剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分別行剖宮產(chǎn)及陰道分娩對比分析

鄒 暉

目的對剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分別行剖宮產(chǎn)及陰道分娩進(jìn)行對比。方法選擇我院分娩的再次妊娠孕婦690例，分析瘢痕子宮孕產(chǎn)婦分娩方式。結(jié)果690例孕婦中陰道試產(chǎn)者170例；陰道分娩者產(chǎn)后出血量、新生兒體重、住院時間以及住院費(fèi)用低于再次剖宮產(chǎn)者（P＜0．05）。結(jié)論符合陰道分娩指征者的瘢痕子宮再次分娩者可給予陰道分娩，有利于降低其子宮受損程度、縮短住院時間、規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；再次分娩；陰道分娩

近幾年來，隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，國民分娩時選擇剖宮產(chǎn)的比例越來越高，其原因在于產(chǎn)婦及家屬要求、社會因素以及醫(yī)患關(guān)系比較緊張等。很多醫(yī)生及瘢痕子宮產(chǎn)婦擔(dān)心再次分娩選擇陰道分娩會出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后大出血、甚至導(dǎo)致子宮切除等諸多不良后果，故將再次剖宮產(chǎn)作為分娩的最終選擇。但部分產(chǎn)婦達(dá)到了陰道分娩指征，也愿意通過陰道分娩方式生產(chǎn)，而且多項(xiàng)研究表明，經(jīng)陰道分娩者住院時間、術(shù)后出血量、分娩結(jié)局均優(yōu)于剖宮產(chǎn)，因此保障陰道分娩過程的安全、及時處理異常情況特別重要［1-2］。本次研究選擇2013年1月～2015年1月在我院再次分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦690例，對比不同方式分娩產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)，現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2013年1月～2015年1月在我院再次分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦690例，均足月妊娠，年齡23～41歲，平均年齡（27.23±2.36）歲，孕周37～41周，平均孕周（37.12±0.65）周，距上次剖宮產(chǎn)時間2～8年；孕次2次者450例，孕次3次154例，孕次4次86例。690例孕產(chǎn)婦上一次剖宮產(chǎn)術(shù)方式均為橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 判斷子宮瘢痕愈合情況 所有受試者均經(jīng)B超檢查，用于判斷子宮瘢痕情況：（1）子宮瘢痕愈合情況較好：足月妊娠，孕婦子宮厚度超過3.0 mm，而且經(jīng)B超檢查顯示回聲層次具有良好連續(xù)性；（2）子宮瘢痕愈合不佳：足月妊娠，子宮下段厚度不足3.0 mm，經(jīng)B超檢查顯示下段層次無連續(xù)，經(jīng)適當(dāng)加壓后，顯現(xiàn)子宮局部可見羊膜囊，或可見胎兒隆起［3］。

1.2.2 選擇合適分娩方式 醫(yī)務(wù)人員在孕產(chǎn)婦入院后詳細(xì)了解一般情況，詳細(xì)記錄年齡、孕周、孕次、上一次剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)方式、圍術(shù)期情況以及新生兒結(jié)局等，通過B超檢查獲得其瘢痕子宮情況，確定是否符合陰道分娩指征。陰道分娩指征包括：（1）本次分娩距上次分娩時間間隔至少2年［4］；（2）上次子宮手術(shù)均為子宮下段手術(shù)，手術(shù)切口均為橫切口，子宮瘢痕愈合情況佳；（3）無任何上一次剖宮產(chǎn)術(shù)指征，剖宮產(chǎn)新指征均未出現(xiàn)；（4）宮高+腹圍總和低于144 cm，經(jīng)B超檢查顯示胎兒雙頂徑不足9.5 cm，胎兒體重不足3.5 kg；（5）醫(yī)務(wù)人員與產(chǎn)婦及其家屬交流后，獲得其陰道試產(chǎn)同意。其余不具有陰道試產(chǎn)指征，或經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗者均經(jīng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩，均做橫切口［5］。

