吳以剛廣西容縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣西玉林　537500

妊娠相關(guān)血漿蛋白A檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化研究進(jìn)展

吳以剛
廣西容縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣西玉林537500

妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）是臨床常見(jiàn)的蛋白，該細(xì)胞由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜細(xì)胞等組成的大分子糖蛋白，由2個(gè)PAPP-A分子與2個(gè)嗜伊紅主要堿性蛋白前體（proform of eosinphil major basic protein，proMBP）組成的異構(gòu)聚合體，在胚子早期發(fā)育、孕卵的著床及妊娠的維持和胎兒的生長(zhǎng)等方面均發(fā)揮了重要的作用。孕婦血清PAPPA濃度已成為檢測(cè)非整倍體胎兒的可靠檢測(cè)指標(biāo)，同時(shí)PAPP-A測(cè)定在高危妊娠的篩選和監(jiān)護(hù)及妊娠細(xì)胞疾病的診斷等方面均發(fā)揮了重要的作用。目前，PAPP-A檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化取得了一定進(jìn)展，但還面臨許多問(wèn)題，不同實(shí)驗(yàn)間的檢測(cè)結(jié)果差異明顯，不具有可比性，給PAPP-A臨床應(yīng)用帶來(lái)不便。因此，PAPP-A檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化是亟待解決的問(wèn)題，目前亟需建立作為產(chǎn)前篩查標(biāo)志物PAPP-A標(biāo)準(zhǔn)化參考測(cè)量系統(tǒng)和研制新的PAPP-A標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)。

妊娠相關(guān)血漿蛋白A；PAPP-A；產(chǎn)前篩查；標(biāo)準(zhǔn)化

［Abstract］Pregnancy-associated plasma protein A is a common protein in clinic，and the cell is a macromolecular glycoprotein composed of urocortin in syncytiotrophoblast and decidua cells and an isomerism polymer composed of 2 PAPP-A molecules and 2 proform of eosinphil major basic proteins，which plays a major role in the early development of cotyledons，nidation，pregnancy maintenance and fetal growth，the serum PAPP-A concentration of pregnant women has become the reliable test indicator of aneuploid fetus，at the same time，the PAPP-A measure plays an importance role in the screening and monitoring of high-risk pregnancy and diagnosis of gestational cell disease，at present，the PAPP-A test standardization has got a certain process，but it is still faced with many issues，and the difference in the test result between different tests was obvious without comparability，which brings inconvenience to the clinical application of PAPP-A，therefore，PAPP-A test standardization is an urgent issue，at present，it is urgent to establish the prenatal screening mark PAPP-A standardized reference measurement system and develop the new PAPP-A reference material.

［Key words］Pregnancy-associated plasma protein A；PAPP-A；Prenatal screening；Standardization妊娠相關(guān)血漿蛋白（PAPP-A）最早于1974年國(guó)外學(xué)者在孕婦血液中測(cè)定，并發(fā)現(xiàn)PAPP-A濃度和胎盤功能有關(guān)。目前，在孕早期測(cè)定孕婦血清中PAPP-A已經(jīng)應(yīng)用于臨床異常妊娠的預(yù)測(cè)，特別對(duì)于唐氏綜合征（Down′s syndrome，DS）等染色體異常的篩選有較大的臨床價(jià)值［1］。PAPP-A能夠診斷孕期產(chǎn)婦及胎兒的健康狀況［2］。PAPP-A與其他診斷方法相比優(yōu)勢(shì)較多，當(dāng)機(jī)體內(nèi)PAPP-A水平下降時(shí)，母血中PAPPA水平仍在升高，它是唯一一種在母血中最高，胎血不含的妊娠蛋白。同時(shí)，對(duì)于流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)死胎孕婦機(jī)體內(nèi)PAPP-A含量也相對(duì)較低，該指標(biāo)檢測(cè)時(shí)靈敏度較高，特異性也比較強(qiáng)，在臨床上研究也越來(lái)越多［4-5］。

