張海燕北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保辦，北京　100039

新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理

張海燕
北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保辦，北京100039

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)院技術(shù)、服務(wù)水平、甚至關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何在新形勢(shì)下完善患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間的關(guān)系，做好醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理已成為醫(yī)院的重要工作。精細(xì)化管理是提高醫(yī)院整體管理水平的重要舉措，是醫(yī)保管理體制改革的必然趨勢(shì)。醫(yī)院通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化體系建設(shè)，通過醫(yī)療保險(xiǎn)工作的精細(xì)化管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率，提高患者的滿意度，同時(shí)也能使醫(yī)?；鸷侠硎褂?，使醫(yī)院管理水平邁上新的臺(tái)階，同時(shí)打造醫(yī)院品牌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的跨越式發(fā)展。

醫(yī)院醫(yī)保；精細(xì)化管理；措施

［Abstract］With the constant deepening of new medical reform，the basic medical insurance system of our country has covered the whole people，and the medical insurance work quality directly influences the hospital technology and service level，and even concerns the existence and development of the hospital，and how to improve the relationship between patients，medical insurance institution and hospital in new situation and do a good job in fine management of the hospital has been the major work of the hospital.Fine management is the major measure of improving the whole management level of the hospital and the inexorable trend of medical insurance management system reform.The hospital improves the working efficacy of medical insurance management，improves the satisfactory degree of patients，rationally uses medical insurance fund，pushes the hospital management to a new level，creates a new hospital brand and achieves leap-fonvard development of the hospital by the construction of medical insurance management standardization system and fine management of medical insurance work.

［Key words］Hospital medical insurance；Fine management；Measure

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來越大，參保的人數(shù)也越來越多，醫(yī)院的醫(yī)?；颊哒紦?jù)了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費(fèi)方式根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制。總額預(yù)付的實(shí)施結(jié)束了按項(xiàng)目報(bào)銷的粗放式管理時(shí)期，踏入精細(xì)管理階段［1］，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理提出更高的要求［2］。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是聯(lián)結(jié)保方和需方的橋梁，要加強(qiáng)醫(yī)保管理，只有“醫(yī)、患、?！比竭_(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)真正步入良性循環(huán)的軌道，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康持續(xù)發(fā)展。新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來了機(jī)遇，同時(shí)醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院也提出了諸多要求，也帶來了更大的挑戰(zhàn)和問題。醫(yī)院如何提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎突颊叩臐M意度，做好精細(xì)化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)。

1　精細(xì)化管理含義

實(shí)際上，精細(xì)化理念在我國(guó)古代就被提出，古書上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中”，就是精細(xì)化的意思。今天提出的精細(xì)化理論最早來自泰勒的科學(xué)管理，戴明的質(zhì)量管理和豐田的生產(chǎn)方式［3］。精細(xì)化管理一步步被人們熟識(shí)和接受。它是社會(huì)分工精細(xì)化以及服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對(duì)現(xiàn)代管理的必然要求；是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費(fèi)為目標(biāo)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過程、降低成本、重視質(zhì)量控制的精益管理經(jīng)驗(yàn)和案例，逐漸被廣大醫(yī)院管理者所認(rèn)同，并在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院管理中得到很好應(yīng)用［4］。精細(xì)化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，是通過規(guī)則的系統(tǒng)化和細(xì)化，以最優(yōu)化、最簡(jiǎn)潔、最經(jīng)濟(jì)的手段實(shí)現(xiàn)一個(gè)最為理想的效果，以規(guī)范化為目的、標(biāo)準(zhǔn)化為前提、數(shù)據(jù)化作保證、信息化作手段，將目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)中，讓每個(gè)環(huán)節(jié)務(wù)必做到盡善盡美，從而發(fā)揮效力，實(shí)現(xiàn)整體的執(zhí)行效果。

2　實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性

2.1醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理滿足了醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院的要求

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了更加嚴(yán)格的監(jiān)控，以及對(duì)不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經(jīng)濟(jì)處罰力度，因此，醫(yī)院必須進(jìn)行精細(xì)化管理，解讀醫(yī)保政策，加強(qiáng)內(nèi)控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，使其符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求。

