鄧開盛　李傳旺　王建文　陳茶金福建省龍巖市第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院放射科，福建龍巖　364000

28例肺原位腺癌低劑量掃描的CT表現(xiàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄧開盛李傳旺王建文陳茶金
福建省龍巖市第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院放射科，福建龍巖364000

目的探討肺原位腺癌的臨床和能譜CT低劑量掃描的影像學(xué)表現(xiàn)。方法回顧分析近3年來(lái)該院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肺原位腺癌28例患者的資料，所有患者均行能譜CT低劑量掃描。結(jié)果CT表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)影15例，磨玻璃結(jié)節(jié)影9例，實(shí)性結(jié)節(jié)影2例，模糊小斑片狀密度增高陰影2例；病灶最大徑均小于30mm，其中最大徑10～20 mm 22例。結(jié)節(jié)邊緣模糊26例、清楚2例，分葉、毛刺20例，病灶內(nèi)密度不均勻26例，均勻2例，可見局部支氣管充氣征15例。所有病例無(wú)一例發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論肺原位腺癌CT多表現(xiàn)為磨玻璃或混合磨玻璃結(jié)節(jié)影，小部分為實(shí)性結(jié)節(jié)影及小斑片狀稍高密度影。能譜CT低劑量掃描能清晰地顯示肺原位腺癌的影像學(xué)特征，對(duì)肺原位腺癌診斷具有重要的臨床價(jià)值。

肺原位腺癌；影像診斷；低劑量掃描；斷層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

［Abstract］Objective To discuss the imaging performance of pulmonary adenocarcinoma in situ by clinical and energy spectrum CT low-dose scanning.M ethods 28 patients with pulmonary adenocarcinoma in situ confirmed by surgery and pathology in recent 3 years were reviewed and all patients were given energy spectrum CT low-dose scanning. Results 15 casesweremixed ground-glass nodular shadow，9 were ground-glass nodular shadow，2 were solid nodular shadow，and 2 were blurred small patched increased density shadow.The largest diameters of fociwere all below 30 mm，ofwhich 22 caseswere 10-20mm.The edges of noduleswere blurred in 26 cases，and clear in 2 cases.20 cases had leaflets and burrs.The inner density was uneven in 26 cases，and even in 2 cases.15 cases were observed with local air bronchogram.No distal or lymphatic metastasis was observed.Conclusion Pulmonary adenocarcinoma in situ is commonly presented as ground-glass ormixed ground-glass nodular shadow，and fewer cases are presented as solid nodular shadow and small patched increased density shadow.Energy spectrum CT low-dose scanning can clearly show the imaging features of pulmonary adenocarcinoma in situ，and has high clinical value in diagnosis of pulmonary adenocarcinoma in situ.

［Key words］Pulmonary adenocarcinoma in situ；Imaging diagnosis；Low-dose scanning；Computed tomography；X-ray computer

自國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)1968年首次頒布肺癌TNM分期以來(lái)，30余年間TNM分期先后進(jìn)行了6次改版，最新版惡性腫瘤的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)于2009年頒布實(shí)施［1］。它較以前的各個(gè)版本更具有科學(xué)性和說(shuō)服力，有力地推動(dòng)了新一輪腫瘤診斷和治療技術(shù)的發(fā)展［2］。2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)表的肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類共識(shí)意見，首次提出了分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法，不再使用細(xì)支氣管肺泡癌的名稱，新增原位腺癌和浸潤(rùn)性腺癌的命名［3］。肺原位腺癌是指早期肺癌，侵犯黏膜及黏膜下層，沒有遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因肺癌起病隱匿，發(fā)展迅速，如得不到及時(shí)治療可導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥，增加患者住院時(shí)間和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致死亡。故早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防干預(yù)尤為重要，可有效地降低死亡率［4，5］。近年來(lái)，寶石能譜CT在癌癥早期診斷方面做出了巨大貢獻(xiàn)。自能譜CT問世以來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量研究表明，與常規(guī)64排螺旋CT相比，能譜CT最顯著的特征是提供了多種定量分析方法，提供了多種參數(shù)成像，為肺癌的早期診斷提供了綜合診斷模式［6］。本文回顧分析了我院近3年來(lái)寶石能譜CT檢查并診斷為肺原位腺癌病例28例，分析其臨床及CT表現(xiàn)，并探討低劑量CT掃描的優(yōu)缺點(diǎn)，以便加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高影像診斷的能力。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2015年12月我院能譜CT低劑量掃描并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肺原位腺癌28例。其中男12例，女16例，年齡41～75歲，平均58.8歲。25例無(wú)臨床癥狀，屬體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，3例有咳嗽、咳痰，輕微發(fā)熱病史。

