劉運(yùn)濤

連云港北亞華山骨科醫(yī)院，江蘇連云港222000

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在椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)教學(xué)中的運(yùn)用形象思維教學(xué)的相關(guān)研究

劉運(yùn)濤

連云港北亞華山骨科醫(yī)院，江蘇連云港222000

近些年，由于不斷研發(fā)微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)器械，加上臨床不斷改進(jìn)微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)方式，使得臨床腰椎間盤突出癥應(yīng)用微創(chuàng)方式治療越來越廣泛。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)是一類微創(chuàng)術(shù)式，在臨床上廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療。該手術(shù)方法使用的椎間孔鏡類似于脊柱內(nèi)窺鏡，管子上配備有燈，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方通過平或者斜的方式進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)治療的主要優(yōu)勢在于術(shù)后康復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小、迅速恢復(fù)正常工作及生活、術(shù)后住院時(shí)間短等。該文主要分析椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)教學(xué)中運(yùn)用形象思維教學(xué)的方法。

椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)；教學(xué)；形象思維；運(yùn)用

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)是在患者局部麻醉狀態(tài)下通過一些特殊的通道系統(tǒng)，手術(shù)過程中通過正側(cè)位進(jìn)行反復(fù)透視實(shí)施手術(shù)，手術(shù)操作難度較大，所以做好手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)非常重要［1］。該文通過運(yùn)用多種教學(xué)形式，如病例分析、專題講座、術(shù)前討論、手術(shù)演示、查閱資料、手術(shù)器械操作、手術(shù)觀摩等，對醫(yī)生的形象思維進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)運(yùn)用，詳細(xì)講解該手術(shù)方式的手術(shù)相關(guān)技巧和局部解剖知識，能夠保障手術(shù)教學(xué)效果。

1　椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)概述

椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)的治療作用機(jī)制是借助內(nèi)窺鏡實(shí)施椎間盤髓核摘除術(shù)治療，該治療方法是發(fā)展于經(jīng)皮椎間盤自動切吸術(shù)。具體手術(shù)方式是先實(shí)施局部麻醉，然后實(shí)施腰椎側(cè)后路經(jīng)皮穿刺，建立手術(shù)工作通道，直徑為7.5mm，通過椎間孔入路直接實(shí)施椎管內(nèi)或椎間盤內(nèi)置入，同時(shí)在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下將脫出或突出的椎間盤致壓物直接取出。因?yàn)槭中g(shù)操作是在局部麻醉基礎(chǔ)上進(jìn)行，手術(shù)過程中不會對腰椎重要骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)造成破壞，不會明顯影響腰椎的穩(wěn)定性，不用對硬脊膜囊和神經(jīng)根形成牽拉，不會影響椎管內(nèi)神經(jīng)組織，同時(shí)不會使椎管出現(xiàn)明顯的粘連以及出血，手術(shù)安全性非常高。椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)不僅能夠摘除傳統(tǒng)病變椎間盤，而且又屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，不過椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)也存在一個(gè)比較明顯的不足，需要較長的手術(shù)時(shí)間，加上患者使用的是全麻手術(shù)，所以患者的疼痛感會比較明顯。

1.1椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)的手術(shù)禁忌證

①曾接受過反復(fù)硬膜外注射治療的患者；②伴有腰椎輕度滑脫的患者；③向下、向上巨大脫出的患者；④由于上關(guān)節(jié)嚴(yán)重增生，而導(dǎo)致椎間孔狹小的患者；⑤伴有骨性椎管嚴(yán)重狹窄的患者［2］；⑥非椎間盤原因造成的神經(jīng)壓迫；⑦有腰椎滑落脫等節(jié)段不穩(wěn)定表現(xiàn)者；⑧伴有脊柱畸形、腫瘤的病例；⑨凝血功能障礙，有出血傾向的患者；⑩合并精神性疾病者。一般來說，椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)對于旁中央型及椎間孔型的椎間盤突出的患者比較適用，但是對于游離或者較大的椎間盤突出不適用，如果患者存在多層面的突出物鈣化、完全骨性椎管狹窄，第一選擇應(yīng)該為開放性手術(shù)［3］。

1.2椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

①腰椎間盤突出癥狀嚴(yán)重，腿痛重于腰痛，經(jīng)嚴(yán)格的保守治療無效或已造成急性神經(jīng)功能障礙；②保守治療有效，但癥狀很快復(fù)發(fā)，影響工作和生活；③出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹損害者；④中央型椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)損害；⑤合并側(cè)隱窩狹窄的椎間盤突出；⑥突出物有鈣化的椎間盤突出。

