劉麗艷

吉林省人民醫(yī)院肝膽胰外科，吉林長春130021

PICC置管患者健康教育與導管相關性血栓的預防和護理管理

劉麗艷

吉林省人民醫(yī)院肝膽胰外科，吉林長春130021

開展PICC患者健康教育，使患者和家屬真正了解PICC使用目的和意義，從心理接受置管并做好置管配合，掌握日常維護技能，減少相關性血栓等并發(fā)癥具有重要意義。該文就置管患者置管前、置管過程、置管后不同時期健康教育要點以及如何開展CRT預防性護理及護理管理進行了詳細介紹。

外周靜脈置入中心靜脈導管；健康教育；導管相關性血栓；預防性護理；護理管理

外周靜脈植入的中心靜脈導管（PICC）是由外周靜脈穿刺插管，將導管尖端定位于中心靜脈的一種較先進的靜脈穿刺輸液技術，常用于需長期靜脈輸液或輸注刺激性、高滲性、黏稠性液體及長期腸外營養(yǎng)等患者的用藥和治療。導管留置時間最長可達1年以上，但置管后導管接頭松動、靜脈炎、導管堵塞、穿刺點滲血等極易造成并發(fā)癥的發(fā)生。因此，應做好患者的健康教育，使患者和家屬真正了解PICC使用目的和意義，從心理接受置管并做好置管配合，掌握日常維護技能，減少相關性血栓等并發(fā)癥。PICC導管相關性血栓（Catheter-related thrombosis,CRT）好發(fā)于上肢深靜脈包括鎖骨下和腋靜脈、肱靜脈甚或累及頭臂靜脈、上腔靜脈和頸內靜脈。CRT導致肺血栓栓塞發(fā)生率占肺栓塞的36%～40%，死亡率高達25%[1]，因此應重視PICC導管相關性血栓的預防和護理。

1 置管患者的健康教育

1.1 置管前的健康教育

在PICC置管前，應由專業(yè)護士評估患者的年齡、文化程度、病情的輕重以及對PICC置管知識的了解程度、心理承受能力等，經(jīng)過全面分析后，選擇適合操作的患者。護士應客觀地向患者及家屬介紹PICC的優(yōu)點、置管目的以及所能達到的效果、簡單的操作過程、配合方法以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并請置管成功患者現(xiàn)身說法，消除患者顧慮，使其以良好的心理狀態(tài)積極配合治療。在置管前護士應協(xié)助指導患者清潔置管側肢體，危重患者由護士幫助完成上肢皮膚清潔。通過清潔肢體，可預先清除掉局部大量的細菌和汗?jié)n[2]。

1.2 置管過程中的健康教育

多數(shù)患者在置管時都有緊張、恐懼等負性心理，在進入操作間時會產(chǎn)生不同程度的焦慮情緒。心情緊張、害怕疼痛和心理壓力可刺激患者的迷走神經(jīng)，焦慮可使患者出現(xiàn)痙攣和靜脈收縮。針對患者的表現(xiàn)，操作者應合理運用溝通交流技巧，以語言交流來幫助患者樹立信心，之后再行操作。在操作的每個環(huán)節(jié)中，操作者都應保持良好的語言交流，根據(jù)患者的思想變化，實時進行現(xiàn)場指導，使患者始終保持放松狀態(tài)[3]。

1.3 成功置管后的健康教育

置管后的健康教育在整個治療過程中最為關鍵。置管結束后要充分肯定患者的有效配合，給予鼓勵，使患者樹立治療信心，指導患者置管側手臂的握拳活動、彎曲活動等活動方法。對不識字的患者由護士完成指導。定期抽查患者能否復述術后教育內容，直至其完全了解和配合。

1.3.1 穿刺點出血的觀察置管后24～48 h內，穿刺點局部可有少量的滲血，置管后注意觀察穿刺點是否滲血。若出血量較多，應加壓包扎止血，出血停止后換藥。此時一定要告知并安撫患者此為常見的并發(fā)癥，降低并消除其緊張情緒。2 h內要加壓包扎，且保證患者在24 h內不進行頻繁的肢體活動；局部滲血后應及時更換敷貼，避免血液的培養(yǎng)基作用致細菌孳生導致感染。

