蔡少杭 吳怡萍

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中成藥在冠心病治療中的辨證應用

蔡少杭 吳怡萍

【摘要】目的 規(guī)范中成藥在冠心?。–HD）治療中的辨證應用，充分發(fā)揮中成藥治療優(yōu)勢，減少不良反應發(fā)生率。方法 選擇冠心病治療中常用的三類中成藥——益氣養(yǎng)心類、活血化瘀類、芳香溫通類作為研究藥物；根據(jù)辨證施治、藥癥相符的治療理念，探討冠心病治療中常用中成藥的功效異同和臨床適應癥。結果 益氣養(yǎng)心類、活血化瘀類、芳香溫通類分別對應冠心病不同病理機制，各類藥物辨證治療冠心病效果可靠。結論 中成藥必須在中醫(yī)辨證論治指導下，合理規(guī)范使用。

【關鍵詞】中成藥；冠心病治療；辨證應用

Objective Specification of proprietary chinese medicine in the treatment of coronary heart disease（CHD）application，give full play to the proprietary chinese medicine treatment of advantage，reduce the incidence of adverse reactions． Methods Choice of three kinds of proprietary chinese medicine is commonly used in coronary heart disease treatment，yiqiyangxin，huoxuehuayv，fangxiangwentong types of drugs as a study drug，according to the evidence-based medicine and medicine disease treatment concept，to explore the diagnosis and treatment of coronary heart disease is commonly used in proprietary chinese medicine efficacy of similarities and differences and clinicalindications． Results Yiqiyangxin，huoxuehuayu，fangxiangwentong types of drugs to different pathological mechanism of coronary heart disease，all kinds of drug of coronary heart disease diagnosis and treatment effect is reliable． Conclusion Proprietary chinese medicine must be under the guidance of TCM syndrome differentiation and treatment，using reasonable norms．

【Key words】 Chinese traditional patent medicine，Treatment of coronary heart disease，Dialectical application

中成藥適應急需，質量穩(wěn)定，使用方便，在臨床上廣為應用，其不良反應也屢現(xiàn)報端。有報告顯示，目前綜合醫(yī)院約60%中成藥不是由中醫(yī)師開出，不合理使用率高達六成［1］。廣東省藥品不良反應監(jiān)測中心2011年收到中成藥不良反應報告5 393例次，約占全部藥品不良反應12.22%［2］。中成藥不合理使用非但影響藥物的療效，增加不良反應發(fā)生率，更可能損害患者生命健康。如何在中醫(yī)理論指導下，合理規(guī)范使用中成藥，是臨床醫(yī)生的重要課題。本文從辨證施治、藥癥相符的治療理念，依益氣養(yǎng)心、活血化瘀和芳香溫通類別，探討冠心病治療中常用中成藥辨證應用。

1 益氣養(yǎng)心類

《金匱要略》：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其虛也”。心主血脈，以推動血液運行，心氣虛是導致冠心病的主要病機。益氣養(yǎng)心是冠心病行重要的治療方法。常用藥：生脈膠囊、芪參益氣滴丸、天王補心丸、人參歸脾丸、益氣養(yǎng)心片等。具擴張冠脈、減少心肌耗氧量、改善心肌缺血癥狀。隨其配伍不同而有益氣活血、益氣化痰、益氣通絡等不同。

1.1 生脈膠囊

保留有生脈散原方特色。《醫(yī)方集解》曰：“蓋心主脈……則氣充而脈復，故曰生脈也”，“人有將死脈絕者，服此能復生之”，說明了生脈散的功效及其在急重癥搶救中的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，生脈膠囊能改善心肌能量代謝，提高耐缺氧能力；擴張冠狀動脈，改善心肌缺血，能減少心絞痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間和發(fā)作強度，縮小心肌梗死范圍等作用［3］?？膳浜蠎糜诠谛牟』颊咭磺袣馓撝C。唯純?yōu)橐鏆怵B(yǎng)陰之劑，五味子收斂固澀，不宜單獨應用于氣虛邪盛之疾。

