李少川 ， 石達(dá)友 ， 吳玄光 ， 陳義州

(華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院 ， 廣東廣州510642)

跨關(guān)節(jié)外固定支架在犬膝關(guān)節(jié)陳舊性骨折上的應(yīng)用

李少川 ， 石達(dá)友 ， 吳玄光 ， 陳義州

(華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院 ， 廣東廣州510642)

犬膝關(guān)節(jié)陳舊性骨折是指骨折時(shí)間在3周以上，骨折斷端無法達(dá)到軸向復(fù)位，或形成成角度旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合，其主要原因?yàn)楣钦酆笪催M(jìn)行固定、骨折整復(fù)手術(shù)效果不佳、植入物與骨折整體結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定引起了骨折移位，導(dǎo)致患肢運(yùn)動(dòng)機(jī)能喪失[1]。膝關(guān)節(jié)有膝內(nèi)和膝外功能，支撐膝內(nèi)功能的結(jié)構(gòu)包括前十字韌帶、后十字韌帶、側(cè)韌帶、半月板，這些結(jié)構(gòu)可以控制股骨與脛骨在運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)超過135度的自然角度及內(nèi)外旋的角度。支撐膝外功能的結(jié)構(gòu)包括大轉(zhuǎn)子、股四頭肌、膝直韌帶、髕骨、脛骨粗隆，這些結(jié)構(gòu)是負(fù)責(zé)控制關(guān)節(jié)的伸展軸向運(yùn)動(dòng)。在小動(dòng)物臨床上，治療膝關(guān)節(jié)陳舊性骨折常采用重建骨板進(jìn)行膝關(guān)節(jié)融合，但由于犬品種較多，不同品種犬骨骼的形態(tài)也有很大的差異，造成了關(guān)節(jié)融合時(shí)無法達(dá)到120度的融合角度，或融合后脛骨內(nèi)翻和外翻等情況。筆者采用跨關(guān)節(jié)外固定支架技術(shù)治療犬膝關(guān)節(jié)陳舊性骨折，取得較好療效，現(xiàn)將病例介紹如下。

1 病例介紹

1.1 病史情況 1歲大麥町犬，體重9.5 kg，半年前發(fā)生車禍，雙后肢無法站立，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，用外固定夾板包扎雙后肢，拆除夾板后，依然無法站立。

臨床檢查：心率、心音正常，呼吸平穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)腫脹，肌肉萎縮無法站立。

X線檢查：可見肌肉軟萎縮，股骨遠(yuǎn)端有骨折線，骨折線延伸到膝關(guān)節(jié)滑車面。股骨遠(yuǎn)端及膝關(guān)節(jié)附近有骨痂形成。側(cè)位X線影像見圖1。

1.2 手術(shù)治療 術(shù)前分別對(duì)兩側(cè)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，以判斷膝關(guān)節(jié)是否還具有屈伸功能。檢查顯示，左側(cè)膝關(guān)節(jié)仍保持正常屈伸功能，因此采用骨板進(jìn)行固定，右側(cè)膝關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)已無正常功能，因此采用跨關(guān)節(jié)外固定支架進(jìn)行固定。右美托米定20 μg/kg體重，肌肉注射鎮(zhèn)靜，15 min安靜后，用丙泊酚4 mg/kg體重靜脈緩慢推注誘導(dǎo)麻醉，異氟醚維持麻醉，側(cè)臥保定術(shù)中注意保暖。術(shù)部剃毛后常規(guī)消毒，沿大轉(zhuǎn)子至股骨外髁的弧形連線切開皮膚，銳性分離皮下組織，沿股二頭肌前緣切開淺層肌肉筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌和股二頭肌，暴露股骨遠(yuǎn)端的骨痂大結(jié)節(jié)，用咬骨鉗咬住骨折附近的骨痂顯露斷段位置，用擺鋸將兩側(cè)斷端多余的骨痂切除，顯露出骨髓腔，用3.5骨科鉆頭對(duì)準(zhǔn)骨髓腔中心位置進(jìn)行鉆孔，此時(shí)可見從髓腔中流出新鮮血液。清理骨痂和擴(kuò)髓完成后，用點(diǎn)式持骨鉗夾持住股骨中段和膝關(guān)節(jié)外髁進(jìn)行軸向復(fù)位，并確定股四頭肌、膝直韌帶、髕骨及脛骨粗隆是否位于正常位置，采用雙骨板技術(shù)進(jìn)行固定。固定完成后用生理鹽水清洗創(chuàng)口，常規(guī)閉合。按相同的程序?qū)τ液笾M(jìn)行剃毛、消毒。手術(shù)通路、骨痂清理及擴(kuò)髓操作與左后肢相同，術(shù)中可見股四頭肌萎縮，膝直韌帶有大量疤痕組織形成，膝關(guān)節(jié)滑車槽碎裂成3塊，右膝關(guān)節(jié)功能已完全喪失。用持骨鉗夾持股骨近端與脛骨遠(yuǎn)端，調(diào)整至自然站立角度，使用滅菌角度尺測(cè)量將患肢調(diào)整至120度的自然角度。用手鉆夾持3.0克氏針，從股骨近端的外側(cè)進(jìn)針，穿透兩側(cè)骨皮質(zhì)，向關(guān)節(jié)方向折彎90度，在股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)位置，使用3.0克氏針，從股骨外側(cè)進(jìn)針，內(nèi)側(cè)出針，并向脛骨方向折彎90度，在脛骨位置，使用3.0克氏針，從外側(cè)皮膚進(jìn)針，內(nèi)側(cè)皮膚出針，向股骨方向折彎90度，使用2.0骨科鋼絲，將克氏針連接固定后，混合攪拌骨水泥，待黏稠時(shí)，將骨水泥澆筑在鋼絲捆扎克氏針的位置，澆筑骨水泥前應(yīng)用無菌紗布鋪墊在創(chuàng)口，避免骨水泥流入創(chuàng)口，待骨水泥發(fā)熱變性堅(jiān)固后再次檢查固定效果，常規(guī)閉合創(chuàng)口。術(shù)后拍攝正側(cè)位X線片，可見左后肢股骨膝關(guān)節(jié)軸向復(fù)位，右后肢股骨與脛骨關(guān)節(jié)成自然角度(見圖2)。