1.3.2 置管側肢體運動的要點①仔細觀察置管側上肢肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀，尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時，應給予高度重視。②囑患者置管側肢體適度活動，置管24 h后可日?；顒?，以促進血液循環(huán)。但避免置管側肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉運動，致導管隨肢體運動增加對血管內壁的機械刺激。置管后3～4 d每天在穿刺點上方10 cm處進行濕熱敷，3～4次/d，10～15 min/次。③在輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側肢體，致血液流動緩慢。囑患者在置管側肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時應及時報告，以便及時處理[3]。

1.3.3 導管保護方法檢查時，輔助檢查如CT注射顯影劑切勿從PICC管注入，導管不能用于高壓注射，防止因高壓靜脈注射易導致PICC管破裂。

1.3.4 置管后維護置管24 h內換藥1次，以后每周維護1次。保持局部干燥，若穿刺點敷料潮濕立即換藥。應加強免疫功能低下患者的病情觀察、護理和換藥，避免感染的發(fā)生。

1.3.5 帶管沐浴的方法患者在PICC置管后可以沐浴，但絕對禁止盆浴和泡浴。淋浴前要采取保鮮膜包裹穿刺點上下方至少10 cm，厚度不少于2～3層，纏繞2～3圈的方法，避免穿刺局部潮濕。淋浴后要及時檢查貼膜，一旦有浸水情況，要及時更換。

2 CRT的預防性護理

2.1 評估血管管徑和導管型號

PICC置管首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，其次是頭靜脈。導管大小直接影響到血流速度，當導管直徑超過血管直徑的50%時，會顯著影響血流動力學，導致該區(qū)域血流瘀滯而形成血栓。靜脈穿刺和導管置入可以直接剝離內皮細胞導致內皮損傷，加之不合適的導管置入后管尖與血管內皮直接接觸，在患者呼吸和肢體運動時持續(xù)刺激血管內皮，可引起導管相關性血栓的形成。因此，在選擇導管時應根據(jù)血管條件，選擇能滿足治療需要的最小型號的導管，建議超聲引導肘上穿刺置管，以減少血栓并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 評估血栓高危因素

CRT多發(fā)生于惡性腫瘤患者，其發(fā)生率為0.3%～2.0%，癌癥本身即為血栓形成的危險因素。而手術、外傷、靜脈穿刺、高滲及強酸藥物的輸注、置管過程中送管過快、導管材質過硬以及置管側肢體活動過度均可造成血管損傷；臥床、放置導管、腫瘤壓迫、胸廓出口綜合征、置管側肢體活動過少、選擇細小的血管置管或選擇型號過大的導管均可引起血流瘀滯；腫瘤、妊娠、脫水、休克以及使用凝血藥物可使血液處于高凝狀態(tài)。因此，置管前除應檢測D-二聚體及出凝血指標外，對有血栓高危因素以及有冠心病、高脂血癥、靜脈血栓栓塞史、中心型肺癌，尤其是伴有上腔靜脈壓迫綜合征或縱膈占位者，應慎重置管。

2.3 保證PICC導管尖端處于最佳位置

上腔靜脈和右心房連接處是PICC導管尖端的最佳位置。位置過淺可造成血管內膜損傷甚至血管壁腐蝕和穿孔的發(fā)生，還易發(fā)生導管移位。位置過深可引起心律失常和三尖瓣損傷。上肢深靜脈血栓好發(fā)于鎖骨下和腋靜脈、肱靜脈甚至累及頭臂靜脈、上腔靜脈和頸內靜脈。因此，置管后應立即行胸部X線和透視以確定導管尖端位置，位置不當及時調整，妥善固定體外導管，確保PICC導管尖端處于最佳位置。

2.4 正確維護PICC導管

置管后嚴密觀察穿刺側手臂有無紅腫、疼痛等炎性改變，可在PICC穿刺點上方沿靜脈走向處給康惠爾透明貼外用，并給局部熱敷，預防機械性靜脈炎的發(fā)生。囑患者置管肢體可正?；顒?，并做握拳動作以促進血液循環(huán)，輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側肢體。每周進行導管的沖洗換藥，并測量臂圍。正確沖封導管，采用脈沖式?jīng)_管，實行正壓封管。在整個置管及維護過程中嚴格無菌操作，遵守操作規(guī)程，預防導管相關性血流感染誘發(fā)血栓。