1.2 芪參益氣滴丸

芪參益氣滴丸由復方丹參片去冰片加黃芪、降香油而成。益黃芪以補氣養(yǎng)心，加降香油以行氣止痛，以兩藥之溫替代冰片之寒，無冰片耗氣傷陽之弊；突出益氣通脈、活血止痛之效?，F(xiàn)代藥理學證實芪參益氣滴丸可擴張冠脈，增加冠脈血流量，使心肌耗氧指數(shù)降低，在不增加左室作功情況下，使心搏出量和心輸出量增加。適用于冠心病、心衰辯證為氣虛血瘀者。臨床上毒副作用少見，適合于長期應用。唯組方偏溫，非心火盛、陰虛燥熱者所宜。

1.3 天王補心丸（丹）

天王補心丸（丹）為傳統(tǒng)中藥制劑，不同廠家組方稍有差別，由黨參、當歸、熟地黃、茯苓、丹參、五味子、麥冬、天冬、玄參、遠志（制）、酸棗仁（炒）、柏子仁、炙甘草、朱砂等組成。具滋陰養(yǎng)血，補心安神之效。用于冠心病心血虧虛，心悸怔忡，失眠多夢者。本品重于補心血、益心陰、安心神。對心陽虛衰、脾胃虛寒、痰濕留滯、胃納欠佳者不宜。處方中含朱砂，其主要成份為硫化汞，常服有蓄積作用，不宜過量久服。硫化汞可通過胎盤并分泌入乳汁，孕婦、哺乳期及肝腎功能不全者慎用。

1.4 人參歸脾丸

歸脾，歸于心脾也。人參歸脾丸方中人參、黃芪、、甘草補心氣，當歸、龍眼肉養(yǎng)心血，茯苓、酸棗仁、遠志安心神；木香、白術醒心脾。諸藥合用，補益心氣，健脾生血，益智安神，培植氣血生化之源，增益主血安神之效。主治心脾兩虛，氣血不足所致胸悶倦怠、心悸怔忡，健忘不眠之證。相較于天王補心丸（丹），前者偏于甘涼養(yǎng)陰，后者重于甘溫養(yǎng)血，對陰虛陽亢者不宜。

1.5 益氣養(yǎng)心片

益氣養(yǎng)心片既有參、芪、炙甘草益氣養(yǎng)心，又有當歸、川芎、丹參、紅花之活血化瘀，茯苓、橘紅開胸消痰。其組方理念針對冠心病氣虛、血瘀、痰阻的發(fā)病機制；涵蘊益氣養(yǎng)血，化瘀消痰治療功效；適用于冠心病氣血兩虛，痰瘀氣阻之證。唯其取效溫通，偏重化瘀，更有冰片芳香耗氣，因此適用于胸陽不振、寒凝氣滯的冠心病患者，而對氣陰兩虧，心陽上越、心情煩躁者決非適宜。

1.6 小結

心主血脈，氣為所用，血為所養(yǎng)。益氣養(yǎng)心，顧名思義仍培植心之氣血，以達扶正祛邪之目的。生脈膠囊為益氣養(yǎng)陰之基本方，適用冠心病純?yōu)闅怅巸商摶颊撸恍臍馓撍?、心脈瘀阻以芪參益氣滴丸為宜；心陰不足、心神失養(yǎng)，選用天王補心丸（丹）；心脾兩虛，脈道不充，人參歸脾丸以培植后天氣血化生之源；"邪之所湊，其氣必虛"，心氣既虛，痰瘀阻絡當以益氣養(yǎng)心片以養(yǎng)正祛邪。

2 活血化瘀類

“心脈痹阻”是胸痹心痛的主要病機，發(fā)作期標實為主，并以血瘀為突出?，F(xiàn)代藥理研究證實活血化瘀藥具有擴張冠脈，促進側枝循環(huán)開放，增加冠脈血流量；抑制血小板聚集改善微循環(huán)；降低心肌耗氧量；保護血管內皮功能，抗氧化和脂質過氧化損傷等作用。適應于冠心病血瘀證者。常用藥：復方丹參片、血塞通（三七總皂甙）、通心絡、步長腦心通、冠心蘇合丸、松齡血脈康、荷丹片、心舒寶。

