黃琳，趙玉娟，吳世福，田月潔

山東省藥品不良反應監(jiān)測中心，山東濟南 250014

常見青光眼引流閥不良事件及術后并發(fā)癥原因及對策

黃琳，趙玉娟，吳世福，田月潔

山東省藥品不良反應監(jiān)測中心，山東濟南 250014

本文簡述了常見青光眼引流閥植入手術的不良事件及并發(fā)癥，總結了這些不良事件和并發(fā)癥與患者個體特質(zhì)、疾病類型、引流閥生產(chǎn)工藝和材質(zhì)等方面關系的研究，并且對國內(nèi)外防范不良事件和并發(fā)癥的對策進行了介紹。

青光眼引流閥；不良事件；術后并發(fā)癥

青光眼是一種以病理性眼壓升高為特征的常見致盲眼病，其治療手段主要包括手術、激光和藥物等。盡管青光眼濾過手術的成功率已經(jīng)達到70%～90%[1]，但是對于一些特殊類型疾病如新生血管性青光眼、人工晶體眼、外傷性青光眼以及經(jīng)多次濾過手術仍難以控制的青光眼，臨床治療仍十分困難，而青光眼引流閥的主要應用就在于治療各種頑固性青光眼。

青光眼引流閥將房水直接引流至結膜或筋膜下，以期獲得永久性的房水引流通道，提高房水的濾過效果從而達到降低眼壓的目的。其基本結構包括引流盤（引流塊）和引流管。根據(jù)是否限制房水的流出，可分為非限制性房水引流物和限制性房水引流物。引流管及閥門腔室內(nèi)襯彈性體壓力敏感活瓣，屬單向壓力敏感閥門，開放壓力為8～10 mmHg，關閉壓力5～6 mmHg。當前房壓力高于正常范圍，閥門受壓打開將眼內(nèi)房水引流出來，滲透到周圍的組織中；當前房內(nèi)壓力不足以使閥門打開時，眼內(nèi)壓保持一定的水平。該設計可防止房水過度引流，顯著減少術后早期嚴重的低眼壓和淺前房的發(fā)生率[2]。

1 常見青光眼引流閥不良事件及手術并發(fā)癥

青光眼引流閥為眼內(nèi)異物，且需長期植入眼內(nèi)發(fā)揮作用，因此容易在術中術后發(fā)生不良事件及引起并發(fā)癥。手術中不良事件及并發(fā)癥主要包括：出血、引流管插入位置不合適、鞏膜穿孔、脈絡膜上腔驅逐性出血等。手術后并發(fā)癥主要包括：前房積血、術后淺前房或前房形成遲緩、引流管前端堵塞、引流盤被纖維化包裹、引流管移位、持續(xù)性低眼壓、引流閥暴露脫出、眼壓上升、復視和眼球運動障礙及眼內(nèi)炎等。

2 手術不良事件與并發(fā)癥發(fā)生原因及影響因素

造成上述常見不良事件和并發(fā)癥的原因可能包括：患者本身種族、性別、年齡及自身病癥發(fā)展的因素；青光眼引流閥產(chǎn)品本身的生產(chǎn)工藝、材料材質(zhì)等方面的因素；臨床醫(yī)生的手術經(jīng)驗和技術等因素。

目前，不同研究中對青光眼引流閥手術成功與否的評判標準并不完全一致。一般來說，判斷手術成功與否需綜合考慮眼壓、視力、術中及術后并發(fā)癥及進行長期隨訪。較普遍的手術成功認可的標準為：術后無需使用抗青光眼藥物，眼內(nèi)壓維持5～22 mmHg，同時沒有發(fā)生眼球萎縮、眼內(nèi)炎或視野受損等破壞視功能的嚴重并發(fā)癥。如需在藥物的輔助下維持眼壓，則將手術定義為部分成功；如因眼壓長期不能維持在正常范圍而需再次進行抗青光眼手術，或發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至視功能喪失，則判定手術失敗[3-4]。

Aminlai等[5]根據(jù)青光眼引流植入術與小梁切除術的對比，以及Ahmed與Baerveldt引流閥對比的研究結果指出：青光眼引流植入手術的成功率和并發(fā)癥的出現(xiàn)與否與種族因素關系不大，沒有相應的數(shù)據(jù)表明黑種人的手術效果比白種人差。Jimmy等[6]報道稱，香港地區(qū)人口實施Ahmed青光眼引流閥手術的成功率與非亞裔種族具有可比性，然而其術后發(fā)生纖維化囊狀包裹導致眼壓升高的比例（24.6%）較高，排在所有并發(fā)癥之首，中國內(nèi)陸人口術后發(fā)生該并發(fā)癥的比例為20.7%～24.6%，而白種人術后發(fā)生該并發(fā)癥的比例則為2%～9.7%。此外，有研究對比了白種人、西班牙裔及亞洲兒童原發(fā)性青光眼植入Ahmed引流閥后的眼壓控制及不良反應數(shù)據(jù)分析，結果發(fā)現(xiàn)西班牙裔兒童的手術失敗率最高[7]。

