脈曲張等[2]。下腔靜脈走行變異是本研究患者下肢靜脈曲張的主要病因。故對患有下肢靜脈曲張的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行下肢深靜脈及下腔靜脈造影以了解深靜脈情況。筆者建議，對于該類患者，如不處理下腔靜脈受壓問題，則應(yīng)采用相對保守的方式處理下肢靜脈曲張，若無視下腔靜脈異常而盲目手術(shù)，可能導(dǎo)致術(shù)后再復(fù)發(fā)或下肢腫脹加重。

2.4 臨床表現(xiàn)

左位下腔靜脈一般無特殊的臨床表現(xiàn)。當其跨越段受壓明顯時，左腎靜脈常常受累。左腎靜脈壓升高時，患者出現(xiàn)血尿的風(fēng)險將增加，在外傷等因素的作用下，脊柱旁組織發(fā)生水腫可使左腎靜脈壓進一步升高，即可出現(xiàn)更加明顯的肉眼血尿[20]。此外，由于左側(cè)睪丸靜脈匯入左位下腔靜脈或左腎靜脈，故左位下腔靜脈受壓明顯時，左側(cè)睪丸精索靜脈發(fā)生靜脈曲張的可能性將更高，對于發(fā)生血尿或睪丸精索靜脈曲張的患者，是否存在血管解剖變異也應(yīng)是臨床醫(yī)生需要考慮的問題。

左位下腔靜脈走行異?？蓪?dǎo)致其屬支走行變異，與鄰近動脈的解剖關(guān)系十分復(fù)雜。如Ekwenna[11]、Nakazawa[21]等曾報道過表現(xiàn)為肉眼血尿、經(jīng)CT證實為左位下腔靜脈伴“胡桃夾綜合征”的病例。雖然此類病例極為罕見，但臨床工作中仍需要重視。

2.5 臨床意義

CT平掃時，異位的下腔靜脈顯示為軟組織密度，可能被誤診為腹腔腫塊、增大的脊柱旁淋巴結(jié)或擴張的性腺靜脈，影像工作者閱片時應(yīng)考慮存在下腔靜脈變異的情況并仔細分辨（圖3）[22]。

對于合并“胡桃夾綜合征”的患者，若其臨床表現(xiàn)僅為輕中度血尿或疼痛，可予以保守治療。但對大量血尿及無法緩解疼痛的患者則應(yīng)積極進行外科處理，方法包括旁路移植術(shù)、腎固定術(shù)、腔內(nèi)支架植入術(shù)、腎靜脈移位術(shù)和腸系膜上動脈移位術(shù)等[13]。相比傳統(tǒng)手術(shù)，腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，但亦曾有學(xué)者報道術(shù)后出現(xiàn)支架變形、再狹窄的病例。由于此類患者多數(shù)較年輕，期望壽命長，故其有效性仍然值得考慮[23]。

圖3 左位下腔靜脈的CT影像表現(xiàn)

因左位下腔靜脈患者的右髂靜脈、右股靜脈走行較為傾斜，故在行右股靜脈插管術(shù)時，若插管困難，應(yīng)考慮左位下腔靜脈變異的情況，及時調(diào)整穿刺角度或改為對側(cè)穿刺，避免過度損傷血管，不可盲目操作。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈的總變異率約為0.2%～0.5%[1-4]，故可以大致推斷，在腹腔深部手術(shù)時存在將異位的下腔靜脈誤認、誤傷的情況。因此，在行腹腔深部尤其貼近脊柱區(qū)的手術(shù)前，有必要常規(guī)行影像學(xué)檢查，以提高手術(shù)準確率，及時調(diào)整手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險。

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10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.21

*通信作者：何春水，E-mail：chunshuihe@msn.com