3 CRT的護理管理

3.1 導管外血栓的護理管理

當置管側手臂臂圍在2 cm以上時應高度懷疑CRT，并立即行血管超聲檢查確診，此時動態(tài)監(jiān)測D-二聚體非常重要。因在血栓形成的早期，D-二聚體升高，呈陽性結果，而在血栓相對穩(wěn)定時，D-二聚體可以轉陰。在血栓急性期，無論是否拔管，都有血栓脫落的危險，更應加強檢測。PICC置管后發(fā)生的血栓，若導管功能正常，D-二聚體正常，無癥狀的血栓患者，可暫不考慮拔管，在帶管的同時進行抗凝治療，直至拔管后1～3個月。若患者D-二聚體高于正常值，并且無抗凝禁忌證時應行抗凝治療，在治療期間應停用導管，但不能立即拔除，至少進行抗凝治療2周后才能拔除導管，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。若有抗凝禁忌證或血栓發(fā)生在鎖骨下靜脈時，一旦確診CRT，則需立即拔除導管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療。當上肢深靜脈血栓形成患者的血栓累及到腋靜脈或更近端的靜脈時，需要抗凝治療至少3個月。

3.2 導管管腔內血栓的護理管理

胸腔壓力的變化、肌肉收縮、輸液壓力的改變以及沖管技術不當或沖管不充分都可導致管腔內血栓的發(fā)生。當導管因血栓不完全堵塞時，表現(xiàn)為輸液速度減慢，但是液體仍可進入。在速度減慢的初期，應及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，若脈沖沖管無法緩解，可注入1 mL 5 000 U/mL尿激酶，保留30 min后回抽，并立即用20 mL以上生理鹽水脈沖沖管。若導管完全堵塞，使用尿激酶保留30 min至24 h后以負壓再通。在導管堵塞12 h內使用尿激酶再通效果明顯。在通管過程中若感覺阻力太強，不可強行推注尿激酶，應考慮使用負壓再通方式。如需要重復使用尿激酶時應視患者血小板情況而定。若血小板在20×109/L以上，4 h內如需重復灌注，需將尿激酶溶液再稀釋3倍后使用，灌注總量不超過15 000 U。若血小板在20×109/L以下，4 h內僅需灌注1次。

護士要利用多種途徑對PICC患者開展系統(tǒng)全面的健康教育?；颊咴诶帽憬?、安全性高的PICC治療手段時，要積極配合護士工作，認真學習相關的知識，學會自我觀察和日常維護，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生機會，降低自身痛苦。護士要采取耐心講解和細心指導的方法，盡可能低發(fā)揮PICC的最大效用，提升臨床護理質量，將這項新技術在臨床中推廣應用。

PICC技術的優(yōu)勢已得到廣泛認可，但由其引起的并發(fā)癥特別是不可忽視導管相關性血栓。置管前護士要運用護理程序評估患者的臨床指標是否適合置管，重視置管后的維護和護理干預，及時發(fā)現(xiàn)和處理置管側上肢靜脈血栓形成，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，切實降低CRT的發(fā)生機會，減少非計劃拔管，降低醫(yī)療風險，提高患者的生活質量。

[1]Evans RS,Linford LH,Sharp JH,et al.Computer Identification of Symptomatic Deep Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters[C]//AMIA.Annual Symposium proceedings/AMIA Symposium.AMIA Symposium，2007:226-230.

[2]陳瑩，馬金秀，陶利英.健康教育路徑在PICC置管患者中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10(14):130-131.

[3]周俊，陳萍.個性化健康教育在PICC置管患者中的應用[J].當代護士：?？瓢妫?010(2):120-121.

Prevention and Nursing Management of Health Education and Catheter-related Thrombosis of Patients with PICC Catheterization

LIU Li-yan
Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,Jilin Provincial People’s Hospital,Changchun,Jilin Province,130021 China

It is important to carry out PICC patient health education so that patients and their families can truly understand the purpose and significance of PICC use.It is important to accept the catheter from the psychological point of view,do well the catheter fitting,master the routine maintenance skills and reduce the related thrombosis and other complications.In this paper,the preoperative catheterization,catheterization process,catheterization at different stages of health education points and how to carry out CRT preventive care and nursing management were introduced in detail.

Peripherally inserted central catheter;Health education;Catheter-related thrombosis;Preventive nursing; Nursing management

R473.73

A

1672-5654（2016）12（b）-0040-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.35.040

2016-09-12）

劉麗艷（1971.8-），女，吉林長春人，本科，副主任護師，主要從事護理工作。