吳育寧 許金晶

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(100010)；2.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院

·專家筆談·

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合治療

吳育寧1許金晶2

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(100010)；2.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)種植在子宮腔黏膜以外的其他部位而引起的病癥。其臨床特點為異位病灶的周期性出血及由此引起的局部粘連及炎癥，其發(fā)病機制尚未完全明確。由于其侵襲、擴散、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的特點，以及病變廣泛、形態(tài)多樣、誤診率高、治療棘手，成為世界婦科研究熱點。有報道稱單獨因女性因素造成的不孕有40%歸因于EMs[1]，而EMs婦女合并不孕者達50%[2]。EMs從多方面、多層次嚴重影響了女性的生育能力，又因不同病情、不同需求、不同期別的差異和復(fù)雜性，使得臨床最佳處理方法仍有許多爭議。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗提出中西醫(yī)結(jié)合治療EMs合并不孕癥策略，旨在拋磚引玉為臨床治療提供參考。

1 概述

有專家提出EMs伴不孕的診治分三步：腹腔鏡手術(shù)、藥物、助孕[3]。有人提出輕度EMs術(shù)后期待自然妊娠半年，也有人認為體外受精(IVF)是各個階段EMs伴不孕的首選治療方法[4]。研究顯示，在IVF中，I、II期EMs患者的受精率與對照組(非EMs者)相比，約下降7%，III、IV期EMs者著床率、臨床妊娠率下降21%[5]。Barnhart 等[6]對22篇相關(guān)論文的meta分析發(fā)現(xiàn)，與輸卵管性不孕相比，EMs的IVF/卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)結(jié)局較差。EMs對IVF/ICSI成功率的影響尚不明確，除了嚴重輸卵管和男性因素、高齡、卵巢儲備下降外，IVF不應(yīng)作為EMs的首選治療手段。 “IVF是各個階段EMs伴不孕的首選治療方法”[4]的提法有待商榷。

由于EMs是進展性疾病，易于復(fù)發(fā)，病程越長，其盆腔粘連及內(nèi)環(huán)境改變越大，越不易受孕，故期待療法是不可取的。從西醫(yī)角度講，對輕癥期待療法或許是有道理的，因為西藥作用強，如果過于積極，有可能給患者造成傷害，如為促使多排卵而早日妊娠給促性腺激素導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征，由于雌激素刺激使原有的巧克力囊腫也增大。而中醫(yī)通過調(diào)節(jié)陰陽、氣血失衡的個體化治療方案，可解決患者月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙、盆腔粘連等諸多問題?？梢栽诳刂艵Ms同時促進妊娠，這與激素治療抑制卵巢功能是完全不同的，故中醫(yī)是目前EMs最好的起始治療方法。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1.1 兩階段分期治療 第一階段：中藥辨證論治1～3月，以扶正驅(qū)邪，抑制EMs病情。此期間需要避孕，同時檢查精液常規(guī)了解排卵情況。治療中用藥分非經(jīng)期和經(jīng)期兩種。非經(jīng)期按證型施治以治本，至月經(jīng)前3天改換調(diào)經(jīng)方加減，以治標(biāo)為主，養(yǎng)血活血，理氣止痛。第二階段：促進妊娠，需按3個不同時期用藥：①卵泡期和排卵期，月經(jīng)剛干凈至基礎(chǔ)體溫(BBT)升高2～3d。用藥原則為在扶正祛邪、化瘀消癥的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證積極促進排卵。注意避免使用有小毒的中藥，配合超聲監(jiān)測排卵，以期發(fā)現(xiàn)問題對癥處理。②黃體期，BBT升高2～3d至BBT下降，月經(jīng)來潮。用藥原則為益腎健脾，調(diào)固沖任以促進和維持黃體功能。應(yīng)避免用過強活血藥。③月經(jīng)期，月經(jīng)來潮后改用調(diào)經(jīng)方加減，養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)止痛。中醫(yī)治療不僅對輕、中度EMs有效，對于重度者，只要輸卵管通暢仍可自然妊娠。

2.1.2 適時結(jié)合西醫(yī)治療 如單純中醫(yī)治療而排卵稀發(fā)，可加用氯米芬或來曲唑。內(nèi)膜薄者在卵泡發(fā)育后加雌激素。未破裂卵泡黃素化綜合征者，增加益氣化瘀理氣中藥，或加用hCG肌注等。