嬰幼兒青光眼及原發(fā)性青光眼是極具侵襲性的病癥，應用青光眼引流閥手術治療兒童及嬰幼兒青光眼需非常謹慎。Morad等[8]報道兒童青光眼患者行青光眼引流閥手術后出現(xiàn)低眼壓、引流管暴露、引流管收縮移位及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的概率較高。此外，術后亦可能發(fā)生角膜引流管接觸和脈絡膜剝離等并發(fā)癥[9]。Pirouzian等[10]報道6位兒童青光眼患者植入S2、S3型Ahmed引流閥術后，其中3位發(fā)生瞳孔散大且不規(guī)則現(xiàn)象，2位出現(xiàn)引流閥擠出暴露的情況，為了控制眼壓，所有病例不得不考慮接受輔助藥物治療或改善手術方式。

由于性別原因導致手術成功率和術后并發(fā)癥差異的報道比較少見。有研究利用Cox比例風險回歸模型對兒童原發(fā)性青光眼分析，認為女性手術失敗的概率更高[7]。但是，該研究的樣本量較少（30只眼睛），因此不能證實性別因素會對手術成功率造成明顯差異。

有研究對除Ahmed青光眼引流閥（Ahmed glaucoma valve，AGV）之外的其它品牌的青光眼引流植入物治療效果進行了報道，如Molteno引流閥、前房型房水引流物HAD及Baerveldt引流閥（Baerveldt Glaucoma Implant，BGI）等。Barton等[11]對比研究了AGV（型號FP7）及BGI（型號101-350）的治療成果及并發(fā)癥數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)AGV組術后并發(fā)癥的概率較BGI組低。Aminlai等[5]研究發(fā)現(xiàn)BGI組在術后一年的眼壓控制效果較好，但是在術后并發(fā)癥方面需要進行更多干預。

Ishida等[12]通過對比分析指出，在相同的成功判定標準和隨訪時間內(nèi)，硅膠型（FP7）與聚丙烯型（S2）Ahmed引流閥植入在術后并發(fā)癥和眼壓控制上存在顯著的統(tǒng)計學差異，F(xiàn)P7型引流閥術后成功率高于S2型，S2型術后纖維化發(fā)生率也更高。國內(nèi)王志學等[13]進行了類似的臨床對比，發(fā)現(xiàn)FP7型引流閥相較傳統(tǒng)S2型，在材質(zhì)和人體工程學設計等方面有較大改進，術后1周、3個月和6個月時眼壓控制均更好。Bai等[14]通過短期隨訪發(fā)現(xiàn)，S2型引流閥與FP7型在控制眼壓的方面效率相似，但是S2型具有更高的機率引起術后并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，對于FP7（引流盤表面積184 mm2）和FP8型（引流盤表面積96 mm2）Ahmed引流閥，術后前期FP8組患者視覺敏感度優(yōu)于FP7組，但10個月后差異變得不明顯；此外，除了術后第一天FP8組患者眼壓較低之外，術后隨訪期間兩者在手術成功率、最終眼壓、用藥和并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異[15]。Seah等[16]通過對比引流盤面積分別為350 mm2和250 mm2兩種Baerveldt植入物在亞洲青光眼患者中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)它們在控制眼壓方面的效果差異很小。

除了產(chǎn)品品牌、材質(zhì)等因素外，青光眼類型以及實施引流閥植入手術之前的其它治療手段都可能影響引流閥植入術的效果。新生血管性青光眼是一類比較頑固難治愈的青光眼。Netland等[17]報道，Ahmed FP7房水引流閥治療新生血管性青光眼術后1年成功率較非新生血管性青光眼低，主要原因可能是新生血管因子會引發(fā)引流閥周圍的纖維血管增生，繼而導致筋膜囊過度纖維化致使引流受阻。朱海景等[18]發(fā)現(xiàn)新生血管性青光眼術后形成纖維囊狀濾過泡的概率是17.4%，比其它類型青光眼術后的發(fā)生率（2.2%）要高。