2.1 復方丹參片

為傳統(tǒng)丹參制劑，由丹參、三七、冰片組成，具活血化瘀，理氣止痛之效。藥理學研究證實該藥能擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血、缺氧癥狀；抑制血小板凝集，降低血粘度，降低血脂。適用于氣滯血瘀所致的胸痹者。然本品為治標之藥，不宜久服。長期服用有引起低鉀血癥之慮，可能與丹參對腎功能的影響有關［4］。丹參味苦性寒，冰片芳香走竄，耗氣傷陽，屬于虛寒體質的患者均不宜選用，孕婦慎用。

2.2 心舒寶

心舒寶由山楂、丹參、郁金、白芍、刺五加組成，能夠活血化瘀，行氣解郁，緩急止痛；藥理學研究證實其能夠緩解冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流量；加強心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，兼具降血壓、降血脂等作用。適用于冠心病氣虛血瘀，情志抑郁的胸悶痞塞，胸脅脹痛者。唯山楂味酸性溫，含有大量的有機酸、果酸、山楂酸、枸櫞酸等，可對胃黏膜造成不良刺激，胃腸功能弱者應謹慎使用。

2.3 血塞通

主要成分為三七總皂苷，具有活血散瘀之功，又有止血鎮(zhèn)痛之效，更具祛瘀生新之力。藥理學研究顯示其能夠擴張血管、增加冠脈流量；在改善冠脈微循環(huán)同時，能降低動脈壓，略減心率，從而減少心肌的耗氧量；縮短血凝時間，抑制血小板聚集。用于心血瘀阻型冠心病絞痛，尤其適用于瘀血內阻、血不循經(jīng)、溢出脈外的瘀阻出血癥。然其功效隨劑量而異，少則化瘀作用難顯，過則出血諸癥可現(xiàn)，應注意劑量的調控及凝血功能的監(jiān)測。

2.4 通心絡膠囊

發(fā)源于久病入絡學說，由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片組成，熔益氣活血，通絡止痛于一爐?，F(xiàn)代藥理證實其有保護內皮功能，擴張冠脈血管，增加冠脈血流量，縮小心肌缺血范圍，增強左室作功而不增加心肌氧耗等作用。適用于冠心病心絞痛心氣虛乏、血瘀絡阻證，舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀或結代者。雖有人參之補氣，但組方仍以祛瘀通絡為主，不適宜長期服用，臨床上多有皮疹及胃部不適報道。孕期及婦女經(jīng)期禁用，有導致出血流產(chǎn)之慮。

2.5 步長腦心通膠囊

步長腦心通膠囊與通心絡膠囊有相似的組方理念，由黃芪、丹參、當歸、川芎、赤芍、紅花、乳香、沒藥、桂枝、全蝎、地龍、水蛭等組成。以黃芪易人參，偏于升陽走表而無止渴生津之功，更益當歸、川芎、桂枝溫通散寒。藥理學研究證實其能擴張冠狀動脈、抗凝、促進纖溶、抑制血小板聚集及血栓形成，具益氣活血、化瘀通絡之效；雖對冠心病心絞痛有緩解作用，但更適用于用于氣虛血滯、脈絡瘀阻所致中風中經(jīng)絡，半身不遂之證。因其性味溫竄，陰虛火旺、月經(jīng)過多及孕婦須慎用，可出現(xiàn)皮疹過敏或胃部不適等癥狀。

2.6 松齡血脈康

松齡血脈康由鮮松葉、葛根、珍珠層粉組成，具有平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神之療效?，F(xiàn)代藥理學研究表明本品具有降壓、調血脂，改善血液流變學，抗血小板聚集等效應，能有效地防治血栓性疾病。適用于高血壓病及原發(fā)性高脂血癥見有頭痛眩暈、急躁易怒、心悸失眠等屬肝陽上亢見癥者。唯平肝潛陽之品，非肝陽上亢者不宜。對冠心病心絞痛治療作用不能肯定。松葉味酸，苦澀，服藥后可出現(xiàn)輕度腹瀉，胃脘脹滿等。