2.2醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理是獲得群眾認(rèn)可的重要措施

近年來隨著醫(yī)患問題的加劇，使群眾認(rèn)可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問題解釋越詳細(xì)，就越能得到群眾的理解和認(rèn)可。將精細(xì)化管理理念運(yùn)用到醫(yī)院醫(yī)保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時(shí)間，使服務(wù)流程簡(jiǎn)潔明快，服務(wù)態(tài)度熱情周到，服務(wù)行為文明規(guī)范，服務(wù)措施便民利民，服務(wù)環(huán)境舒適安全，服務(wù)信息公開透明，提高病人滿意度［5］。

2.3醫(yī)院醫(yī)保實(shí)施精細(xì)化管理的重要意義

在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會(huì)效益，還要獲得經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展。因此新醫(yī)改下，醫(yī)院管理必須要進(jìn)行改革，精細(xì)化管理是醫(yī)院進(jìn)入良性循環(huán)的關(guān)鍵。建立先進(jìn)、科學(xué)的組織管理架構(gòu)，優(yōu)化完善相關(guān)制度規(guī)定，服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，各個(gè)環(huán)節(jié)保證精細(xì)化和規(guī)范化的分工，從而提高醫(yī)院效率，推動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)又好又快的發(fā)展。醫(yī)院要以消費(fèi)者滿意度作為發(fā)展目標(biāo)，工作責(zé)任無界限，提高醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人競(jìng)爭(zhēng)力，提倡精細(xì)化管理的細(xì)節(jié)理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優(yōu)品質(zhì)為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作壓力，帶來良好的績(jī)效。

3　實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的具體措施

3.1以精細(xì)化管理理念，強(qiáng)化管理制度，完善健全管理監(jiān)督體系

建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個(gè)部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦的工作。對(duì)醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進(jìn)行管理、監(jiān)督。及時(shí)了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動(dòng)態(tài)，預(yù)防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負(fù)責(zé)，并設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

3.2提供精細(xì)化服務(wù)，滿意患者、服務(wù)患者

增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識(shí)，樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)?；颊?。提供各種便民設(shè)施，設(shè)立方便門診、導(dǎo)醫(yī)站、志愿者，主動(dòng)服務(wù)患者、幫助患者。重視患者感受，設(shè)立投訴專線，并對(duì)出院醫(yī)?；颊哌M(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，營(yíng)造良好的服務(wù)氛圍。

3.3細(xì)化制度規(guī)范，加強(qiáng)內(nèi)控，提升醫(yī)保內(nèi)涵質(zhì)量

建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強(qiáng)處方管理，將醫(yī)保工作納入績(jī)效考核中，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識(shí)，減少過度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

3.4以精細(xì)化管理理念，做好醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作

醫(yī)保工作涉及面廣，政策性強(qiáng)［6］，要及時(shí)、準(zhǔn)確、透徹地理解政策，必須要加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳。只有讓醫(yī)務(wù)人員和參保人員都熟悉醫(yī)保政策、及時(shí)了解醫(yī)保動(dòng)態(tài)，才能保證醫(yī)保政策的順利貫徹執(zhí)行，為此醫(yī)院采用多種渠道及方法進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳。通過醫(yī)院的廣泛宣傳，使患者能夠及時(shí)了解我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)、政策的專項(xiàng)講座，發(fā)放宣傳材料，利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)信息平臺(tái)發(fā)布最新的醫(yī)保政策等形式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的更新，提升政策水平和實(shí)際工作能力。

3.5以精細(xì)化管理理念，加強(qiáng)藥品專項(xiàng)費(fèi)用治理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)合理用藥管理。臨床用藥要與醫(yī)保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數(shù)量要符合醫(yī)保規(guī)定。醫(yī)保辦每月監(jiān)測(cè)分析消耗較大的藥品，關(guān)注殘余藥量問題和監(jiān)控問題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對(duì)于不合理的用藥限制使用或停用，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)、約談或經(jīng)濟(jì)處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預(yù)付制下的科室指標(biāo)考核體系

根據(jù)醫(yī)院總額控制指標(biāo)，定時(shí)監(jiān)控各科總量指標(biāo)、藥品費(fèi)用指標(biāo)、門診及住院次均費(fèi)用、人頭人次比、住院天數(shù)、藥占比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等指標(biāo)，及時(shí)向各科室反饋。同時(shí)對(duì)使用特殊藥品、特種檢查和診療項(xiàng)目和高值耗材實(shí)行告知審批制度，以達(dá)到降低患者住院成本和合理治療的目標(biāo)。

3.7建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，激發(fā)精細(xì)管理內(nèi)在動(dòng)力