圖1 X線側(cè)位

圖2 術(shù)后X線正側(cè)位片

1.3 術(shù)后護(hù)理及回訪 術(shù)后1周，連續(xù)使用頭孢唑啉鈉30 mg/kg體重，靜脈滴注，痛立定0.1 mL/kg體重，肌肉注射。每日輔助行走，局部使用紅外線理療儀照射20 min，促進(jìn)局部血液循環(huán)，每天按摩股骨旁肌肉群，防止肌肉繼續(xù)萎縮。術(shù)后半個(gè)月回訪，犬可以短時(shí)間負(fù)重站立，術(shù)后40 d回訪犬可以緩慢負(fù)重行走。

2 討論

1948年英國骨科專家Charnley報(bào)告了應(yīng)用外固定支架對(duì)膝關(guān)節(jié)固定術(shù)這種方法使骨折愈合時(shí)間加快2～3倍，從此外固定支架治療骨折技術(shù)被全世界認(rèn)同采用，這也是首先對(duì)骨外固定進(jìn)行的理論闡述[2]。犬膝關(guān)節(jié)固定融合術(shù)，是控制病變繼續(xù)發(fā)展，控制疼痛，修復(fù)骨骼畸形愈合并重建穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的有效方案，雖然也有骨不愈合和畸形愈合等缺點(diǎn)，但目前仍被認(rèn)為是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)陳舊性骨折的首選方案。以往的治療方案，常選用骨板進(jìn)行關(guān)節(jié)固定，但由于犬的股骨與脛骨復(fù)位后常不在同一個(gè)軸線上，術(shù)后會(huì)引起脛骨的外旋或內(nèi)旋，由于改變了脛骨的應(yīng)力結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致動(dòng)物的骨疼痛更加嚴(yán)重[3]。采用跨關(guān)節(jié)外固定支架技術(shù)，可以根據(jù)股骨與脛骨的自然屈膝角度，靈活調(diào)整植入物的角度和位置，符合股骨和脛骨的生物力學(xué)原則，沒有破壞骨組織的生物力學(xué)環(huán)境，同時(shí)可以有效的克服旋轉(zhuǎn)力、折彎力、拉伸力、壓縮力、剪切力[4]，實(shí)現(xiàn)術(shù)后的早期負(fù)重康復(fù)鍛煉，可以提高骨愈合速度和骨痂愈合質(zhì)量，在植入物成本方面，克氏針相對(duì)于骨科鋼板成本更低，并可以達(dá)到更理想的效果，因此可在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 王韶進(jìn), 段元濤, 劉文廣, 等. 嚴(yán)重畸形膝骨關(guān)節(jié)病的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志, 2007, 10 (4) :71-74.

[2] Lai K A, Shen W J, Yang C Y. Arthrodesis with a short huckstep nail as a salvage procedure for failed total knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am, 1998, 80(3): 380-388.

[3] 呂厚山, 林劍浩, 寇伯龍， 等. 嚴(yán)重屈膝畸形的人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)[J]. 中華外科雜志, 1997, 35(7) :414-417.

[4] 周一新, 蔣毅, 張洪, 等. 脛骨軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)與膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)耦合的研究[J]. 中華骨科雜志, 2004, 24:747-750.

2016-02-24

李少川(1990-)，男，碩士，從事獸醫(yī)臨床診療教學(xué)工作，E-mail:465688703@qq.com

陳義洲，E-mail: ofloxacin@163.com

S858.292

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0529-6005(2016)12-0066-02