2.7 荷丹片

荷丹片的組成藥物包括荷葉、丹參、山楂、番瀉葉、補骨脂，能夠化痰降濁，活血化瘀。降低膽固醇、甘油三酯，升高高密度脂蛋白，減少動脈粥樣斑塊的發(fā)生率。適用于痰濁、瘀血所致的高脂血癥；抗動脈粥樣硬化，治療冠心病心肌缺血。唯番瀉葉甘，苦，寒，歸大腸經(jīng)，瀉下導滯，部份病人服后可見腹瀉、惡心。脾胃虛寒、便溏者忌服。孕婦禁服。

2.8 心腦舒通

心腦舒通膠囊主要成分為蒺藜總皂甙，能擴張冠狀動脈，改善冠脈循環(huán)，有抗急性心、腦缺血和縮小心肌梗死范圍的作用；可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，緩解心絞痛癥狀；具有改善血脂的作用，對肝、腎功能及造血系統(tǒng)無明顯毒、副作用［5］。對缺血性心腦血管疾病有療效?？纱碳ご贵w促黃體生成素、睪酮分泌，對血清雄激素水平下降的老年男性冠心病尤其適宜。蒺藜性味辛、苦，微溫，非熱證、陰虛陽亢者所宜。

2.9 小結

瘀血阻滯是冠心病最重要的病理機制，活血化瘀是中醫(yī)藥治療冠心病基本大法。復方丹參片為治標之劑，不宜久服，因含有冰片，孕婦慎用；心舒寶長于行氣解郁，緩急止痛，對冠脈痙攣引起的心絞痛尤為適宜；血塞通（三七制劑）活血散瘀、止血鎮(zhèn)痛，應注意劑量的調控及凝血功能的監(jiān)測；通心絡膠囊與步長腦心通膠囊均為益氣活血通絡之方。因參芪之別，前者偏于溫心，后者重于養(yǎng)脈。步長腦心通膠囊性味溫竄，非陰虛燥熱、心火亢盛者所宜。松齡血脈康長于平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神；荷丹片重在化痰降濁，活血化瘀，能有效善血脂代謝；心腦舒通對血清雄激素水平下降的老年男性冠心病尤其適宜。

3 芳香溫通類

溫則通，寒則凝滯，不通則痛。辛香藥物（如冰片、降香、蘇合香、麝香等）可以疏通經(jīng)脈、緩急止痛?，F(xiàn)代藥理研究認為芳香類藥物能快速解除冠脈痙攣、擴張血管、改善心肌缺血。具有強心、抗氧化、調節(jié)血脂及保護血管內皮功能的作用。因其取效快速、療效穩(wěn)定，常用于冠心病胸痛形寒、肢冷汗出之陰陽離決證的搶救治療。常用藥有冠心蘇合丸、速效救心丸、麝香保心丸、復方丹參滴丸、芪參益氣滴丸。

3.1 冠心蘇合丸

由蘇合香、冰片、乳香（制）、檀香、土木香組成，具有寬胸理氣止痛之效。能夠改善微循環(huán)，增加冠狀竇血流量，提高耐缺氧能力，減慢心率。適用于寒凝氣滯、心脈不通所致的胸痹。其所含均為芳香開竅之品，過多服用有耗散人體元氣之慮，因此擅于治標而不擅于治本，中病即止，不宜久服。臨床應用冠心蘇合丸有忌長期應用、陰虛火旺者忌用、閉證和脫證忌用、孕婦忌用等“四忌”之訓。所含的冰片、蘇合香等藥物成分，對胃及食管黏膜具有刺激性，易引起胃部不適或疼痛，胃病的冠心病者不適宜服用。

