高胤昊，朱建榮，王延秋，尤曉東，許育紅，陳燦興

1.江蘇省無錫江溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇無錫214111；2.江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫214023

家庭醫(yī)生工作室服務(wù)模式的實(shí)踐和優(yōu)化

高胤昊1，朱建榮2，王延秋1，尤曉東1，許育紅1，陳燦興1

1.江蘇省無錫江溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇無錫214111；2.江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫214023

自2014年以來，無錫市新吳區(qū)江溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在春城社區(qū)設(shè)立“家庭醫(yī)生工作室”。該研究通過優(yōu)化“家庭醫(yī)生工作室”服務(wù)模式，規(guī)范家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作方法。結(jié)果顯示，新服務(wù)模式下的“家庭醫(yī)生工作室”運(yùn)轉(zhuǎn)良好，能有效應(yīng)對全科醫(yī)生缺乏的客觀現(xiàn)狀，充分提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。

家庭醫(yī)生工作室；家庭醫(yī)生制服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

目前世界上有50多個(gè)國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務(wù)，其在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用［1］。而在中國，作為服務(wù)模式的家庭醫(yī)生制度，是從責(zé)任醫(yī)生、全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)發(fā)展演變而來的，起步較晚，配套制度不完善、居民認(rèn)識有誤區(qū)、全科醫(yī)生缺乏是目前家庭醫(yī)生制度運(yùn)行中遇到的主要問題［2］，這也直接導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力受限。配套制度的完善和居民認(rèn)識的提高需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)階段如何應(yīng)對全科醫(yī)生缺乏的局面成了家庭醫(yī)生制服務(wù)良好運(yùn)行的首要問題，對提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力也有著積極作用。無錫江溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過設(shè)立“家庭醫(yī)生工作室”，改進(jìn)服務(wù)理念，優(yōu)化服務(wù)模式，積極主動地應(yīng)對困難局面，找到了提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的有效方法。該研究通過探討家庭醫(yī)生工作室的設(shè)置對改進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的作用，從而提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，以期為有序推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)提供參考。

1　家庭醫(yī)生制服務(wù)的現(xiàn)狀

自推行家庭醫(yī)生制服務(wù)以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所面臨的挑戰(zhàn)越來越大。單就江溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，中心及所轄5個(gè)服務(wù)站服務(wù)居民合計(jì)154 000人，而全中心全科醫(yī)生人數(shù)僅30人，鄉(xiāng)村醫(yī)生18人，合計(jì)14個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。被服務(wù)人群和服務(wù)人群數(shù)量的不匹配導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的明顯受限。

2　家庭醫(yī)生工作室的設(shè)置

（1）工作室場所設(shè)置于所服務(wù)的社區(qū)中心的辦公區(qū)域，有獨(dú)立的工作區(qū)域，明文張貼指示。內(nèi)部環(huán)境布置體現(xiàn)服務(wù)理念和工作內(nèi)容。

（2）家庭醫(yī)生工作室人員設(shè)置精簡，職能分配合理。

①室長:1名，由全科醫(yī)師（或護(hù)師）擔(dān)任。主要負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生工作室工作方向、工作重點(diǎn)區(qū)域、工作重點(diǎn)人群、近期工作內(nèi)容等宏觀調(diào)控，并協(xié)調(diào)社區(qū)、工作室室員、中心醫(yī)護(hù)技科室的統(tǒng)一運(yùn)行，協(xié)助參與健康教育、醫(yī)療指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療相關(guān)工作。

②副室長:1名，由良好社區(qū)基礎(chǔ)的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任。主要負(fù)責(zé)工作室具體工作內(nèi)容的布置和日常運(yùn)行，并協(xié)調(diào)室員共同負(fù)責(zé)工作室日常運(yùn)行。

③室員:1～2名，由鄉(xiāng)村醫(yī)生組成。主要負(fù)責(zé)工作室實(shí)際工作，具體工作內(nèi)容由副室長協(xié)調(diào)安排。室員是工作室和社區(qū)群眾的直接聯(lián)絡(luò)人，將工作室具體工作服務(wù)于社區(qū)群眾，社區(qū)群眾的具體問題和實(shí)際工作中的實(shí)際困難上報(bào)給副室長并尋求解決。

