沈智輝，劉亞超，杜磊，于鵬，徐白萱，關(guān)志偉

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京100853）

PET/CT在成人Still病診斷中的應(yīng)用

沈智輝，劉亞超，杜磊，于鵬，徐白萱，關(guān)志偉

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京100853）

目的：分析18F-FDG PET/CT在成人Still?。╝dult-onset still’s diseases，AOSD）中的診斷價(jià)值及其在PET/CT中的表現(xiàn)特點(diǎn)。方法：采用1992年日本成人Still病研究委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫡治鼋夥跑娍傖t(yī)院風(fēng)濕科50例AOSD患者的PET/CT影像及臨床資料，總結(jié)PET/CT在該病中的影像學(xué)特點(diǎn)及其優(yōu)勢(shì)。結(jié)果：50例AOSD患者中，均未發(fā)現(xiàn)實(shí)體惡性腫瘤。肝臟、脾臟、骨髓、淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)及腺體均有不同程度的FDG高攝取。骨髓FDG攝取41例，SUVmax平均值為3．60±1．02，其中29例行骨髓穿刺活檢；淋巴結(jié)FDG攝取30例，SUVmax平均值為5．86±3．79，同機(jī)CT測(cè)量最大直徑約為0．68～2．54 cm，其中9例行淋巴結(jié)穿刺活檢，病理均提示淋巴組織增生；脾臟、肝臟、關(guān)節(jié)及腮腺FDG攝取分別為39例、11例、5例、14例，SUVmax平均值分別為3．35±0．94、2．56±0．66、2．46±0．81及2．37±0．79，其中同機(jī)CT測(cè)量肝右葉最大斜徑約為14．2～23．5 cm。50例AOSD患者中，皮下均未見(jiàn)結(jié)節(jié)及FDG攝取增高。結(jié)論：全身18F-FDG PET/CT顯像在AOSD診斷中起著重要的作用，且AOSD患者PET/ CT具有一定的特征性表現(xiàn)，有助于排除惡性疾病，指導(dǎo)穿刺活檢及臨床決策。

Still病，成年型；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

成人Still病（adult-onset still’s diseases，AOSD）是一組病因及發(fā)病機(jī)制尚不明，主要表現(xiàn)為高熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、白細(xì)胞及鐵蛋白升高、肝、脾及淋巴結(jié)增大等多系統(tǒng)受累綜合征。由于該病是一種排除性診斷，需要與感染、腫瘤及其它自身免疫性疾病相鑒別。因此，存在一定的漏診和誤診率[1]。近年來(lái)，隨著PET/CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，其不僅在腫瘤應(yīng)用中發(fā)揮了巨大作用，而且在炎性病變、血液及結(jié)締組織病方面也發(fā)揮了一定的輔助診斷價(jià)值，如風(fēng)濕性疾病、免疫球蛋白（Ig4）相關(guān)疾病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等[2]。本文回顧性分析50例臨床診斷為AOSD患者的PET/CT特征，以進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1．1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

采用1992年日本成人Still病研究委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)熱＞39．0℃并持續(xù)1周以上；②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；③典型皮疹；④白細(xì)胞增高＞10×109/L，包括中性粒細(xì)胞＞0．80。次要標(biāo)準(zhǔn)：①咽痛；②淋巴結(jié)和/或脾大；③肝功能異常；④類風(fēng)濕因子（-）和抗核抗體（-）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性疾病，尤其是敗血癥和傳染性單核細(xì)胞增多癥；②惡性腫瘤，尤其是白血??；③其他風(fēng)濕病，尤其是多發(fā)性動(dòng)脈瘤、有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎。以上診斷指標(biāo)中符合5項(xiàng)或以上（其中主要指標(biāo)需2項(xiàng)或以上）者即可診斷為AOSD。