1.2.3 經(jīng)陰道試產(chǎn)方法 醫(yī)務(wù)人員在孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)前需做好相關(guān)手術(shù)及搶救準(zhǔn)備工作，針對孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程發(fā)展、胎心率、宮縮情況變化、呼吸、血壓等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，如有必要，可立即行人工破膜術(shù)，加快其產(chǎn)程進(jìn)展，給予前瞻性措施，以減少胎兒窘迫、先兆子宮破裂等對母嬰結(jié)局產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響的異常情況，避免出現(xiàn)不良并發(fā)癥。若發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)大出血、子宮破裂等不良并發(fā)癥，需及時進(jìn)行對癥措施；若陰道試產(chǎn)失敗，則改經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。成功分娩后，需給予產(chǎn)婦宮縮素注射液（10 U）靜注，促使子宮收縮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究選擇SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用 （）表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（n）%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

690例瘢痕子宮孕婦中達(dá)到陰道試產(chǎn)指征者170例，約占24.64%（170/690），經(jīng)陰道分娩者共120例，約占17.39%（120/690），包括陰道成功順產(chǎn)者115例，約占16.67%（115/690），胎吸助產(chǎn)3例，約占0.43%（3/690），產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，約占0.29%（2/690）；再次剖宮產(chǎn)者570例，約占82.61%（570/690）。

經(jīng)陰道分娩者120例，新生兒窒息率、孕周以及產(chǎn)褥病發(fā)生率分別為4.17%（5/120）、（38.79±1.96）周、5.00%（6/120）；再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩者570例，新生兒窒息率、孕周以及產(chǎn)褥病發(fā)生率分別為1.40%（8/570）、（38.98±2.09）周、4.56%（26/570）。經(jīng)陰道分娩及再次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩者新生兒窒息率、孕周以及產(chǎn)褥病發(fā)生率比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

陰道分娩者產(chǎn)后出血量、新生兒體重、住院時間以及住院費(fèi)用分別為（132.76±25.55）ml、（3 112.25±93.55）g、（3.46± 1.30）d、（2 813.05±223.36）元；再次剖宮產(chǎn)分娩者產(chǎn)后出血量、新生兒體重、住院時間以及住院費(fèi)用分別為（363.53±45.77）ml、（3 369.23±77.59）g、（6.83±2.10）d、（5 312.72±449.58）元。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

經(jīng)陰道分娩者120例上一次剖宮產(chǎn)指征包括：（1）羊水過少5例，約占4.17%；（2）胎兒窘迫31例，約占25.83%；（3）胎盤早剝4例，約占3.33%；（4）胎位異常16例，約占13.33%；（5）前置胎盤23例，約占19.17%；（6）雙胎2例，約占1.67%；（7）產(chǎn)程停滯18例，約占15.00%；（8）恥骨聯(lián)合分離1例，約占0.83%；（9）合并內(nèi)科疾病15例，約占12.50%；（10）社會因素5例，約占4.17%。本次妊娠經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩者570例手術(shù)指征包括：（1）瘢痕子宮395例，約占69.30%；（2）胎兒窘迫27例，約占4.74%；（3）胎兒早剝8例，約占1.40%；（4）胎位異常37例，約占6.49%；（5）前置胎盤17例，約占2.98%；（6）雙胎3例，約占0.53%；（7）產(chǎn)程停滯19例，約占3.33%；（8）合并內(nèi)科疾病26例，約占4.56%；（9）社會因素38例，約占6.67%。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇

本次研究中，瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩的最主要手術(shù)指征為瘢痕子宮，約占69.30%，這與醫(yī)務(wù)人員、孕產(chǎn)婦及其家屬對再次分娩過程中是否會破裂的最終判斷有關(guān)［6］。上個世紀(jì)初期，國外學(xué)者提出孕產(chǎn)婦一次選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式，則以后妊娠均需選擇剖宮產(chǎn)術(shù)作為終止妊娠方式，對于規(guī)避瘢痕子宮破裂產(chǎn)生非常重要的臨床意義。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，部分達(dá)到陰道分娩指征的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦均能完成陰道分娩［7］。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)指征

瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦能夠在足月后陰道試產(chǎn)的最重要指征是子宮瘢痕愈合情況良好，子宮下段層面厚度超過3.0 mm。國外文獻(xiàn)報道，孕婦在孕37周經(jīng)B超檢查顯示，子宮下段層面厚度需超過3.5 mm，分娩過程中子宮破裂概率才會明顯降低［8］，與本次研究中不符。筆者認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠能夠申請陰道試產(chǎn)的另一個前提條件是上一次剖宮產(chǎn)術(shù)做橫切口，而且胎兒體型大小也與陰道試產(chǎn)聯(lián)系密切，目前國內(nèi)外學(xué)者針對后一問題爭論較多，尚無定論，需進(jìn)一步研究。

總之，符合陰道分娩指征者的瘢痕子宮再次分娩者可給予陰道分娩，但需在嚴(yán)格篩選是否符合指征、密切監(jiān)控母嬰生命體征的前提下進(jìn)行，而且經(jīng)陰道分娩有利于降低其子宮受損程度、縮短住院時間、規(guī)避感染、前置胎盤等不良并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因此，醫(yī)務(wù)人員在臨床面對瘢痕子宮后再次妊娠者，需詳細(xì)了解其基本信息及上次剖宮產(chǎn)情況，結(jié)合實(shí)際情況以及孕婦、家屬的意見，進(jìn)行綜合判斷后，選擇合適的分娩方式，如其符合陰道試產(chǎn)指征，需做好其心理指導(dǎo)，緩解其恐懼心理，建立順利完成陰道分娩的信心，從而減低再次妊娠者剖宮產(chǎn)率［9］。

［1］ 周鑫廣，張俊清，李莉，等． 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床分析［J］． 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（17）：55-58．

［2］ 郭建紅． 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的臨床分析［J］． 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（22）：22-23．

［3］ 楊杏娟，陳寶瓊． 瘢痕子宮產(chǎn)婦不同分娩方式對圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響［J］． 白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（1）：87-88．

［4］ 李兵飛． 615例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的回顧性研究［D］．太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2015：3．

［5］ 方潔． 瘢痕子宮（再次剖宮產(chǎn)史）再次妊娠的晚期妊娠結(jié)局分析［D］． 大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2015：6．

［6］ 王衛(wèi)珍． 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)的母嬰結(jié)局對比［J］． 臨床合理用藥雜志，2016，9（15）：124-125．

［7］ 劉星，劉俊麗． 瘢痕子宮再次妊娠分娩方式臨床分析［J］． 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（12）：1639-1641．

［8］ 王鋒．邵翠華，朱捷梅，等． 瘢痕子宮患者再次妊娠分娩的臨床研究［J］． 中國婦幼保健，2016，31（22）：4714-4716．

［9］ 胡琳娜． 疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性臨床研究［J］． 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（6）：113-114．

Comparative Analysis of Cesarean Section and Vaginal Delivery After Cesarean Section Scar Pregnancy

ZOU Hui Obstetrics and Gynecology Department，Jianou Hospital，Jianou Fujian 353100，China

ObjectiveTo compare cesarean section and vaginal delivery after cesarean section scar pregnancy．Methods690 cases of pregnant women in our hospital were selected and analyzed．Results170 cases of 690 cases of pregnant women in vaginal delivery; vaginal delivery，postpartum hemorrhage，neonatal weight hospitalization time and hospitalization expenses were lower than that of the cesarean section（P＜0．05）．ConclusionThe patients with vaginal delivery in accordance with the indications of vaginal delivery can be given vaginal delivery，which is beneficial to reduce the degree of damage to the uterus，shorten the length of stay and avoid the risk of complications．

Cesarean section，Scar uterus，Delivery again，Vaginal delivery

R714．4

A

1674-9316（2016）36-0071-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．041

福建省建甌市醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 建甌 353100