3.2 復方丹參滴丸

我國首例入FDA三期臨床試驗的中成藥，由丹參、三七、冰片組成，其功效為活血化瘀，理氣止痛。具有舌下含服、吸收完全、起效快捷等優(yōu)點［6］。適用于氣滯血瘀所致的冠心病心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞患者。現(xiàn)代毒理學研究及臨床研究表明復方丹參滴丸毒副作用少見，多為一過性的頭暈頭脹、顏臉潮紅及胃腸道不良反應，隨著服用時間延長，其癥狀自然消退，多不需特別處置。唯丹參味苦，性微寒，對素質虛寒者不能長期應用。

3.3 麝香保心丸

是蘇合香丸現(xiàn)代藥理學研究成果，由人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片組成。具有芳香溫通、益氣強心之效，適用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗塞諸癥，具有迅速緩解癥狀的特點。研究證實有保護血管內皮、.促進治療性血管新生；阻遏動脈粥樣硬化、穩(wěn)定粥樣斑塊；促進治療性血管新生的作用。因其以溫通之藥組方，形寒體虛者尤宜，心火亢盛、陰虛燥熱者不可久服。蟾酥具有洋地黃樣的強心作用［7］故本品慎用于正在應用洋地黃類藥物的患者或緩慢性心律失常者。

3.4 速效救心丸

速效救心丸由川芎、冰片組成，具有活血化瘀、行氣止痛的作用。舌下含服，起效時間快。適用于冠心病心肌缺血、心絞痛、心肌梗死辯證為氣滯血瘀者?，F(xiàn)代藥理學研究證實速效救心丸行能有效改善心肌供血、抗動脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊、抗凝血和血栓形成、改善微循環(huán)［8］。中醫(yī)學認為川芎“上行頭目，下調經(jīng)水，中開郁結”，氣血病之圣藥。其性味溫竄，故陰虛火旺，月經(jīng)過多，有出血性疾病者及孕婦須慎用。臨床上要注意避免用量過大，用藥時間過長，以免發(fā)生不良反應。

3.5 益心丸

益心丸，臨床上品種較多，既有通竅益心丸、參芪益心丸、降糖益心丸之分，又有丸劑、顆粒、膠囊之別。組方各異，療效也不同。萬年青制藥有限公司組方為紅參、牛角尖粉、蟾酥、冰片、紅花、人工牛黃、附子（制）、人工麝香、三七、安息香、珍珠。在眾芳香溫通類藥物基礎上加入了參、附溫熱之品和牛角尖粉、珍珠安神之劑。具有回陽救逆、益氣強心，活血止痛之功效。主治心氣不足，心陽不振，瘀血閉阻所致的冠心病患者。藥理研究表明，本品具有冠脈循環(huán)，增加冠脈血流量，抗心肌缺血及增加心收縮力等作用。參附終為溫熱之品，應確實掌握陽虛厥脫、手足厥冷、脈微欲絕等適應癥，中病即止，免生他變。

3.6 小結

芳香溫通類藥，取效快捷，常用于冠心病的臨床急救。多采用辛香藥物組方，尤其冰片芳香走竄，耗氣傷陽，孕期絕對慎用。復方丹參滴丸純?yōu)榛钛鲋?，性味苦寒，素質虛寒者不能長期應用。麝香保心丸芳香溫通，心火亢盛、陰虛燥熱者不可久服，慎于與洋地黃同用；速效救心丸川芎性味溫竄，陰虛火旺，潛在出血性疾病患者須慎用。益心丸具回陽救逆之效，應確實掌握陽虛厥脫、手足厥冷、脈微欲絕等適應癥。

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Syndrome Differentiation Applied of Proprietary Chinese Medicine in Treatment of Coronary Heart Disease

CAI Shaohang WU Yiping Vasculocardiology Deparment，Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhangzhou City，Zhangzhou 363000，China

【Abstract】

【中圖分類號】R243

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）05-0145-03

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．107

作者單位：363000 漳州市中醫(yī)院心血管內科