相關(guān)研究顯示：PAPP-A與其他疾病，如：動(dòng)脈粥樣硬化等也存在緊密的聯(lián)系，能作為血液中的重要標(biāo)志物。研究表明PAPP-A很可能是急性冠脈綜合征早期診斷、危險(xiǎn)分層以及預(yù)后評(píng)價(jià)的一個(gè)新標(biāo)志物［6-7］。該文旨在探討孕婦產(chǎn)前篩查PAPP-A檢測(cè)的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)化研究進(jìn)展。

1　PAPP-A結(jié)構(gòu)及特性

PAPP-A來(lái)源相對(duì)相對(duì)廣泛，主要由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞、蛻膜細(xì)胞及子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞分泌合成，屬于鋅指蛋白超家族中的一員，是由2個(gè)PAPP-A分子與2個(gè)嗜伊紅主要堿性蛋白前體 （proform of eosinphil major basic protein，proMBP）組成的異構(gòu)聚合體，PAPP-A兩個(gè)亞基分別與ProMBP的兩個(gè)亞基中的一個(gè)以二硫鍵相連，等電點(diǎn)pH4.4，相對(duì)分子質(zhì)量為474 000［8］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，PAPP-A在女性外周血、卵泡液、子宮液基男性精液中也存在較多含量，但是對(duì)于乳腺癌患者而言PAPP-A含量相對(duì)較低，所占比例不到1‰。

PAPP-A及proMBP基因編碼主要位于第9號(hào)［9］和第11號(hào)［10］染色體中，相對(duì)分子質(zhì)量為199［11］和38 kDa［12］。在孕婦血清中主要以PAPP-A/proMBP復(fù)合物的形式存在，而在非孕婦血清中主要以PAPP-A同型二聚體形式存在，發(fā)揮其生物效應(yīng)。孕婦血清中PAPP-A與急性冠狀動(dòng)脈綜合癥相關(guān)PAPP-A不近相同，能為動(dòng)脈粥樣硬化的檢測(cè)提供新的方法［13］。

PAPP-A在 0℃，pH4～10時(shí)性質(zhì)穩(wěn)定，pH＜2或pH＞12時(shí)完全破壞，60℃條件下，在30 min以內(nèi)可不被破壞，并且在70℃溫度下其活性受到明顯的破壞，并且蛋白酶的免疫反應(yīng)也受到明顯的破壞，但是核酸酶等并不能讓其失去活性。同時(shí)，PAPP-A在4℃、pH7.1條件下能溶解在濃度為30.0%的硫酸銨溶液中。

2　PAPP-A生物學(xué)功能

目前PAPP-A合成分泌的具體機(jī)理尚未完全闡明，但是臨床上將該指標(biāo)作為母體、胎兒的分界面結(jié)果值得肯定。另一方面，在人體中PAPP-A能激活機(jī)體內(nèi)的免疫抑制作用，降低胎兒受母體排斥率，能夠阻斷母體吞噬細(xì)胞中的蛋白水解位置胎盤功能的正常發(fā)揮。相關(guān)學(xué)者研究顯示：PAPP-A在人體中主要以非競(jìng)爭(zhēng)方式抑制生物酶的活性，從而能抑制滋養(yǎng)層的過(guò)度增生，而在精液、卵泡中PAPP-A則能促進(jìn)卵細(xì)胞的發(fā)育。由此看出：PAPP-A在人體中對(duì)于配子的發(fā)育、孕卵的著床、維持胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育等中具有顯著的作用。

3　PAPP-A在臨床中的應(yīng)用價(jià)值

相關(guān)學(xué)者研究顯示：PAPP-A能作為孕早期篩查指標(biāo)［15］。許多研究證實(shí)，在孕9-13周，PAPP-A可作為血清標(biāo)志物，結(jié)合 Freeβ-hCG以及頸部半透明度（NT）的超聲檢測(cè)鑒別出患唐氏綜合征胎兒的高危孕婦［16］。應(yīng)用該標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)，其檢出率可達(dá)70%（僅采用血清標(biāo)志物）和90%（聯(lián)合頸半透明度NT檢測(cè)），假陽(yáng)性為5%［1，17-18］。懷有唐氏綜合征胎兒孕婦血清PAPP-A水平，顯著低于正常孕婦（P＜0.05），由此看出：PAPP-A濃度已成為檢測(cè)非整倍體胎兒的可靠檢測(cè)指標(biāo)［19］。

