楊霞，劉漢成建湖縣人民醫(yī)院，江蘇建湖　224700

芻議縣級公立醫(yī)院改革的成效與展望

楊霞，劉漢成
建湖縣人民醫(yī)院，江蘇建湖224700

自2009年啟動新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，深化縣級公立醫(yī)院改革作為省級醫(yī)改試點的重中之重，建湖縣人民醫(yī)院作為省內(nèi)首批縣級公立醫(yī)院改革的試點單位，以公立醫(yī)院改革及三級醫(yī)院創(chuàng)建為新的著力點，積極探索機制改革與服務能力建設，深入推進醫(yī)療聯(lián)合體工作，推廣落實便民惠民措施，不斷提升醫(yī)院綜合服務能力。

縣級公立醫(yī)院改革；新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；試點；醫(yī)療聯(lián)合體；三級醫(yī)院

［Abstract］Deepening the reform of country public hospital is an emphasis of medical reform at the provincial level since the new medical health system reform was started in 2009.As the first batch of country public hospital reform pilot units in our province，Jianhu county people's hospital actively explores mechanism reform and service ability construction，deeply promotes medical consortium work，promotes and implements measures of bringing benefits and convenience to the people and constantly improves the hospital comprehensive service ability with a new focus of public hospital reform and level three hospital construction.

［Key words］At the Country level Public hospital reform；The new medical and health system reform；Experimental unit；Medical association；Tertiary hospitals

為推進縣級公立醫(yī)院改革，根據(jù)《國務院辦公廳印發(fā)關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》［1］和《江蘇省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施意見》［2］文件精神，確定該院作為省內(nèi)首批公立醫(yī)院改革的三家縣級醫(yī)院之一，自深化公立醫(yī)院改革工作以來，各級黨委、政府對醫(yī)改工作高度重視，該院緊抓作為醫(yī)改“先行先試”單位的有利契機，以公平可及、群眾受益作為改革的出發(fā)點和立足點，加速推進綜合改革措施，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)改各項工作，取得了初步成效。

1　縣級公立醫(yī)院改革的背景

1.1以三級醫(yī)院定位醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

該院成立于1948年5月，于2014年晉升為三級綜合醫(yī)院，是南通大學附屬醫(yī)院、揚州大學醫(yī)學院和徐州醫(yī)學院教學醫(yī)院。為不斷完善全民醫(yī)保制度，極大地激發(fā)了人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，出現(xiàn)住院一床難求的局面，縣委、縣政府審時度勢，制定出臺了《關于進一步完善縣級公立醫(yī)院政府投入政策的意見》，加大財政投入力度，在城南新區(qū)新建三級標準醫(yī)院，且縣對其基建前期投入給予五年8200萬的貼息，并明確后續(xù)建設所需資金將全部由縣財政出資無償劃撥，并要求將醫(yī)療主體搬移至南院，在北院成立婦幼保健院。目前，南院建設已進入內(nèi)外裝階段，占地總面積282畝，建筑總面積21萬平方米，預計在今年6月份全部竣工整體搬遷，形成一院兩址、錯位發(fā)展局面。

1.2啟動縣級公立醫(yī)院改革

為進一步推進縣級公立醫(yī)院綜合改革工作，2014年國家衛(wèi)生計生委、財政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會保障部聯(lián)合發(fā)布《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》［3］，公布了第二批700個試點縣的名單?？h委、縣政府根據(jù)《江蘇省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施意見》文件精神，要求該院積極響應改革政策，全面啟動以深化公立醫(yī)院改革為核心的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革試點工作。

2　縣級公立醫(yī)院改革的主要成效

2.1深入推進服務能力建設

2.1.1主動“掛大靠強”，建立上下聯(lián)動機制借助蘇北人民醫(yī)院對口支援的良好平臺，引進先進的管理、教學、科研經(jīng)驗，切實加強人才培養(yǎng)和學科建設，開展薄弱?？品龀?，借力提升醫(yī)院管辦水平。2014年4月，與江蘇省人民醫(yī)院和上海中山醫(yī)院分別建立了技術合作關系，成為江蘇省人民醫(yī)院技術支持醫(yī)院和中山醫(yī)院建湖醫(yī)療合作中心。每年邀請建湖籍在滬、在寧知名專家定期來該院舉行大型義診活動，使人民群眾在家門口就能享受到大醫(yī)院專家的服務，同步帶動該院技術進步和人才培養(yǎng)。2014年，全縣外轉診病人同比下降6%。