1.2方法

低劑量掃描所用機(jī)器為GE寶石能譜CT（Discovery CT750 HD），掃描管電壓100 kV，管電流80mA，CT劑量指數(shù)1.97mGy，總輻射劑量78.12 mGycm，層厚、層距5 mm，矩陣512×512。橫斷掃描，部分患者另試行小焦點(diǎn)局部掃描。部分病例掃描原始數(shù)據(jù)發(fā)送到Adw4.4或Adw4.6重建系統(tǒng)進(jìn)行圖像后處理。重建的方法有：多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）。由兩名5年以上資歷副主任醫(yī)師對(duì)掃描所得到的影像質(zhì)量進(jìn)行判斷。

2　結(jié)果

28例中，位于右肺上葉8例，右肺中葉4例，右肺下葉5例，左肺上葉6例，左肺下葉5例。呈混合磨玻璃結(jié)節(jié)影15例，磨玻璃結(jié)節(jié)影9例，實(shí)性結(jié)節(jié)影2例，模糊小斑片狀密度增高陰影2例；病灶最大徑均小于30mm，其中最大徑10～20mm 22例。結(jié)節(jié)的邊緣模糊26例、清楚2例，分葉、毛刺20例，病灶內(nèi)密度不均勻26例，均勻2例，可見局部支氣管充氣征15例。所有病例無(wú)一例發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

例1，男，59歲，單位體檢，能譜CT體檢低劑量掃描示：右肺上葉前段見一大小約19 mm×15 mm小磨玻璃結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣輕度分葉，可見短小毛刺，內(nèi)部密度不均勻，部分實(shí)變，見封三圖3。CT診斷意見：右肺上葉前段小磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，惡性可能，建議胸外科會(huì)診。胸外科收住入院后，手術(shù)病理報(bào)告：肺原位腺癌。該病例至今已隨訪近2年，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

例2，女，53歲，主訴咳嗽、咳痰1周，自覺輕微發(fā)熱，呼吸科檢查未見明顯異常。能譜CT低劑量掃描示：右肺下葉背段見一直徑約12mm小磨玻璃結(jié)節(jié)狀高密度影，密度尚均勻，邊緣模糊、不規(guī)則，見多發(fā)毛刺，見封三圖4。CT診斷意見：右肺下葉背段小磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，惡性可能。經(jīng)胸外科會(huì)診后，診斷為早期肺癌可能，手術(shù)病理報(bào)告：肺原位腺癌。該病例隨訪半年，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

另有2例體檢患者肺野內(nèi)少量小斑片狀稍高密度影，邊緣模糊，呈磨玻璃樣，疑似少量炎癥病變。但其臨床無(wú)任何癥狀及體征，血液實(shí)驗(yàn)室檢查也無(wú)白細(xì)胞升高或其他異常發(fā)現(xiàn)，橫斷掃描后發(fā)送到重建工作站重建病灶呈輕度分葉狀，其內(nèi)密度不均勻，經(jīng)隨訪1個(gè)月病灶無(wú)明顯變化，疑似惡性病變，請(qǐng)胸外科會(huì)診后，手術(shù)病理報(bào)告為肺原位腺癌。隨訪觀察近半年，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3　討論