Zimmermann等人進(jìn)行了一次實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)中對(duì)1151例孕婦在孕對(duì)10～13周測(cè)定其血清PAPP-A，結(jié)果顯示：對(duì)于確診的21-三體、18-三體孕婦PAPP-A水平，顯著低于正常孕婦（P＜0.05）［20］。由此看出：PAPP-A能作為孕早期相對(duì)比較重要的胎兒遺傳性疾病篩查方法。數(shù)據(jù)報(bào)道顯示：孕早期單一測(cè)定PAPP-A疾病檢出率為41.0%～52.5%，顯著高于AFP、uE3及β-hCG（P＜0.05）。但是，隨著孕婦孕周的不斷增大，血清PAPP-A在測(cè)定過(guò)程中受到的影響因素較多，其準(zhǔn)確性出現(xiàn)下降趨勢(shì)。因此，血清PAPP-A更加適用于孕早期［21］。

另外，PAPP-A能作為孕早期胎兒是否健康的重要指標(biāo)。相關(guān)研究顯示：孕早期血清PAPP-A水平與胎兒、胎盤的體征呈正相關(guān)。對(duì)于雙胎妊娠婦女PAPP-A水平，顯著高于正常孕婦（P＜0.05），通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PAPP-A水平能了解可作為早孕診斷指標(biāo)及孕期胎兒健康監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由此看出：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PAPP-A能了解胎兒胎盤功能，從而可以推斷出胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，對(duì)于了解胎兒生長(zhǎng)情況具有重要的意義。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PAPPA還能實(shí)現(xiàn)對(duì)高危妊娠的篩選，排除胎兒畸形等。

4　PAPP-A檢測(cè)方法

目前，臨床上對(duì)與PAPP-A檢測(cè)方法相對(duì)較多，早在1974年國(guó)外學(xué)者采用較差免疫電泳方法完成PAPPA測(cè)定，并經(jīng)多年的發(fā)展相繼出現(xiàn)較多的檢測(cè)方法，如：放射免疫、酶聯(lián)免疫、時(shí)間分辨熒光免疫等。但是，從檢測(cè)方法的靈敏度來(lái)說(shuō)放射免疫靈敏度最高，但是該方法檢測(cè)時(shí)存在放射性污染。從目前產(chǎn)前篩查試劑來(lái)看，時(shí)間分辨熒光免疫和化學(xué)發(fā)光免疫是目前應(yīng)用較廣和較普及的兩種檢測(cè)方法。時(shí)間分辨熒光免疫是以稀土離子標(biāo)記抗原或抗體、核酸探針和活細(xì)胞為特征的超靈敏檢測(cè)技術(shù)，可進(jìn)行雙標(biāo)記甚至多標(biāo)記等優(yōu)點(diǎn)?；瘜W(xué)發(fā)光免疫法是一種以量度標(biāo)記物化學(xué)反應(yīng)所產(chǎn)生的光量為基礎(chǔ)的分析方法，采用Y啶脂（acridinium Ester）作為標(biāo)記物。其優(yōu)點(diǎn)是低背景嗓音、化學(xué)反應(yīng)簡(jiǎn)單、快速而無(wú)催化劑，適合在一般的實(shí)驗(yàn)室推廣。多項(xiàng)研究表明，不同的原理測(cè)定方法得到的檢測(cè)結(jié)果存在差異，而產(chǎn)前篩查要求測(cè)定結(jié)果不受檢測(cè)方法的影響。因此，臨床上和實(shí)驗(yàn)室研究積極有效的檢測(cè)方法是目前亟需解決的問(wèn)題。