2.1.2注重技術能力建設，提升核心競爭力通過開展新技術、新項目，加大重點?？频慕ㄔO扶持力度，做大做強優(yōu)勢學科。目前，該院有2個市級重點學科、8個重點?？?、3個市醫(yī)學創(chuàng)新團隊，其中，骨科是省級創(chuàng)新團隊，已申報省重點專科。同時狠抓醫(yī)療質(zhì)量和安全管理關，推行臨床路徑管理，2013年以高分通過江蘇省患者安全目標合格醫(yī)院評估。

2.1.3加快信息化建設，提高工作效率為整合衛(wèi)生信息資源，方面群眾就醫(yī)，該院加大對信息系統(tǒng)的投入力度，以電子病歷為核心的集成平臺覆蓋醫(yī)院各工作領域，積極開展智慧醫(yī)療、輔助決策，實現(xiàn)移動診療，與國內(nèi)多家大醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)遠程會診，并與醫(yī)療聯(lián)合體單位實現(xiàn)互聯(lián)互通，從而進一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量和效率，提升基層醫(yī)院信息化水平。

2.2高強度提升基層醫(yī)療水平

為扎牢全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的網(wǎng)底，根據(jù)《關于建立醫(yī)療聯(lián)合體試點工作的指導意見》和《建湖縣人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體工作實施方案（試行）》，于2013年9月至2014年10月先后成立了9所鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院及所屬村衛(wèi)生室組建的醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體目的是為了發(fā)揮大醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支持作用，在區(qū)域范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療信息互聯(lián)、醫(yī)療服務同質(zhì)，該模式是新醫(yī)改背景下對公立醫(yī)院改革的一項探索性舉措［4］。該院在基層首診、雙向轉診、分級醫(yī)療、上下聯(lián)動的醫(yī)療服務模式上進行了積極探索，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過醫(yī)聯(lián)體縱向下沉，實現(xiàn)“強基層”，從而達到醫(yī)療資源最大化利用和就診的合理分流，實現(xiàn)分級診療、雙向轉診格局。

2.2.1實行醫(yī)療服務一體化根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體衛(wèi)生院實際需要，該院醫(yī)生定期下派坐診、帶教、查房、會診，實行科室結對幫扶；科主任擔任所幫扶單位名譽院長，中級以上職稱的醫(yī)師每周下基層服務2次，每次1天以上，并將成員單位納入該院醫(yī)療質(zhì)量控制和患者安全管理體系，定期組織開展業(yè)務培訓及繼續(xù)醫(yī)學教育，每月第三個周六，派出專家到聯(lián)合體衛(wèi)生院進行指導與考核。截至目前已組織病歷質(zhì)量評審、處方點評等質(zhì)量控制2次，醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生院衛(wèi)技人員三基抽考4次，合計249人次，參加各類講座18次，接收進修生23人次。同時，成立醫(yī)聯(lián)體影像診斷中心、臨床檢驗和病理診斷中心，實現(xiàn)診斷、結果報告實時傳輸反饋。建立聯(lián)合體衛(wèi)生院的PACS系統(tǒng)信息聯(lián)網(wǎng)平臺，更加緊密地將醫(yī)聯(lián)體各單位融為一體，實行患者預約掛號、電子病歷、醫(yī)囑信息、診斷信息、檢驗檢查數(shù)據(jù)共享，檢查檢驗結果互認，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息互聯(lián)互通。

2.2.2實行雙向轉診無縫化根據(jù)雙向轉診協(xié)議書，明確轉診流程、技術支持以及明確雙方責任義務，建立雙向轉診窗口及綠色通道。本著分級診療、連續(xù)有序、安全便捷、減輕負擔的原則，新農(nóng)合結報政策引導，實行合理、方便、暢通的雙向轉診。截至2015年3月份，該院向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生院下轉病人1300多人次，上轉病人200多人次。同期，該院平均住院床日下降了1.6天，鎮(zhèn)級衛(wèi)生院床位使用率增長16%，業(yè)務收入增長14%。該院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院病人次均費用分別下降500元和300元。