肺癌是目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，在男性，肺癌的發(fā)病率和死亡率占所有惡性腫瘤的首位；在女性，肺癌的發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第二位。研究表明，肺癌患者的5年生存率與患者的年齡、性別、是否有吸煙史以及腫瘤直徑大小不相關(guān)，死亡風(fēng)險(xiǎn)與肺癌組織侵襲的程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)［7］。上世紀(jì)80年代，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用胸部X線檢查和痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行普查，結(jié)果表明通過早期診斷和治療可提高其生存率。0～Ⅰ期5年生存率＞80%，而Ⅲb～Ⅳ期中位生存期僅為6～10個(gè)月，因此提高肺癌的治療效果和生存率，唯一的措施是進(jìn)行早期診斷、早期治療［8］。

肺癌的分型隨著研究的深入不斷發(fā)展變化。肺腺癌是肺癌中最常見的組織學(xué)亞型，幾乎占所有肺癌的一半［9］，在臨床、放射、病理及分子生物學(xué)的各領(lǐng)域存在廣泛的不同。1967年根據(jù)組織起源肺腺癌分為肺泡源性和支氣管源性；1981年又進(jìn)一步提出了腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、實(shí)性腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）四種基本分型。近數(shù)十年，BAC成為了肺癌研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一；2004年又發(fā)現(xiàn)肺腺癌表皮生長(zhǎng)因子受體活化突變。2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)表的肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類共識(shí)意見，首次提出了分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法，不再使用細(xì)支氣管肺泡癌的名稱，新增原位腺癌和浸潤(rùn)性腺癌的命名。肺原位腺癌是指病變直徑≤3 cm，腫瘤細(xì)胞完全沿肺泡壁生長(zhǎng)，無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)的小腺癌。包含在2004年WHO肺和胸膜腫瘤組織學(xué)分類中的≤3 cm的細(xì)支氣管肺泡癌。肺原位腺癌是一種少見類型的肺惡性腫瘤，臨床上多無(wú)癥狀［10］，一般也較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)切除，預(yù)后良好。本組28例患者中25例患者臨床均無(wú)癥狀，系體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。3例有咳嗽、咳痰，輕微發(fā)熱病史。

本組資料顯示28例肺原位腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)為孤立的磨玻璃或混合磨玻璃結(jié)節(jié)影，少部分為小實(shí)性結(jié)節(jié)或模糊小斑片狀稍高密度影，局部可見支氣管充氣征，余肺野清晰，其他未見明顯異常，無(wú)縱隔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨訪觀察均無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。我們所說(shuō)的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)影，是指計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像上表現(xiàn)為病灶密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度增高陰影，邊緣模糊或略顯清楚，其內(nèi)的支氣管及血管紋理仍可顯示［11］。病灶最大徑均小于30mm，其中最大徑10～20 mm為最常見。