5　PAPP-A檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制訂

PAPP-A作為孕早期產(chǎn)前篩查的首選血清標(biāo)志物，已越來(lái)越引起臨床上的重視。研究表明，PAPP-A同其他血清標(biāo)志物一樣，檢測(cè)結(jié)果誤差可引起產(chǎn)前篩查的檢出效果，如不同的檢測(cè)方法和數(shù)據(jù)軟件處理系統(tǒng)對(duì)同一標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的差異、孕周、體重、種族、是否患有糖尿病等［21-22］。因此必須開(kāi)展檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化工作以保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確可靠性。

國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC）專門成立了PAPP-A的標(biāo)準(zhǔn)化工作組，其職責(zé)主要是建立作為產(chǎn)前篩查標(biāo)志物PAPP-A標(biāo)準(zhǔn)化參考測(cè)量系統(tǒng)，其成員主要來(lái)自歐洲國(guó)家的臨床化學(xué)協(xié)會(huì)，主要工作是協(xié)調(diào)各協(xié)會(huì)目前正在開(kāi)展的相關(guān)工作，起草相關(guān)文件，開(kāi)展PAPP-A的標(biāo)準(zhǔn)化工作。世界衛(wèi)生組織（WHO）1983年建立了PAPP-A參考物質(zhì)WHO IRP 78/610，然而早已不再使用，目前IFCC的PAPP-A標(biāo)準(zhǔn)化工作組已被授權(quán)建立新的PAPP-A參考物質(zhì)，國(guó)內(nèi)同樣沒(méi)有建立PAPP-A參考物質(zhì)。

盡管國(guó)際上PAPP-A標(biāo)準(zhǔn)化工作已經(jīng)進(jìn)行多年，但是我國(guó)的PAPP-A檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化工作還處于起步階段。國(guó)內(nèi)各臨床實(shí)驗(yàn)室分析儀器種類繁多，試劑來(lái)自不同的廠家，其規(guī)格、檢測(cè)性能、分析參數(shù)也各不相同，這些原因?qū)е虏煌瑢?shí)驗(yàn)間的檢測(cè)結(jié)果差異明顯，不具有可比性，因此給PAPP-A臨床應(yīng)用帶來(lái)不便。自2013上半年始，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心組織開(kāi)展了早孕期產(chǎn)前篩查室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃，它是保證各臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)準(zhǔn)確性的重要手段?？梢源_定參評(píng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PAPPA、人絨毛膜促性腺激素游離β-亞基（Free β-HCG）測(cè)定的能力；發(fā)現(xiàn)在檢測(cè)中存在的問(wèn)題，提高實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果的可比性。

為了推進(jìn)PAPP-A檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化工作，由北京市醫(yī)療器械檢驗(yàn)所的全國(guó)醫(yī)用臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室和體外診斷系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)起草并組織討論血清妊娠相關(guān)蛋白A定量檢測(cè)試劑盒的國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)稿，然后組織進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證工作，參與驗(yàn)證的有羅氏、西門子和鄭州安圖等5家企業(yè)。通過(guò)對(duì)以上5個(gè)廠家的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，并組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，制訂血清妊娠相關(guān)蛋白A定量檢測(cè)試劑盒的國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，目前新標(biāo)準(zhǔn)尚未發(fā)布。PAPP-A體外診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制訂，是PAPP-A檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程的里程碑，推動(dòng)了我國(guó)體外診斷產(chǎn)品技術(shù)提升和產(chǎn)業(yè)規(guī)范。

6　展望

PAPP-A標(biāo)準(zhǔn)化參考測(cè)量系統(tǒng)需盡快建立，同時(shí)加快PAPP-A的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)研制進(jìn)程，PAPP-A檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化課題一旦完成，不但可以在臨床上降低假陽(yáng)性率，提高檢出率，降低醫(yī)療費(fèi)用，而且會(huì)對(duì)整個(gè)社會(huì)產(chǎn)生積極的影響。希望在其他臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化中可以以此為鑒。

［1］Hanita O，Roslina O，Azlin MI.Maternal level of pregnancyassociated plasma protein A as a predictor of pregnancy failure in threatened abortion［J］.Malays J Pathol，2012 Dec，34（2）：145-151.

