鐘文雁

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新生兒腋靜脈穿刺置管護(hù)理管理

鐘文雁

【摘要】腋靜脈穿刺置管是長期輸液新生兒比較理想的置管部位，該處靜脈體表定位較易、血管固定，相較于PICC及其它部位留置針，操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低。腋靜脈穿刺置管也存在相關(guān)并發(fā)癥，穿刺前應(yīng)選擇合適型號的針型、導(dǎo)管，規(guī)范穿刺，做好輸液時管理，加強(qiáng)巡視、及時更換液體、輕柔操作、規(guī)范封管，及時處理靜脈炎等并發(fā)癥。目前爭議主要集中在封管方法、封管液類型與量的選擇、常用留置針并發(fā)癥防治方法有效性與安全性。

【關(guān)鍵詞】新生兒；腋靜脈；置管；護(hù)理管理

作者單位：250022 濟(jì)南市兒童醫(yī)院新生兒科

Nursing Management of Neonatal Axillary Vein Catheterization

ZHONG Wenyan Children's Hospital of Ji'nan City，Ji'nan 250022，China

【Abstract】

Axillary vein puncture tube was the ideal tube position of long-term neonatal transfusion，it featured superficial venous positioning and convenient fixed.Compared with PICC and other parts indwelling needle，it featured simple operation，small trauma，low complication rate.However，axillary vein puncture and catheterization had related complications.Before puncture suitable types of needle and catheter，need to chose the standardization of puncture，do the transfusion management，strengthen the inspection，timely replace liquid，gentle operation，standard sealed tube，timely treat complications such as phlebitis controversy was necessary.At present，it mainly concentrated in the sealed tube method，sealed tube type and quantity of fluid selection，and was commonly used indwelling needle complications prevention and treatment effectiveness and safety.

【Key words】Newborn，Axillary vein，Indwelling catheter，Nursing management

腋靜脈留置針刺激性小，可長時間保留在血管內(nèi)，且對肢體活動影響較小，相較于頭皮針，無需反復(fù)穿刺，可避免多次穿刺造成的血管損傷，相較于PICC，操作更簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣［1］。腋靜脈是深靜脈，可以延長靜脈留置時間，減少不良反應(yīng)。但需注意靜脈留置針仍屬于創(chuàng)傷性操作，不可避免存在相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、血栓形成等，以靜脈炎為例，發(fā)生率高達(dá)5.5%～7.5%，兒科留置針靜脈炎發(fā)生率，約為6.0%～16.7%。加強(qiáng)NICU新生兒腋靜脈穿刺置管護(hù)理非常必要。本文對新生兒腋靜脈穿刺置管護(hù)理管理相關(guān)研究進(jìn)行概述。

1　腋靜脈穿刺置管概述

腋靜脈與腋動脈伴行，位于腋動脈前內(nèi)側(cè)，有2條肱動脈在胸大肌下緣處匯合而成，收集上肢淺深靜脈的全部血液，經(jīng)腋窩跨第一肋外緣后，續(xù)接鎖骨下靜脈，內(nèi)向行于胸鎖關(guān)節(jié)后與頸內(nèi)靜脈匯為頭靜脈后注入右心房。腋靜脈解剖位置相對固定，在體表投影相當(dāng)于上肢外展90°，自鎖骨中點(diǎn)至肘窩中心的連線上1/3為腋靜脈。嬰幼兒與新生兒尤其是早產(chǎn)兒腋窩底部外側(cè)壁中心，可見或隱約可見長約0.5 cm的腋靜脈，是留置針穿刺置管的最佳位置。

2　導(dǎo)管選擇、穿刺場所與操作方法

2.1穿刺針選擇

留置針型號直接影響靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)管越粗、針尖越粗，穿刺時造成血管機(jī)械性損傷的風(fēng)險越高。留置針型號與堵管、血栓形成、靜脈炎關(guān)系密切，新生兒腋靜脈相較于其它靜脈血管粗，但仍細(xì)于成年人，血管壁較纖薄，非常細(xì)的留置針在血管中也可能出現(xiàn)漂浮效果不理想情況，與血管接觸風(fēng)險較高，故留置針易小不宜大。關(guān)于留置針導(dǎo)管材料對并發(fā)癥影響研究較少，可供選擇的材料主要包括聚氯乙烯導(dǎo)管、聚乙烯硅膠、聚氨酯硅膠等，一項(xiàng)多中心實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)聚氨酯硅膠留置針血栓發(fā)生風(fēng)險最低，硅膠類材料導(dǎo)管出現(xiàn)機(jī)械性損傷風(fēng)險較低，應(yīng)選擇質(zhì)地柔軟、組織相容性好的導(dǎo)管。NICU屬層流病房，空氣內(nèi)病原體密度較低，有報道稱內(nèi)科、急診科靜脈留置針發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥風(fēng)險較高，故若條件合適，需應(yīng)在NICU內(nèi)穿刺置管。