④工作室相關(guān)協(xié)作組:中心全科診室、預(yù)防保健部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、中醫(yī)康復(fù)科、健康小屋、無錫人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體專家。

3　家庭醫(yī)生工作室的工作內(nèi)容

（1）根據(jù)服務(wù)的家庭數(shù)量、健康需求，合理地安排、協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生工作室之間的工作時(shí)間和深入社區(qū)、家庭的上門服務(wù)巡診時(shí)間。在實(shí)施分類管理的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生工作室重點(diǎn)推進(jìn)“高血壓與糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理、產(chǎn)后訪視、精神病人用藥監(jiān)督”等服務(wù)項(xiàng)目。利用慢病隨訪、產(chǎn)后訪視等契機(jī)，重點(diǎn)開展慢性病患者、孕產(chǎn)婦等人群的定期干預(yù)，開展獨(dú)居老人、殘疾人等重點(diǎn)人群的按需服務(wù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“健康素養(yǎng)、健康生活、健康社區(qū)、健康家庭”的目標(biāo)。有研究顯示，家庭醫(yī)生責(zé)任制作為一項(xiàng)創(chuàng)新的家庭衛(wèi)生服務(wù)模式被廣泛應(yīng)用于慢性病的治療中，并取得了顯著效果［3］。

（2）大力推廣常見病防治、腦卒中針灸康復(fù)治療、慢性病人自我管理等衛(wèi)生適宜技術(shù)。實(shí)施“治未病”健康工程，構(gòu)建治未病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推廣“冬病夏治、四季調(diào)養(yǎng)、中醫(yī)食療、中醫(yī)保健”等特色服務(wù)項(xiàng)目，探索對危害健康主要因素采用中醫(yī)藥方法進(jìn)行干預(yù)。大力傳播中醫(yī)“治未病”文化，普及中醫(yī)飲食、保健、防病治病的健康教育處方，增強(qiáng)居民的健康意識和應(yīng)用中醫(yī)“治未病”知識自主改善生活方式、養(yǎng)成健康行為的自覺性。在家庭醫(yī)生工作室開展群體健康教育和活動、公眾健康咨詢、社區(qū)健康大講壇等多種形式的主題活動，設(shè)立宣傳櫥窗和宣傳展牌，發(fā)送健康公益短信，讓有針對性、有特色、居民易于接受的健康促進(jìn)活動深入社區(qū)，幫助居民樹立健康觀念，掌握衛(wèi)生知識，自愿采納健康的生活行為和方式。

（3）家庭醫(yī)生工作室自成立以來，通過品牌創(chuàng)建，塑造先進(jìn)典型，廣泛宣傳報(bào)道，提高居民對家庭健康醫(yī)生工作的知曉率、認(rèn)可度與滿意度。實(shí)行簽約式服務(wù)后，除了在專設(shè)工作室內(nèi)提供服務(wù)外，對精神病人等部分特殊人群可通過預(yù)約方式為簽約居民提供上門服務(wù)。

4　家庭醫(yī)生工作室的工作模式

（1）實(shí)行統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一管理模式、健康理念、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備配備。家庭醫(yī)生工作室作為社區(qū)群眾和社區(qū)中心的直接聯(lián)絡(luò)人，工作室在社區(qū)內(nèi)設(shè)置，方便快捷，社區(qū)居民可通過熱線電話或至工作室提出訴求、疑問，工作室對慢病管理、上門服務(wù)、按需服務(wù)應(yīng)積極主動完成；對超出工作室能力的醫(yī)療救助、預(yù)防保健等服務(wù)協(xié)調(diào)安排社區(qū)群眾前往社區(qū)中心尋求幫助或?qū)で笙嚓P(guān)協(xié)作組支持協(xié)助。

（2）在工作室內(nèi)由工作室人員接受社區(qū)群眾高血壓與糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理相關(guān)工作需求，由室員通過電話、上門等方式完成。預(yù)約上門服務(wù)、獨(dú)居老人、殘疾人等重點(diǎn)人群的按需服務(wù)由工作室室員協(xié)調(diào)安排完成。積極獲取社區(qū)群眾健康信息，并上報(bào)中心健康小屋完善居民健康檔案或?qū)崟r(shí)更新。2016年工作室慢性病檔案建檔量較2015年提升50%。