1．2 臨床資料

收集我院2009年8月—2015年4月風(fēng)濕科收治的50例AOSD患者的臨床資料，均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且所有患者均行全身（從頭頂?shù)焦晒巧隙危㏄ET/CT檢查，男15例，年齡16～79歲，平均年齡40歲；女35例，年齡18～68歲，平均年齡38歲。50例AOSD患者中均有發(fā)熱表現(xiàn)（50/50，100％），其中體溫為38．4℃～42℃；皮疹40例（40/50，80％）；關(guān)節(jié)痛39例（39/50，78％）。實(shí)驗(yàn)室檢查：本組44例（44/ 50，88％）白細(xì)胞升高，為（5．63～41．82）×109/L；34例（34/50，68％）血小板升高，為（147～628）×109/L；47例（47/50，94％）紅細(xì)胞沉降率增快（2～140 mm/h）；48例（48/50，96％）C反應(yīng)蛋白升高（0．34～167 mg/dL）；49例（49/50，98％）血清鐵蛋白升高，其中27例（54％）血清鐵蛋白＞2 000 μg/L；42例（42/50，84％）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高（3．9～360 U/L）；48例（48/ 50，96％）乳酸脫氫酶升高（7．4～1423 U/L）；50例（50/ 50，100％）抗核抗體（ANA）陰性；50例（50/50，100％）類風(fēng)濕因子陰性。

1．3 PET/CT顯像

儀器為美國(guó)通用（GE Discovery VCT）及德國(guó)西門子（Biograph64）PET/CT顯像儀。放射性藥物18FFDG（脫氧葡萄糖）由本中心回旋加速器與自動(dòng)化學(xué)合成器合成，放化純＞95％。所有受檢者禁食6小時(shí)以上，將血糖控制在6．5 mol/L以內(nèi)，靜脈推注示蹤劑18F-FDG 60分鐘后，行全身PET/CT檢查，全身掃描范圍常規(guī)從顱頂?shù)酱笸雀俊?/p>

1．4 圖像分析

PET/CT圖像由兩位具有豐富閱片經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同閱片,采用視覺(jué)法和半定量分析法，視覺(jué)法分析主要觀察掃描視野內(nèi)18FFDG分布情況，包括淋巴結(jié)、骨髓、脾臟、肝臟、關(guān)節(jié)及其他腺體。脾臟及骨髓的SUVmax高于肝臟，即認(rèn)為FDG攝取增高。半定量分析利用感興趣區(qū)（ROI）方法，在PET圖像上勾畫(huà)出淋巴結(jié)、骨髓、脾臟、肝臟、關(guān)節(jié)及其他腺體的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）。并在同機(jī)CT圖像上測(cè)量肝右葉最大斜徑及淋巴結(jié)的最大直徑，并計(jì)算脾周肋單元數(shù)目。肝脾腫大的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為肝右葉最大斜徑大于14 cm及脾周肋單元超過(guò)5個(gè)。

2 結(jié)果

入選病例共計(jì)50例，所有受檢者均順利完成全身PET/CT采集，且圖像質(zhì)量滿足診斷要求。

PET/CT表現(xiàn)：41例患者骨髓彌漫性FDG攝取增高，占82％，SUVmax：2．1～6．7，平均值3．60±1．02，同機(jī)CT圖像均未發(fā)現(xiàn)異常密度改變，其中29例行骨髓穿刺活檢，23例穿刺結(jié)果提示反應(yīng)性增生，4例穿刺結(jié)果提示感染，1例穿刺結(jié)果提示小細(xì)胞低色素性貧血合并感染，1例穿刺結(jié)果提示未見(jiàn)異常；39例患者脾臟FDG攝取彌漫性增高，占78％，SUVmax：1．8～5．6，平均值3．35±0．94，同機(jī)CT圖像示脾臟體積增大，最大達(dá)10個(gè)肋單元；11例患者肝臟彌漫性FDG攝取增高，占22％，SUVmax：1．6～3．8，平均值2．56±0．66，同機(jī)CT圖像示肝臟體積增大，肝右葉最大斜徑＞14 cm，約為14．2～23．5 cm，其中1例CT圖像示肝臟密度彌漫性減低，CT值約為36 HU，SUVmax：2．8（表1）。