1.3椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)的麻醉方法

椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)一般都是選擇局部麻醉方法，不需要進(jìn)行全身麻醉，有效降低了手術(shù)費(fèi)用，而且手術(shù)過程中可以與患者進(jìn)行直接的交談，了解患者的感受。需要注意的是，局部麻醉必須熟練掌握局部麻醉技巧。一些患者手術(shù)開始前接受過多種治療，尤其是如果在椎管內(nèi)反復(fù)注射了藥物，患者的后縱韌帶、硬膜囊、神經(jīng)根之間會發(fā)生嚴(yán)重粘連［4］。手術(shù)中對這些部位的處理，如果遇到比較嚴(yán)重的腰部疼痛以及出血，即便加大局部麻醉藥物使用劑量，效果依舊不理想，如果沒有有效處理這些部位，會直接影響到手術(shù)效果，硬膜囊以及神經(jīng)根還可能受到損傷。所以，在局部麻醉效果不理想的情況下，應(yīng)該選擇鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物配合使用，幫助患者緩解疼痛。如果患者椎管內(nèi)多次注射過藥物，或者患者沒有較強(qiáng)的耐受能力，應(yīng)該選擇硬膜外感覺與運(yùn)動分離麻醉，使患者在手術(shù)過程中沒有疼痛感，但是腳趾能夠活動，這樣不僅實(shí)現(xiàn)了術(shù)中無痛，同時(shí)又能夠與患者在手術(shù)過程中交流［5］。

手術(shù)的禁忌證以及麻醉方法是每項(xiàng)手術(shù)開始之前都必須清楚了解的內(nèi)容，椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)比較復(fù)雜，所以掌握禁忌證和正確的麻醉方法更為重要，在教學(xué)中有必要進(jìn)行這類知識的講解。

2　椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)教學(xué)中形象思維的作用

借助磨鉆和鉆孔器等特殊工具對患者椎間實(shí)施擴(kuò)大成形術(shù)是經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)的最重要特點(diǎn)之一，而且需要對射頻消融進(jìn)行應(yīng)用，從而對纖維環(huán)實(shí)施熱成形術(shù)［6］。實(shí)施椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)的醫(yī)生脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)必須非常豐富，對經(jīng)側(cè)后路腰椎間隙準(zhǔn)確穿刺的解剖學(xué)知識保證熟練掌握，對內(nèi)鏡操作技術(shù)以及經(jīng)皮基本穿刺技術(shù)也有一個(gè)熟練的掌握，使醫(yī)生具備對手術(shù)操作安全性判斷的能力，而手術(shù)操作安全性的判斷必須結(jié)合手術(shù)過程中患者的主觀感受與損傷神經(jīng)根是否受到損傷、手術(shù)操作節(jié)段等多項(xiàng)因素。椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)具有相對較陡的學(xué)習(xí)曲線，椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)操作最復(fù)雜的地方就是經(jīng)皮穿刺定位過程，但這同時(shí)又是手術(shù)重點(diǎn)，醫(yī)生必須具備足夠的手術(shù)臨床操作經(jīng)驗(yàn)，還必須具備非常好的三維立體定位能力。在教學(xué)經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)期間，形象思維的作用和價(jià)值非常明顯，通過利用形象思維，能夠形象化、生動化、直觀化的展示經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)的理論知識，從而使培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)解剖的效果得到明顯的提升。

3　椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)教學(xué)中對于形象思維的應(yīng)用

3.1轉(zhuǎn)化理論知識使其變?yōu)橹庇^形象信息

實(shí)施形象思維教學(xué)過程中，將枯燥的文字、語言等理論知識借助教學(xué)模型、視頻教材、局部解剖圖片進(jìn)行轉(zhuǎn)化，使其成為形象直觀的信息，這樣醫(yī)生就不用死記硬背，能夠?qū)⒔?jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)相關(guān)手術(shù)操作知識以及解剖學(xué)知識完整的記憶并理解。實(shí)施手術(shù)解剖教學(xué)過程中，細(xì)分了手術(shù)操作，具體有穿刺針的體表定位穿刺點(diǎn)、穿刺過程、抵達(dá)目標(biāo)椎間隙實(shí)施椎間盤造影過程、將通道擴(kuò)張后置入椎間隙將椎間盤摘除的過程。通過幻燈片的利用，借助圖片以及動畫將手術(shù)操作的每一個(gè)步驟展示出來。在實(shí)施穿刺針植入過程中，向?qū)W習(xí)的醫(yī)生對應(yīng)展示穿刺針在模型的三維空間位置以及穿刺針在正側(cè)位透視圖像的二維空間位置，訓(xùn)練醫(yī)生的空間意識［7］。另外在教學(xué)椎間盤造影時(shí)，需要結(jié)合椎間盤的病變和造影圖像的不同結(jié)果。在摘除椎間盤時(shí)，通過局部解剖的動畫或者圖片的應(yīng)用將手術(shù)中能看到的神經(jīng)根、韌帶結(jié)構(gòu)、硬膜囊、病變椎間盤等結(jié)構(gòu)進(jìn)行展示。這種資料更加形象、生動和清晰，能夠加深印象，促進(jìn)學(xué)習(xí)效果的提升。