2.2 合并巧克力囊腫的處理

B超發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫，經(jīng)三合診、腫瘤標(biāo)志物等檢查擬診EMs，傳統(tǒng)療法是首選腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)剝除巧克力囊腫的過程中不可避免地會損傷卵巢皮質(zhì)，不但會減少濾泡儲備的數(shù)量，還可能造成卵巢功能損傷[7]。Brosens[8]認為巧克力囊腫剝除會導(dǎo)致卵巢的正常組織丟失，從而引起卵巢儲備功能下降，并可能導(dǎo)致絕經(jīng)提前。越來越多的文獻報道了巧克力囊腫腹腔鏡剝除術(shù)后卵巢儲備下降，正常卵巢組織隨囊腫壁一起丟失[5]。歐洲人類生殖學(xué)會(ESHRE)關(guān)于EMs治療的指南建議醫(yī)生應(yīng)該與不孕婦女商討手術(shù)后卵巢功能下降及喪失的可能性[9]。尤其對于雙側(cè)巧克力囊腫、有卵巢手術(shù)史及卵巢儲備功能差的患者行手術(shù)治療更應(yīng)慎重[10]。術(shù)后的高復(fù)發(fā)率也是其一大缺點，Henzl等[11]報告了中、重度EMs的5年復(fù)發(fā)率分別為25.0%、61.5%。筆者認為：雖然腹腔鏡手術(shù)十分重要但不應(yīng)是首選，只要沒有巧克力囊腫破裂的急腹癥，給患者一個中醫(yī)保守治療的機會。甚至對于6cm的巧克力囊腫患者(除外CA125>200U/ml, 有乳頭，增長快者)也可直接中醫(yī)治療，即可減輕癥狀，又可促進妊娠。對于腹腔鏡術(shù)后巧克力囊腫復(fù)發(fā)用中醫(yī)治療仍然有效，合并巧克力囊腫的妊娠者，中醫(yī)治療后，巧克力囊腫縮小，甚至消失。對于>7～8 cm的巧克力囊腫，可行陰道超聲引導(dǎo)下巧克力囊腫抽吸術(shù)，術(shù)后繼用中藥預(yù)防復(fù)發(fā)。不宜輕易行二次腹腔鏡下巧克力囊腫剝除術(shù)，以防卵巢儲備下降或卵巢早衰。

2.3 治療后2～4月仍未妊娠的對策

若經(jīng)中醫(yī)治療，排卵良好2～4月仍未妊娠者，建議行腹腔鏡檢查。不但可以排除由于輸卵管粘連或阻塞引起的不孕，同時還可電灼異位病灶、分離粘連、疏通輸卵管、抽吸腹水等，以改善盆腔微環(huán)境。術(shù)后配合中藥治療妊娠率明顯提高。對于卵巢儲備下降者采用腹腔鏡下巧克力囊腫抽吸術(shù)可以最大限度地保留生育機能[12]。如果沒有嚴重的輸卵管和男方因素，腹腔鏡術(shù)后應(yīng)直接進入第二階段治療，促進妊娠。術(shù)后1年內(nèi)是妊娠的最佳時機，特別是加用中藥辨證論治，扶正驅(qū)邪，進一步解決可能的不利因素，如：排卵障礙、輸卵管粘連、著床障礙等，可使其更易受孕。

2.4 腹腔鏡術(shù)后超過1年未妊娠的治療

腹腔鏡術(shù)后超過1年未妊娠中藥治療仍然有效。術(shù)后采用傳統(tǒng)控制EMs的西藥和期待療法均不可取(EMs累及腎臟和嚴重子宮肌腺癥者除外)。常規(guī)用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)、孕三烯酮等藥物治療，并不能提高自然妊娠率[13]。因為經(jīng)GnRH-a治療產(chǎn)生卵巢抑制的窗口期較短，停止用藥后EMs可能復(fù)發(fā)，腹腔的各種炎癥因子會再次影響卵泡發(fā)育。美國生殖醫(yī)學(xué)會2012年有關(guān)GnRH-a聯(lián)合手術(shù)治療的階段性結(jié)論：尚無證據(jù)表明聯(lián)合治療可以增加妊娠機會，且術(shù)后用藥推遲了助孕治療的時間[14]。而中醫(yī)可以在控制EMs的同時，從排卵、著床、黃體及保胎等多方面發(fā)揮促進作用而無明顯副作用。陳小平等[15]用中藥序貫療法治療腹腔鏡術(shù)后的輕度EMs患者，與僅監(jiān)測排卵、指導(dǎo)同房的對照組相比，6個月的妊娠率(80.0%、28.0%)有統(tǒng)計學(xué)差異。說明中藥治療較期待療法有顯著優(yōu)越性。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床效果

筆者依據(jù)上述中西醫(yī)結(jié)合治療策略，2009年1月～2014年7月治療EMs伴不孕225例，年齡33.7±4.3歲。原發(fā)不孕56例，繼發(fā)不孕169例，不孕年限最長者14年。EMs輕度31例，中重度[16]194例。合并巧克力囊腫102例，合并子宮腺肌癥54例，就診前腹腔鏡或開腹診斷EMs73例，其中術(shù)后>1年者48例，術(shù)后巧克力囊腫復(fù)發(fā)者29例。曾行IVF-ET失敗者40例。合并卵巢儲備下降51例，有自然流產(chǎn)史22例。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后累積臨床妊娠199例(88.4%)，流產(chǎn)24例(12.1%)，活產(chǎn)率77.8%，合并巧克力囊腫自然妊娠83例(81.4%)，IVF失敗后自然妊娠17例(42.5%)。因腹痛重或重度EMs加中藥灌腸治療31例；陰式B超下巧克力囊腫抽吸術(shù)9例；行腹腔鏡術(shù)19例；輔助IVF妊娠36例。平均中藥治療至妊娠時間為6.9±3.9(1.5～15)月。由此可見，即或是EMs合并不孕的疑難病例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療療效顯著。

總之，中西醫(yī)結(jié)合治療EMs合并不孕有明顯的優(yōu)勢，采用兩階段分期的治療策略可以在治病同時達到助孕的目的。中藥可以降低CA125水平[17]，改善免疫功能和盆腔內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，不僅能顯著改善患者的臨床癥狀和體征，提高受孕率，且不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低[18]。鑒于EMs不孕的復(fù)雜性和個體差異，以及各種治療的有效性與副作用之間的矛盾，需要決策者制定個體化治療方案。

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[責(zé)任編輯：張 璐]

2016-07-04