肺癌起病隱匿，早期干預(yù)尤為重要。健康體檢是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的有效方法。影像學(xué)檢查方法較多，胸部X線透視檢查，簡(jiǎn)單直接，但極易漏診，特別是發(fā)生在心影重疊處或心膈角、肋膈角區(qū)的病變，復(fù)查時(shí)也無(wú)法對(duì)比。胸部X線檢查是最基本的影像檢查手段，據(jù)報(bào)道90%左右的肺癌在平片上可有異常發(fā)現(xiàn)，但無(wú)法顯示病變的微細(xì)結(jié)構(gòu)及差異，也較易發(fā)生漏診。計(jì)算機(jī)斷層的應(yīng)用使肺癌的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，特別是螺旋CT掃描更是肺癌影像學(xué)診斷中的一個(gè)里程碑式的進(jìn)步，據(jù)報(bào)道螺旋CT掃描對(duì)0～Ⅰ期肺癌的發(fā)現(xiàn)率達(dá)71%～100%［12］。我院GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT已應(yīng)用10多年，大大提高了掃描的速度，圖像清晰，為肺癌的診斷提供了有力的保障。我們同時(shí)也注意到64排螺旋CT完成一次胸部CT掃描CT劑量指數(shù)12.53 mGy，總輻射劑量為433.57Gycm，受檢者或是檢查的醫(yī)務(wù)人員所受的X線輻射劑量較大。我院2013年自美國(guó)通用電器公司（GE公司）引進(jìn)寶石能譜CT（Discovery CT750 HD），其探測(cè)器是以全新的寶石閃爍體為材料構(gòu)成的，具有能譜成像，高心率下最精準(zhǔn)的心臟成像，低劑量、高清晰度成像及動(dòng)態(tài)500排四方面的顯著特征。低劑量掃描是其中一個(gè)顯著的優(yōu)勢(shì)。低放射劑量螺旋CT被認(rèn)為是目前最佳的肺癌篩查方法，其輻射劑量?jī)H為常規(guī)CT掃描劑量的1/6，對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率是X線胸片的10倍。與常規(guī)64排螺旋CT相比，能譜CT最顯著的特征是提供了多種定量分析方法，提供了多種參數(shù)成像，為肺癌的早期診斷提供了綜合診斷模式。能譜CT可提供多種參數(shù)，包括基物質(zhì)圖像、單能量圖像、能譜曲線等，這些參數(shù)實(shí)現(xiàn)了CT領(lǐng)域高清晰與低劑量的完美結(jié)合，在臨床應(yīng)用中大大提高了診斷精度和安全性。寶石能譜CT（Discovery CT750 HD）能夠在保證高清晰度影像質(zhì)量的同時(shí)，顯著降低X線劑量，本組資料顯示寶石能譜CT完成一次胸部CT低劑量掃描劑量指數(shù)1.97mGy，總輻射劑量78.12mGycm。相比64排螺旋CT，寶石能譜CT能降低50%～80%的輻射劑量，是影像學(xué)檢查上的是一個(gè)巨大的進(jìn)步［13］。低放射劑量CT掃描是一種全新的早期肺癌篩查手段，其降低輻射劑量的主要方法是降低管電流，使圖像噪聲增加，圖像密度分辨率下降，對(duì)心影、縱隔軟組織及氣管、亞段支氣管及肺紋理的識(shí)別能力有一定影響。肺原位腺癌主要表現(xiàn)為磨玻璃或混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，密度較低，病變均在肺窗上可以顯示清楚，在縱隔窗上觀察時(shí)因病灶消融無(wú)法顯示，盡管少數(shù)病例呈實(shí)性結(jié)節(jié)，但其密度仍較低，也不適于在縱隔窗上觀察，所以低劑量CT掃描對(duì)原位肺腺癌病灶的顯示及周圍病變的顯示并無(wú)太大影響。盡管存在一些限制，先進(jìn)的CT低劑量技術(shù)可以大大降低患者輻射劑量，并為更深廣的診斷需求提供了可能［14，15］。

總之，肺原位腺癌臨床上無(wú)癥狀、體征，多在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，無(wú)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治愈率極高。能譜CT低劑量掃描是影像學(xué)檢查上的一個(gè)巨大的進(jìn)步，在保證高清晰度影像質(zhì)量的前提下，有效地降低X線劑量，為患者和檢查技術(shù)人員提供了一個(gè)安全環(huán)保的技術(shù)環(huán)境，是早期肺癌，特別是肺原位腺癌篩查的理想手段。

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CTfeatures of low-dose scanning in 28 patients with pulmonary adenocarcinoma in situ and literature review

DENG KaishengLIChuanwangWANG JianwenCHEN Chajin
Department of Radiology，Longyan First Hospital，F(xiàn)ujian Medical University Affiliated Longyan First Hospital，F(xiàn)ujian 364000，China

R734.2

B

1673-9701（2016）20-0095-03

2016-05-05）