2.2穿刺置管

患兒仰臥位，將患兒一側(cè)手臂外展拉直，讓腋窩充分暴露，可在腋動脈搏動點(diǎn)下方0.2 cm處定位，藍(lán)色無博動，如暴露不明顯，可讓助手在穿刺點(diǎn)上端3～4 cm壓迫使其充盈，以利于穿刺，常規(guī)消毒穿刺側(cè)腋窩，操作者左手握住上臂，繃緊下端皮膚，在穿刺點(diǎn)下方0.5～1.0 cm處以10°～15°緩慢進(jìn)針，見回血后再平行進(jìn)針0.1～0.2 cm，退出針芯，持軟芯送入腋下靜脈內(nèi)，為確保留置針在血管內(nèi)，應(yīng)連接生理鹽水注射器，抽回血順暢后注入生理鹽水封管。用3 M透明敷貼固定。穿刺角度不宜過深，否則極易誤入動脈。動脈血鮮紅，且搏動明顯，液體不滴。封管后見局部皮膚蒼白，此時需立即拔針，按壓5 min后重新選另一側(cè)腋靜脈進(jìn)行穿刺。不同護(hù)士穿刺置管技術(shù)水平存在差異。正常流速與流向血管內(nèi)，血細(xì)胞流動存在軸流與邊流兩種形式，邊流主要成分為血漿，邊流將血液有形成分與管壁相間隔，可避免血管內(nèi)膜與血小板接觸，維持正常的邊流是預(yù)防血栓的必要條件。在穿刺送管時，需輕柔操作，牢固固定，規(guī)范操作，避免針頭觸及血管壁，快速拔針，以維持針頭在血管內(nèi)漂浮狀態(tài)［2］，最終起到降低血小板與血管內(nèi)皮接觸機(jī)會。

3　護(hù)理

3.1穿刺護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格消毒，消毒穿刺點(diǎn)周圍8～10 cm皮膚，防止感染。因新生兒皮膚薄嫩，可在留置針針座下皮膚上貼水膠敷料，防止壓瘡。因腋動靜脈伴行，易誤入腋動脈，若誤入動脈，見顏色鮮紅，呈跳躍式出血，用輸液器試滴生理鹽水，滴入不暢，推入液體阻力大，此時，一定不能用力推注，強(qiáng)刺激可能引起動脈痙攣，可使整個同側(cè)上肢缺血發(fā)白，若發(fā)生該情況，應(yīng)予以肢體制動［3］。

3.2輸液護(hù)理管理

輸液過程中，需加強(qiáng)巡視，及時更換液體，防止回血液凝固堵塞管道。輸液過程中若遇輸入不暢，切勿用力擠壓輸液管，以免將小凝血塊強(qiáng)行擠入血液循環(huán)而發(fā)生栓塞。靜脈推注藥液避免用力過猛，防治血管局部壓力驟增，使管壁通透性增加，造成液體外滲。應(yīng)用肝素封管時，應(yīng)嚴(yán)格掌握濃度、劑量，以免過量引起出血傾向，肝素液5 U/ml每次，封管時采用正壓封管，邊灌注邊退針，直到針頭完全退出為止，確保留置針和肝素帽內(nèi)全是封管液。盡量不要在同側(cè)肢體進(jìn)行動脈置管，防止影響血液循環(huán)。新生兒臂叢神經(jīng)損傷時禁用腋靜脈穿刺［4］。

3.3并發(fā)癥處理

輸液過程中，要嚴(yán)格交接班制度，密切觀察有無外滲情況，因該處位置隱蔽，組織疏松，少量滲漏不易被發(fā)現(xiàn)，觀察時要兩側(cè)對比，看兩側(cè)頸部、腋下及腰際間的質(zhì)感，發(fā)現(xiàn)滲漏及時拔針。因腋下靜脈穿刺成功后，保留時間長，5～7 d更換透明敷料1次，更換時嚴(yán)格無菌操作。同時需嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)，消毒液不易過于飽和，防治其通過皮膚與血管間竇道侵入血管，造成化學(xué)刺激。如穿刺部位出現(xiàn)滲血、滲液，應(yīng)立即更換敷貼或拔針，重新穿刺。無菌透明敷貼需妥善固定、不卷邊、不留氣泡，同時標(biāo)記置管時間。對于發(fā)生靜脈炎者，需立即拔管，外涂百多邦［5-6］。

參考文獻(xiàn)

［1］榮德明，姚榮芳.留置針與頭皮鋼針在兒科門診輸液的對比觀察［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（2）：368-369.

［2］徐慧，郝美麗，姜采榮，等.新生兒期不同靜脈途徑輸注高滲及刺激性藥物臨床觀察［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（23）：24-25.

［3］楊麗.腋靜脈穿刺置管在新生兒科的應(yīng)用［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（6）：705-706.

［4］樊海英，陳宏.新生兒腋靜脈留置針應(yīng)用效果的Meta分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（8）：16-20.

［5］黃榮靜，賴峰.雙側(cè)腋靜脈交替留置套管針替代PICC置管在NICU中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（14）：38-39.

［6］林穎，林琴，錢小芳，等.極低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)不同靜脈途徑留置中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用評價［J］.中國新生兒科雜志，2013，28（1）：42-44.

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.04.140

【中圖分類號】R473.72

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）04-0194-02