表1 成人Still病18F-FDG PET/CT影像特點(diǎn)

18F-FDG在淋巴結(jié)上的分布主要位于頸部（單側(cè)7例，雙側(cè)20例)、腋窩（單側(cè)2例，雙側(cè)21例）、縱隔（9例）、肺門（7例）、腹膜后（15例）、盆腔（10例）和腹股溝區(qū)（單側(cè)4例，雙側(cè)12例），淋巴結(jié)的SUVmax：1．5～17．5，平均值5．86±3．79，最大直徑約為0．68～2．54 cm，同機(jī)CT圖像上大部分淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)及形態(tài)尚可，未見(jiàn)融合淋巴結(jié)。其中9例行淋巴結(jié)穿刺活檢，病理均提示淋巴組織增生。

5例患者關(guān)節(jié)FDG攝取輕度增高（肩關(guān)節(jié)4例；髖關(guān)節(jié)1例），占10％，SUVmax：1．2～3．2，平均值2．46±0．81，同機(jī)CT示關(guān)節(jié)形態(tài)及結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常改變；14例患者腮腺及頜下腺FDG攝取增高（腮腺9例；頜下腺8例），占28％，SUVmax：1．4～3．8，平均值2．37±0．79，同機(jī)CT圖像未發(fā)現(xiàn)形態(tài)及密度異常改變。50例AOSD患者中，皮膚均無(wú)FDG攝取增高，同機(jī)CT圖像皮下均未見(jiàn)結(jié)節(jié)，初步可以排除FDG攝取相關(guān)性皮疹。同時(shí)，18F-FDG PET/CT檢查有助于排除惡性疾病和輔助診斷AOSD，在50例AOSD患者中，均未發(fā)現(xiàn)實(shí)體惡性腫瘤性病變。圖1、圖2

圖1 女，27歲，連續(xù)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛2月余，最高溫度達(dá)39.6℃，PET/CT示脾臟、骨髓及全身多發(fā)淋巴結(jié)18FFDG攝取增高，SUVmax分別為4.3、3.6及5.9。Figure 1.A 27-year-old female suffered fever and arthralgia for 2 months,whose highest body temperature reached 39.6℃.PET/CT images show increased18F-FDG uptake in the spleen(SUVmax:4.3),bone marrow(SUVmax: 3.6),and multiple lymph nodes(SUVmax:5.90).

3 討論

AOSD是一種不常見(jiàn)、發(fā)病原因及機(jī)制尚不明確的全身系統(tǒng)性炎癥疾病，發(fā)病率較低，每10萬(wàn)人發(fā)病1例，好發(fā)于青年人[3]。目前尚無(wú)特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上為排除性診斷，無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外研究對(duì)其發(fā)病機(jī)制仍不詳，多數(shù)認(rèn)為是因感染炎癥觸發(fā)機(jī)體免疫炎癥機(jī)制，使體內(nèi)各種炎癥介質(zhì)異常，如患者血清中IL-6、IL-8、IL-18、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素（IFN-γ）、可溶性IL-2受體及巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）濃度增高，導(dǎo)致發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及鐵蛋白升高等表現(xiàn)[4-5]。本研究的臨床資料顯示了相似的特點(diǎn)。

近年來(lái)，18F-FDG PET/CT顯像不僅在各種腫瘤診斷、分期、療效評(píng)估中發(fā)揮了重要作用，而且有助于感染、炎癥、自身免疫性疾病及不明原因發(fā)熱的診斷和監(jiān)測(cè)疾病的活動(dòng)情況[6-7]。而關(guān)于AOSD的PET/CT表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，國(guó)外僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道或小樣本的研究。在本研究中，50例AOSD患者，臨床上均符合Yamaguchi診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，全部患者行18F-FDG PET/CT檢查，排除了感染、腫瘤、血管炎等疾病。我們研究發(fā)現(xiàn)，AOSD在全身18F-FDG為AOSD患者的典型PET/CT表現(xiàn)，各圖上為PET圖，中為CT圖，下為PET與CT融合圖。