3.2借助多種感官促進(jìn)教學(xué)效果的提升

在教學(xué)經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)相關(guān)解剖知識時(shí)，要善于通過觸覺、聽覺和視覺等感官的利用進(jìn)行教學(xué)，使醫(yī)生能夠?qū)嶋H感受操作各類相關(guān)信息，加深記憶。大腦獲得的信息有超過95%是由視覺提供的，所以必須在教學(xué)中加強(qiáng)視覺器官的應(yīng)用，多采用典型病例的手術(shù)視野重要局部解剖結(jié)構(gòu)圖片、椎間盤造影圖像、CT和MRI圖像等資料讓醫(yī)生觀看學(xué)習(xí)，使醫(yī)生能夠全面了解椎間盤突出的解剖結(jié)構(gòu)［8］。椎間盤造影圖像能夠?qū)⒆甸g盤病變的特點(diǎn)反映出來，還能夠體現(xiàn)手術(shù)視野中椎間盤以及神經(jīng)的位置關(guān)系，所以橫向聯(lián)系功能學(xué)、解剖學(xué)、影像學(xué)等知識，能夠提升學(xué)習(xí)效果。除此之外，應(yīng)該盡可能對手術(shù)視頻教學(xué)資料進(jìn)行利用，具體有手術(shù)過程、病史采集、影像學(xué)圖像、體格檢查等方面的視頻，這樣能夠使醫(yī)生的記憶和理解更加深刻。而且要采取多種教學(xué)方法，除了常規(guī)的手術(shù)觀摩、手術(shù)演示、專題講座，還可以通過多媒體展示模型、聲音、動畫、圖像等，實(shí)行視覺感官教學(xué)，另外還需要注重讓醫(yī)生進(jìn)行實(shí)際手術(shù)操作以及手術(shù)器械操作，使醫(yī)生有親身經(jīng)歷，鞏固教學(xué)效果。

3.3通過手術(shù)錄像的回顧以及進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，對教學(xué)效果進(jìn)行鞏固

感覺器官由于外界刺激而引起的感覺，如果刺激消失，感覺無法保留較長時(shí)間，遺忘的規(guī)律通常為先多后少、先快后慢。所以在完成經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)操作技術(shù)的相關(guān)知識學(xué)習(xí)后，應(yīng)該組織醫(yī)生對手術(shù)錄像進(jìn)行回顧，減緩遺忘的時(shí)間。另外在培訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的操作后，要指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)資料的查閱，開展學(xué)術(shù)交流討論會議，對手術(shù)的適應(yīng)證、可能在手術(shù)過程中發(fā)生的并發(fā)癥及如何處理等內(nèi)容進(jìn)行集中探討，另外對手術(shù)過程中由于操作刺激神經(jīng)根的情況進(jìn)行講解，還包括手術(shù)結(jié)束后患者會有一過性神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，強(qiáng)化醫(yī)生記憶手術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確掌握手術(shù)結(jié)束后患者不適出現(xiàn)的原因的判斷，提升培訓(xùn)的教學(xué)效果。另外可以將經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)視頻錄像制作成光盤發(fā)放給醫(yī)生，讓醫(yī)生能夠隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，做到將學(xué)習(xí)和實(shí)踐結(jié)合起來。

4　結(jié)語

微創(chuàng)脊柱外科具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，在教學(xué)經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)解剖知識時(shí)，應(yīng)該最大程度對形象思維教學(xué)進(jìn)行應(yīng)用，另外還要對教輔資料如視頻教材以及教學(xué)模型進(jìn)行綜合應(yīng)用，實(shí)施多種感官如觸覺、聽覺和視覺的教學(xué)，對手術(shù)錄像進(jìn)行及時(shí)的回顧，定期查閱相關(guān)資料并開展學(xué)會交流活動，以此使經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)的教學(xué)效果得到明顯的提高和鞏固。

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Relevant Research on App lication of Imaginative Thinking in the Teaching of Percutaneous Transforam inal Endoscopic Discectom y

LIU Yun-tao
Lianyungang Beiya Huashan Orthopaedic Hospital，Lianyungang，Jiangsu Province，222000 China

In recent years，with the continuous research ofminimally invasive spine surgery devices and continuous improvement ofminimally invasive spine surgerymethod in clinic，the application ofminimally invasivemethod in the lumbar disc herniation in clinic iswider and wider，and the percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is one of theminimally invasive surgerymethods，and it is widely used in theminimally invasive therapy of lumbar disc herniation in clinic，the use of endoscopic spine system in this surveymethod is similar to themicro endoscopic discectomy system，the tube is equipped with the light，and it enters the foramen intervertebrale from the lateral or posterolateral body of patients in a flat and loxotic way，and the operation is conducted in the safety work area triangularis.Themain advantages of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy treatment are the rapid rehabilitation after operation，small operative trauma，rapid recovery of normalwork and life and short length of stay after operation.The papermainly analyzes the application method of imaginative thinking teaching in the teaching of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；Teaching；Imaginative thinking；Application

R687.3

A

1672-5654（2016）08（b）-0143-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.23.143

2016-05-18）

劉運(yùn)濤（1972.1-），男，山東菏澤人，大專，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱關(guān)節(jié)微創(chuàng)治療。