［2］李麗嬌，陳愛(ài)蘭，楊妹，等.血清PAPP-A水平在孕早期先兆流產(chǎn)中預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的意義［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（3）：333-334.

［3］Tong S，Ngian GL，Onwude JL，et al.Diagnostic accuracy of maternal serum macrophage inhibitory cytokine-1 and pregnancyassociated plasma protein-A at 6-10 weeks of gestation to predict miscarriage［J］.Obstet Gynecol，2012，119（5）：1000-8.

［4］趙蕙，鄭梅玲，賀江梅，等.早期妊娠結(jié)局與血清及絨毛組織PAPP-A的關(guān)系研究 ［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2015 （8）：27-28，134.

［5］趙蕙，鄭梅玲，賀江梅，等.山西地區(qū)不良妊娠夫婦的細(xì)胞遺傳學(xué)分析［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2015（9）：58，96.

［6］SivanandamAS，MohanS，Kapue S，et al.Covalent interaction between proform of eosinophil major basic protein（proMBP）and pregnancy-associated plasnaprotein-a（PAPP-A）isacellmediated event and required for proMBP inhibition of the catalytic activity of PAPP-A［J］.Arch Bio chem Bioyphys，2014，423（2）：343-350.

［7］苗正友，石統(tǒng)昆，郭燕君，等.NT與游離13hCG及PAPP-A聯(lián)合蹄查孕早期唐氏綜合征的應(yīng)用［J］.中國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35（10）：932-935.

［8］程霞.NT聯(lián)合Fp-hCXJ及PAPP-A在妊娠早期唐氏綜合征診斷中的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（9）：1163-1165.

［9］王瑩，任景慧，林琳華.孕早中期唐氏綜合征篩查及297例介入產(chǎn)前診斷數(shù)據(jù)分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2010，25（20）：2874-2879.

［10］孫倩，許靜，胡順琴，等.昆明地區(qū)妊娠早期正常單胎胎兒頸部透明層厚度的分布及參考值范圍［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（7）：514-517.

［11］何法霖，王激，鐘蜜，等.2004—2013年全國(guó)中孕期母血清產(chǎn)前篩查室間質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，37 （4）：270-275.

［12］李玉芝，任景慧，林琳華，等.大規(guī)模并行基因組測(cè)序技術(shù)應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷染色體非整倍體的研究［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，41（4）：475-480.

［13］李佳，馬潤(rùn)玫.母血游離胎兒DNA用于唐氏綜合征無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的研宄進(jìn)展［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（1B）：63-65.

［14］賈昭華.妊娠相關(guān)蛋白A的臨床應(yīng)用價(jià)值探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（22）：353-254.

［15］葛均波，馬劍英.冠狀動(dòng)脈易損斑塊的識(shí)別和防治進(jìn)展［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2015（25）：243-244.

［16］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-367.

［17］王巍彬，程標(biāo).血管內(nèi)超聲在冠心病診斷及治療中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11，（3）：166-172.

［18］程妤奮，黃鷹，楊慧琳，等.PAPP－A、PLGF、sFlt－1預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（3）：176-180.

［19］朱赫，紀(jì)明山.農(nóng)藥殘留快速檢測(cè)技術(shù)的最新進(jìn)展［J］.中國(guó)農(nóng)學(xué)通報(bào)，2014，30（4）：242-250.

［20］Zeng Z，Wang X，et al.Development of a sensitive and specific immunological test for detecting pregnancy-associated plasma protein A in patients with acute coronary syndrome［J］. Clin Lab，2013，59（1-2）：97-106.

Standardization Research Process of Pregnancy-associated Plasma Protein A Test

WU Yi-gang
Department of Clinical Laboratory，Rongxian Maternal and Child Health Care Hospital，Yulin，Guangxi Province，537500 China

R47

A

1672-5654（2016）06（c）-0125-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.18.125

吳以剛（1971.3-），男，廣西玉林人，大專，主管檢驗(yàn)師，研究方向：本地區(qū)地中海貧血的分布及分型情況，產(chǎn)前篩查的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化。

（2016-03-28）