醫(yī)保辦管理醫(yī)院醫(yī)保工作的日常考核、費(fèi)用管理、聯(lián)審互查、綜合管理等綜合考核評(píng)比，以及醫(yī)院內(nèi)部的審核、審查等不斷強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制。每月考核結(jié)果在醫(yī)保通訊中公示，通過院周會(huì)、績(jī)效考評(píng)會(huì)等形式進(jìn)行反饋。對(duì)考核達(dá)標(biāo)，指標(biāo)完成好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)考核不達(dá)標(biāo)或因醫(yī)保部門拒付的醫(yī)療費(fèi)用，由科室和個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。通過檢查、評(píng)價(jià)、反饋、獎(jiǎng)罰的精細(xì)管理過程，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)，提升醫(yī)院醫(yī)保綜合管理水平。

3.8加強(qiáng)信息系統(tǒng)保障，及時(shí)監(jiān)控反饋相關(guān)指標(biāo)

①醫(yī)保的精細(xì)化管理依托于計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)保政策的規(guī)定，計(jì)算機(jī)中心為滿足醫(yī)保管理的各項(xiàng)指標(biāo)需求，提供了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過信息平臺(tái)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理；巧用數(shù)據(jù)信息，提高管理的時(shí)效性；強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析，找出費(fèi)用的管控點(diǎn)。

②以數(shù)據(jù)指標(biāo)為基礎(chǔ)，以加強(qiáng)精細(xì)管理?？傤~預(yù)付支付制度下，掌握醫(yī)保患者已發(fā)生費(fèi)用、預(yù)測(cè)即將發(fā)生的費(fèi)用和找出影響費(fèi)用的主要因素對(duì)醫(yī)院各管理層來說非常重要［7］。然而由于醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單，且與北京市醫(yī)保業(yè)務(wù)組件相互獨(dú)立，信息無法共享，導(dǎo)致獲取精確數(shù)據(jù)信息困難［8］，管理指標(biāo)不能細(xì)化，數(shù)據(jù)反饋時(shí)間長(zhǎng)，管理滯后。通過信息化系統(tǒng)，將醫(yī)院的整體資源納入其中，才能真正做到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整［9］。建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊，有利于實(shí)時(shí)顯示、分析各項(xiàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)費(fèi)用、制定管理目標(biāo)，極大地輔助了決策者的方案評(píng)價(jià)選擇準(zhǔn)確度，減少了決策過程中的不確定性、隨意性和主觀性［10］，從而有的放矢出臺(tái)控制措施，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供量化指標(biāo)。創(chuàng)建醫(yī)保數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)，為醫(yī)保工作的良性發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.9用精細(xì)化管理理念，做好物價(jià)管理，確保費(fèi)用的公開、透明

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，掌握醫(yī)保藥品以及自費(fèi)藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)照。執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度，增加患者知情權(quán)，防止重復(fù)檢查以及減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，提供每日費(fèi)用清單，增加費(fèi)用透明度。每月定期向社保中心報(bào)送結(jié)算材料，做到真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

4　建立醫(yī)保精細(xì)化管理的長(zhǎng)效機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)立足和倡導(dǎo)醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)將傳統(tǒng)的單純費(fèi)用控制管理理念，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)人的管理。因此需要考慮醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，以保證醫(yī)院的當(dāng)前效益和長(zhǎng)效發(fā)展。探索一套合理、科學(xué)的績(jī)效考核方式，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高員工工作效率和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率［11］。

總之，醫(yī)院醫(yī)保管理是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜、系統(tǒng)性的工作，在新的總額預(yù)付制下，只有加強(qiáng)精細(xì)化的管理，有效制止不規(guī)范的醫(yī)療行為，以醫(yī)院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標(biāo)，將精細(xì)化管理的思想和理念貫徹到醫(yī)保管理的環(huán)節(jié)中，將管理工作做細(xì)、做精，倡導(dǎo)精細(xì)化、人性化的管理服務(wù)理念，用心以善，治理從嚴(yán)；策劃要活，治理要死；管理格式化，團(tuán)隊(duì)職業(yè)化，才能有效推動(dòng)醫(yī)院管理工作的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理的能力和水平。

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Fine Management of Hospital Medical Insurance in New Situation

ZHANG Hai-yan
Medical Insurance Office，Beijing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Beijng，100039 China

R197

A

1672-5654（2016）05（c）-0016-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.016

張海燕（1972.5-），女，北京人，大專，住院醫(yī)師，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。

2016-02-28）