（3）產(chǎn)后訪視等計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容由工作室室員和中心婦產(chǎn)科相互協(xié)調(diào)管理時(shí)間，并由工作室通知居民。自工作室成立以來，平均每年安排婦女病體檢425人次。

（4）預(yù)防、保健內(nèi)容由工作室室員了解后上報(bào)副室長，協(xié)調(diào)至中心預(yù)防保健部完善服務(wù)。

（5）醫(yī)療服務(wù)由工作室室員了解后上報(bào)副室長，積極協(xié)調(diào)服務(wù)對象至中心或服務(wù)站全科診室就診，部分案例預(yù)約就診，體現(xiàn)工作室人性化理念；對確實(shí)超出社區(qū)中心診療能力的情況，由室長認(rèn)定后積極建議服務(wù)對象至社區(qū)中心無錫人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體專家門診就診，部分需進(jìn)一步檢查治療的患者則轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院診治，工作室積極跟進(jìn)轉(zhuǎn)院后情況，對治療回歸社區(qū)者積極協(xié)調(diào)后續(xù)治療，體現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診思路。

（6）對康復(fù)患者由工作室室員了解后上報(bào)副室長，積極建議至中心康復(fù)科治療。

（7）健康教育內(nèi)容由工作室聯(lián)合社區(qū)、中心協(xié)調(diào)安排，內(nèi)容以慢性病防治為主，2015年工作室安排組織講座6次。

5　家庭醫(yī)生工作室的服務(wù)模式優(yōu)化

家庭醫(yī)生工作室成為了中心、服務(wù)站和社區(qū)居民的橋梁，有機(jī)串聯(lián)，在兩者之間多了一個(gè)服務(wù)平臺，既讓社區(qū)居民方便、及時(shí)享受家庭醫(yī)生制服務(wù)，也能避免將全科醫(yī)生的精力耗費(fèi)在日常管理、政策咨詢等內(nèi)容上。家庭醫(yī)生工作室作為家庭醫(yī)生制服務(wù)的載體，可以提供就診指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、熱線電話等多種服務(wù)［4］。家庭醫(yī)生工作室的設(shè)立不僅是成為一個(gè)服務(wù)平臺，更重要的是成為一個(gè)管理平臺。工作室作為中心的一個(gè)部門，接受中心宏觀管理，發(fā)揮自身微管理能力，對工作的傳達(dá)布置和服務(wù)對象的預(yù)約進(jìn)行梳理，既保證服務(wù)質(zhì)量，也無需擴(kuò)大工作室規(guī)模。家庭醫(yī)生工作室的設(shè)立為家庭醫(yī)生制服務(wù)的推行提供了實(shí)踐基礎(chǔ)，而服務(wù)模式的優(yōu)化有助于提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，改進(jìn)后的“家庭健康醫(yī)生”服務(wù)模式，可供其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參考。

［1］楊秉輝，祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)論［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2006：8-27.

［2］宋麗潔，趙金芳，楊志偉.社區(qū)實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)的問題及對策［J］.上海醫(yī)藥，2013，34（6）:24-26.

［3］肖欣.社區(qū)高血壓病人健康教育效果分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（20）：63-64.

［4］肖峰，張興元，于愛華.家庭醫(yī)生工作室的實(shí)踐與思考［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（1）:31-33.

Practice and Optimization of Studio Service Model of Family Doctors

GAO Yin-hao1，ZHU Jian-rong2，WANG Yan-qiu1，YOU Xiao-dong1，XU Yu-hong1，CHEN CAN-Xing1
1.Jiangxi Community Health Service Center，Wuxi，Jiangsu Province，214111 China；2.Wuxi People's Hospital，Wuxi，Jiangsu Province，214023 China

The family doctor studiohas been constructed in Chuncheng community in Jiangxi street communityhealth service center in Xinwu district since 2014，after optimizing the family doctor studio service mode and standardizing the work method of family doctor service，the family doctor studio under the new service model works well，which can effectivelyhandle the objective situation of lack of general practitioners and fully improve the communityhealth service ability.

Family doctor studio；Family doctor service；Communityhealth service

R65

A

1672-5654（2016）08（c）-0191-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.24.191

陳燦興（1963.3-），男，江蘇靖江人，主治醫(yī)生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科工作，E-mail：596882301@qq.com。

（2016-05-25）