2.2.3實行后勤服務統(tǒng)一化成立醫(yī)聯(lián)體被服和消毒供應中心，該院配備專業(yè)配送車輛，規(guī)范運轉流程，固定服務人員，每周按照上報基數(shù)足額配送鎮(zhèn)級衛(wèi)生院所使用的被服、醫(yī)療器械、無菌包類等物資，為其常態(tài)化地提供下收下送服務，進一步降低運行成本，并保證了鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院內(nèi)感染管理。

2.3高效能實施內(nèi)部運行機制改革

2.3.1推行人事制度改革按醫(yī)院整體規(guī)模、核定床位數(shù)確定職工總數(shù)，實行人員定崗定編制；推行行政扁平化管理、醫(yī)療單元化管理、護理垂直化管理；推行科主任領導下的主診負責制、首診負責制。實行職稱評聘分開，根據(jù)?？平ㄔO情況設置職稱崗位；完善崗位管理制度，堅持實行按需設崗、競聘上崗，推行全員崗位管理制，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。

2.3.2實行分配制度改革制定出臺 《建湖縣縣級公立醫(yī)院薪酬制度考核分配方案（試行）》，積極探索符合行業(yè)特點的薪酬制度，引入平衡積分卡考核體系，在全成本核算的基礎上，根據(jù)績效考核結果，以工作量為基礎、工作質(zhì)量為核心，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，重點向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距，最大程度調(diào)動各級各類人員工作的積極性，提升醫(yī)院的綜合服務質(zhì)量和水平［5］。

2.3.3強化內(nèi)部運營管理以提高醫(yī)院管理效率和效益為切入點，重點圍繞機制改進與創(chuàng)新，控制減少醫(yī)療成本，建立內(nèi)控機制，實行院務公開，加強行風建設，不斷規(guī)范職工行為，促進醫(yī)院管理逐步走上科學化、規(guī)范化、制度化的軌道。

2.4推廣落實便民惠民新措施

2.4.1全面實行藥品零差率銷售按照縣級公立醫(yī)院改革要求，試點醫(yī)院為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務，方便患者就診；有效控制醫(yī)藥費用，減輕患者就醫(yī)負擔［6］。該院于2013年12月31日起，實行藥品零差率銷售，全面取消藥品加成，差價85%靠服務價格調(diào)整，全部進入醫(yī)保報銷，10%靠自身消化，5%由政府補償，未增加群眾負擔。2014年，累計為群眾節(jié)省藥費2188.51萬元，住院次均藥費下降4.38%，門診次均藥費下降14.94%。2014年上半年，藥費仍有一定幅度下降，群眾從醫(yī)改中得到了實惠。

2.4.2實施業(yè)務流程改造在蘇北地區(qū)首家推出 “診間結算”就診模式，緩解了患者就診過程中往返收費排隊現(xiàn)象。2014年，該模式作為“優(yōu)化診區(qū)設施布局”的案例參加國家衛(wèi)生計生委委組織的“改善醫(yī)療服務行動計劃全國醫(yī)院擂臺賽”活動，并進入前十名。該院先后添置35臺自助服務機，開通“掌上醫(yī)院”APP，實施預約診療，多措施改進服務流程，改變了沿襲多年的傳統(tǒng)服務模式。

2.4.3嚴格監(jiān)管藥品耗材流向該院進一步實施重點藥品監(jiān)控預警機制，要求職能部門不斷加大對藥品、耗材的考核力度，從而進一步規(guī)范醫(yī)療行為，著力控減醫(yī)療費用，嚴格控制床日藥費。據(jù)統(tǒng)計，2014年住院藥占比降至28%以下，有效地減輕了群眾的就醫(yī)負擔。