3 術后不良事件及并發(fā)癥風險控制對策

針對上述青光眼引流閥植入術后可能發(fā)生的不良事件與并發(fā)癥，臨床醫(yī)生需提高手術操作技巧，針對不同患者的病情及可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預估，對已出現(xiàn)的并發(fā)癥及時做出相應處理。例如，對于多由新生血管引起的前房積血，可對虹膜表面及房角處的新生血管進行光凝治療或抗血管內(nèi)皮生長因子等相關治療，從而達到減少術后前房出血的目的[19]。戴超等[20]認為，在Ahmed引流閥植入術中用可吸收縫線結扎引流管，可減少術后淺前房的發(fā)生概率。術中將引流管朝向角膜內(nèi)皮方向斜行45°修剪，插入時保持與虹膜面平行，可降低引流管被游離玻璃體堵塞的概率。此外，引流閥術后發(fā)生脫出的概率與植入部位有關，相關研究發(fā)現(xiàn)減壓閥置于術眼顳上方最合適，這樣不僅術中暴露的眼內(nèi)組織最少，操作更便捷，還可最大范圍地覆蓋引流閥從而防止術后脫出[21]。劉國穎等[22]認為，術中應先固定引流盤，然后順著引流管在相應方位角膜緣后用月牙刀作長鞏膜隧道，引流管植入后用縫線固定于鞏膜。這樣操作的好處在于不僅既避免了引流管的彎折，還可最大限度減少引流管移位所引起的引流管脫落、暴露和眼內(nèi)組織損傷。王晉瑛等[23]經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，青光眼引流閥植入術中注入適量的透明質(zhì)酸鈉，能有效加深和恢復前房，保持前后房壓力平衡，從而有效降低了引流閥植入術后早期低眼壓、淺前房兩類常見并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，透明質(zhì)酸鈉具有黏性止血功能，有效降低前房出血的概率。Albis-Donado等[24]對墨西哥青光眼兒童的AGV手術術式進行了改進，沒有采取傳統(tǒng)的構建鞏膜瓣或修補術遮蓋引流管，而是采用穿刺引導通過鞏膜隧道植入方式，該方法術后眼壓控制較好，未發(fā)現(xiàn)引流管脫出或暴露。Parithar等[25]報道利用改進的手術鑷子替代原裝Ahmed手術鑷，操作更靈便。Lee等[26]報道引流閥植入后一年，角膜內(nèi)皮細胞丟失率為15.3%，兩年時達到18.6%。因此術后復診應進行角膜內(nèi)皮細胞檢查，對角膜內(nèi)皮細胞丟失過快的患者要改行后房型或玻璃體內(nèi)引流閥植入術，嚴重時需盡早取出引流閥。

目前，青光眼引流閥術后纖維包裹的發(fā)生機理尚存爭議。對于術后盤周纖維包裹導致不能用藥物控制眼壓的患者，除手術外無其它特殊的治療方法。一般為提高手術成功率，達到長期降低眼壓的目的，主要采取聯(lián)合抗代謝藥物（如絲裂霉素C，5-FU）、羊膜植入及采用生長因子抑制劑（如TGF-β2）[27]。特別是應用絲裂霉素C，能夠明顯抑制濾過道瘢痕增生，不但形成了良好的功能性濾過泡，而且顯著延長了濾過泡的功能，使手術成功率大大提高。但是，也有學者認為，從遠期療效來看，術中是否使用絲裂霉素對抑制引流盤周圍纖維化的效果并無明顯差異[28]。若采用異體鞏膜做引流管的覆蓋材料，可有效避免機體排異反應，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[29]。

4 結語

目前大多數(shù)針對青光眼引流閥植入術效果的研究均來自于回顧性數(shù)據(jù)，而且隨訪時間超過5年的報道較少。實際上，隨植入時間的延長，手術的成功率呈下降趨勢。引流閥植入手術是治療難治性青光眼的有效方式之一，但如何預防和應對各種手術不良事件和并發(fā)癥，是眼科醫(yī)生和相關科研人員共同面臨的挑戰(zhàn)。

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Risk Analysis and Treatment of Adverse Events and Postoperative Complications of Glaucoma Drainage Valve

HUANG Lin, ZHAO Yu-juan, WU Shi-fu, TIAN Yue-jie
Shandong Provincial Center for ADR Monitoring, Jinan Shandong 250014, China

This paper briefly described the common adverse events and postoperative complications of glaucoma drainage valve implant. Correlation analysis was conducted from the patients’ personal features, type of glaucoma disease, the drainage valve production technology and materials, etc. The methods to prevent adverse events and postoperative complications at home and abroad were also introduced.

glaucoma drainage valve; adverse events; postoperative complications

R77

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.021

1674-1633(2016)07-0071-04

2016-01-13

2016-01-27

吳世福，山東省藥品不良反應監(jiān)測中心主任。

通訊作者郵箱：wushifu@sdfda.gov.cn