圖2 女，36歲，反復(fù)發(fā)熱伴雙膝腫痛1月，最高溫度達(dá)40.4℃，PET/CT示脾臟、骨髓及全身多發(fā)淋巴結(jié)18F-FDG攝取增高，SUVmax分別為3.8、4.1及5.2，病變累及右上臂，局部FDG攝取增高，SUVmax：3.3。Figure 2.A 36-year-old female suffered recurrent fever and gall in her both knee-joints for 1 month,whose highest body temperature reached 40.4℃.PET/CT images show increased18F-FDG uptake in the spleen(SUVmax: 3.8),bone marrow(SUVmax:4.1),and multiple lymph nodes (SUVmax:5.20).Uptake is also found in her right upper extremity(SUVmax:3.3).

PET/CT圖像上主要表現(xiàn)為骨髓、脾臟及淋巴結(jié)等部位的異常FDG攝取增高，同機(jī)CT可表現(xiàn)為脾臟體積增大及多區(qū)淋巴結(jié)腫大，而骨質(zhì)未見(jiàn)異常改變。Yamashita等[9]對(duì)7例AOSD患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT全身檢查，他們發(fā)現(xiàn)FDG攝取主要分布于淋巴結(jié)、脾和骨髓。我們的研究顯示骨髓及脾臟彌漫性FDG攝取增高是最常見(jiàn)的影像表現(xiàn)，陽(yáng)性率分別為82％（41/50）和78％（39/50）。有文獻(xiàn)報(bào)道骨髓攝取18FFDG的程度與白細(xì)胞計(jì)數(shù)有關(guān)，是內(nèi)源性血細(xì)胞生成因子致粒細(xì)胞生成增加，而致骨髓代謝活躍[10]。本研究中29例患者因骨髓FDG攝取增高行骨髓穿刺活檢，23例穿刺結(jié)果提示反應(yīng)性增生，排除了白血病等惡性血液系統(tǒng)性疾病，也驗(yàn)證了上述這一觀點(diǎn)。脾臟彌漫性FDG攝取增高及多區(qū)淋巴結(jié)腫大伴FDG攝取增高，是本研究中AOSD患者PET/CT影像的另一常見(jiàn)表現(xiàn)，陽(yáng)性率達(dá)60％（30/50）。我們還發(fā)現(xiàn)這些淋巴結(jié)多為對(duì)稱性分布，同機(jī)CT顯示淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)及形態(tài)尚可，最大直徑不超過(guò)3 cm。而淋巴瘤SUVmax值一般情況下均高于AOSD，且可以對(duì)骨骼形成破壞。這些特點(diǎn)均有助于與淋巴瘤相鑒別。對(duì)于部分難以與淋巴瘤鑒別的AOSD患者，18F-FDG PET/CT顯像可以幫助確定穿刺部位，指導(dǎo)穿刺活檢。30例淋巴結(jié)FDG攝取增高患者中，根據(jù)PET/CT提示，9例成功進(jìn)行了淋巴結(jié)穿刺活檢，明確了診斷。本研究還發(fā)現(xiàn)部分AOSD病例累及關(guān)節(jié)及腺體。雖然，本組中大部分AOSD患者伴有關(guān)節(jié)疼痛，但只有5例患者關(guān)節(jié)部位有輕微FDG攝取，陽(yáng)性率為10％（5/50）；14例患者腺體FDG攝取輕度增高，陽(yáng)性率為28％（14/50）。Gerfaud-Valentin等[11]對(duì)9例AOSD患者行18F-FDG PET/CT顯像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及腺體FDG攝取增高,腺體累及的陽(yáng)性率為16％，而且未提及關(guān)節(jié)的受累，與本研究結(jié)果基本一致。因此，基于我們的研究和既往文獻(xiàn)，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)及腺體FDG攝取增高并不是AOSD的主要PET/CT影像特征。Yazisiz等[12]報(bào)道1例AOSD，表現(xiàn)為頸動(dòng)脈和下肢大血管18F-FDG異常攝取，認(rèn)為這可能是AOSD導(dǎo)致大血管炎癥的一種表現(xiàn)形式。但本研究中未發(fā)現(xiàn)類似病例。本研究也未發(fā)現(xiàn)皮膚的病變，相關(guān)文獻(xiàn)也未見(jiàn)報(bào)道。