3　今后綜合改革的展望

3.1技術人才引進是關鍵

自全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作后，大量衛(wèi)生局技術人員指派入市級以上醫(yī)院規(guī)培，出現(xiàn)基層醫(yī)院人員配比不足，高精尖技術人才流失現(xiàn)象明細，且日趨嚴重，導致人員工作積極性不高，造成重點學科?？瓢l(fā)展滯后。為了鞏固和發(fā)展醫(yī)院技術水平，2014年縣委縣政府出臺相關人才引進優(yōu)惠政策，同期該院也重新核定人員編制，實行備案制管理，積極引導規(guī)培人員回基層就業(yè)，同時提高碩士以上學歷以及客籍人才的福利待遇，實行保底年薪，提供生活和住房補助、科研津貼等，確保人才引得進、留得住。

3.2醫(yī)聯(lián)體發(fā)展瓶頸望突破

通過建立醫(yī)聯(lián)體，改變“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構門可羅雀”局面，提高衛(wèi)生資源利用效率，緩解百姓看病難、看病難，早已成為專家和社會的共識。自從該院運行一年多以來在實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診、分級醫(yī)療”上仍是效果不佳，要想達到其終極目標，醫(yī)聯(lián)體還有很長的路要走：一是在基層首診方面主要缺少頂層設計，目前相關政府部門并未出臺基層首診的政策性文件及逐級轉診制度，醫(yī)保、新農(nóng)合未制定限制性措施，病人就醫(yī)自由選擇性較大，真正意義上的首診操作性不強。二是目前國家或省、市未制定疾病分級診療目錄，基層操作缺少依據(jù)，強行分級易引起醫(yī)患糾紛。三是雙向轉診方面下轉診實施困難，因病人長期形成就醫(yī)要到大醫(yī)院理念，如強迫病人下轉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治，病人難以接受；且基層衛(wèi)生院醫(yī)療功能相對弱化，缺少技術過硬的醫(yī)務人員，極易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

3.3調(diào)動人員工作積極性是重點

醫(yī)務人員是醫(yī)療服務的重要載體，是改革的主力軍，在縣級醫(yī)院改革中發(fā)揮著至關重要的作用。在改革進程中重視提高醫(yī)務人員的工作積極性，切實保障醫(yī)務人員的利益［7］。該院今后將從多方面進行探索：一是重新審視績效考核制度及激勵機制，最大程度地提高人員薪資待遇，體現(xiàn)技術服務價值。二是合理調(diào)整醫(yī)療服務價格，建立并完善內(nèi)部價格管理制度，嚴格控制成本，提高醫(yī)務人員收入比例。三是加強正面宣傳工作，為其營造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境和氛圍，提高社會地位，從而充分調(diào)動人員工作積極性，使其投身縣級公立醫(yī)院改革的浪潮中。

4　結語

綜上所述，該院在實行公立醫(yī)院改革中雖取得一定的成效，但仍存在較多亟待解決的難點，該院將在新醫(yī)改的背景下抓住機遇，不斷探索創(chuàng)新，建立“維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的運行和管理機制，大力推進臨床路徑管理，不斷規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升醫(yī)療綜合服務能力，為群眾提供更公平、更優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)得發(fā)展、醫(yī)務人員受鼓舞、人民群眾得實惠的改革總目標。

［1］國務院辦公廳印發(fā)關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知［Z］.2012.33.

［2］江蘇省人民政府辦公廳.省政府辦公廳關于印發(fā)江蘇省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施意見的通知［Z］.2012.167.

［3］國家衛(wèi)生計生委、財政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會保障部聯(lián)合發(fā)布關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見［Z］.2012-4-4.

［4］王瓊，孫雪，黃宵.公立醫(yī)院“醫(yī)療聯(lián)合體”改革探析［J］.醫(yī)學與哲學，2014，8（35）：57-60.

［5］方強.淺談對縣級公立醫(yī)院改革的認識［J］.赤子，2014（11）:284.

［6］方鵬騫，李璐，李文敏，等.我國公立醫(yī)院改革進展、面臨的挑戰(zhàn)及展望［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32（1）：1-5.

［7］朱俊峰.新形勢下縣級公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀及展望［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（3）：106-108.

Analysis of Effect and Prospect of Reform of Country Public Hospital

YANG Xia，LIU Han-cheng
Jianhu County People's Hospital，Jianhu，Jiangsu Province，224700 China

R197.3

A

1672-5654（2016）05（c）-0010-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.010

楊霞（1990.2-），女，江蘇建湖人，本科，護師，主要從事醫(yī)院管理工作。

2016-02-27）