AOSD作為一種系統(tǒng)性疾病，累及多部位及器官。PET/CT的掃描視野廣，有助于了解全身病變的FDG攝取情況，包括淋巴結(jié)的分布，能對(duì)AOSD的病情及療效進(jìn)行評(píng)估。Choe等[13]對(duì)2例成人Still病的研究認(rèn)為，18F-FDG PET/CT不僅對(duì)AOSD有潛在的診斷作用，同時(shí)也能通過(guò)SUV值的變化來(lái)監(jiān)測(cè)疾病的臨床治療前后變化。這也正是我們下一步的研究方向，通過(guò)對(duì)患者治療前后的隨診來(lái)評(píng)估PET/CT在這方面的作用。

總之，AOSD在18F-FDG PET/CT顯像中具有一定特征性，即骨髓、脾臟及肝臟的彌漫性FDG攝取增高和多區(qū)淋巴結(jié)的腫大伴FDG攝取增高。利用18F-FDG PET/CT顯像有助于排除AOSD患者的腫瘤及炎性病變，并能對(duì)全身，尤其是肝臟、脾臟、骨髓及淋巴結(jié)的放射性分布情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查，PET/CT有助于AOSD的診斷和指導(dǎo)臨床決策。

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Application of PET/CT diagnosis in adult-onset Still’s diseases

SHEN Zhi-hui,LIU Ya-chao,DU Lei,YU Peng,XU Bai-xuan,GUAN Zhi-wei
(Chinese People’s Liberation Army General Hospital,Beijing 100853,China)

Objective:To analysis the diagnostic value of18F-FDG PET/CT in adult-onset still’s diseases(AOSD)and its characteristics in PET/CT．Methods:According to the diagnostic criteria of 1992 in adult-onset still’s diseases research committee of Japan,the clinical data and PET/CT images of 50 patients with AOSD were retrospectively analyzed in rheumatology department of the PLA general hospital．We summarized characteristics and advantages in the PET/CT imaging of AOSD．Results:Among the 50 AOSD patients,no patient was found with solid malignant tumors．Various degrees of FDG uptake were found in liver,spleen,bone marrow,lymph nodes,joint and glands．Uptake in Bone marrow was seen in 41 patients(SUVmax: 3．60±1．02),29 of which had undergone bone marrow biopsy．Uptake in lymph node was seen in 30 patients(SUVmax:5．86± 3．79),9 of which had undergone lymph node biopsy,and all of the pathological results turned out to be lymphoid tissue hyperplasia．Maximum diameters of lymph nodes which were measured in transverse CT images were 0．68～2．54 cm．Uptake in spleen(SUVmax:3．35±0．94),liver(SUVmax:2．56±0．66),joints(SUVmax:2．46±0．81)and gland(SUVmax:2．37±0．79)was seen in 39,11,5 and 14 patients．Maximum diameters obliqua of right lobe of liver which were measured in transverse CT images were 14．2～23．5 cm．No significant FDG uptake and subcutaneous nodules were found in all of the 50 AOSD patients．Conclusion:Whole body18F-FDG PET/CT performs an important role in diagnosis of AOSD．Characteristic manifestations in18FFDG PET/CT help to exclude malignant diseases or to guide the biopsy and clinical management of ASOD．

Still’s disease,adult-onset;Positron-emission tomography;Tomography,spiral computed

R593．2；R817．4；R814．42

A

1008－1062（2016）09－0659－04

2015-12-25；

2016-02-03

沈智輝（1981-），男，河北承德人，住院醫(yī)師。E-mail：shenzhihuihui@163．com

徐白萱，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，100853。E-mail：xbx301@163．com