馮小娥 孫 麗

針刺治療卒中后吞咽困難30例的療效觀察

馮小娥 孫 麗

目的 探討針刺治療卒中后吞咽困難的臨床療效。方法 2015年9月～2016年4月在我院就診的卒中吞咽困難患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表平均分配至對(duì)照組及治療組，對(duì)照組患者接受臨床常規(guī)治療，治療組患者在接受臨床常規(guī)處理的基礎(chǔ)上同時(shí)接受針刺治療，比較兩組患者療程結(jié)束后吞咽功能的恢復(fù)情況。結(jié)果 治療組臨床有效率為93.10%，高于對(duì)照組（72.41%），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 針刺治療腦卒中后吞咽困難能夠提高臨床治療有效率，有利于促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

針刺療法；吞咽困難；腦卒中

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.093

【Abstract】

Objective To investigate the clinical effect of acupuncture on dysphagia after stroke. Methods From September 2015 to April 2016，in our hospital for treatment of stroke patients with dysphagia 60 cases，according to random number table average assigned to the control group and the observation group. Control group were given conventional treatment，observation group patients receiving conventional therapy while receiving acupuncture treatment，the treatment of the patients in the two groups were compared after the end of the swallowing function recovery. Results The clinical effective rate of the observation group was 93.10%，significantly higher than that of the control group （72.41%），the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion Acupuncture in treatment of dysphagia after stroke can significantly improve the efficiency of clinical treatment，is conducive to promoting the recovery of patients as soon as possible.

1　材料

1.1一般資料

選取2015年9月～2016年4月，在我院就診的卒中后吞咽困難發(fā)病1周以上，且各項(xiàng)生命體征比較平穩(wěn)的患者共60例，按照隨機(jī)平行對(duì)照方法分為對(duì)照組及治療組，每組各30例。兩組患者在年齡、性別、病情方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局急診協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［4］診斷。主癥：神志昏蒙、半身不遂、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、半身感覺(jué)異常、口舌歪斜。次癥：眩暈、頭痛、飲水嗆咳、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)。本條例規(guī)定具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥，2個(gè)次癥，同時(shí)結(jié)合顱腦CT或磁共振即可診斷腦卒中后吞咽困難者。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)修定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［5］診斷，以吞咽困難為主要臨床癥狀，根據(jù)相關(guān)病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；缺血性卒中發(fā)病48 h后；（2）洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上的患者；（3）年齡在40～78歲，性別不限；（4）神志清楚，生命體征相對(duì)比較平穩(wěn)；（5）患者及其授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)；（6）無(wú)舌肌萎縮或肌束震顫。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）大面積腦梗死意識(shí)障礙者；（2）精神障礙治療不能合作者；（3）重要臟器疾病病情不穩(wěn)定者；（4）血液病、惡性腫瘤；（5）有先天性口腔或咽喉畸形者、咽喉局部潰瘍、感染者；（6）不能耐受針刺治療者；（7）有凝血機(jī)制異常者。

1.5病例的剔除和脫落

（1）納入后未按計(jì)劃針刺的病例，需予剔除。（2）患者依從性差、恐懼針刺并發(fā)生不良反應(yīng)事件、病情發(fā)生特殊變化需采取緊急措施不宜繼續(xù)接受針刺者，均為脫落病例。

2　治療方法

2.1對(duì)照組

接受臨床常規(guī)處理。發(fā)病2周內(nèi)：靜脈輸注奧扎格雷、胞二磷膽堿、維生素B等，口服拜阿司匹靈。積極預(yù)防感染，糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。2周后繼續(xù)口服拜阿司匹靈及調(diào)脂藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，同時(shí)繼續(xù)常規(guī)治療，控制基礎(chǔ)疾病如高血壓、高血脂、糖尿病等。

2.2治療組

主穴：風(fēng)池穴，完骨穴，天柱穴，廉泉穴，夾廉泉穴，天突穴，內(nèi)關(guān)穴。

配穴：痰濕積滯加豐?。桓侮?yáng)偏亢加太沖，行間；淤血阻絡(luò)加合谷，三陰交。

腧穴定位：風(fēng)池穴：在頸部側(cè)后方，位于枕骨之下，胸鎖乳突肌上端與斜方肌上端之間的凹陷中。完骨穴：在頭部，耳后乳突的后下方凹陷處。天柱穴：在頸后區(qū)，枕骨之下斜方肌外緣發(fā)際凹陷處，后正中線(xiàn)旁開(kāi)1.3寸。廉泉穴：在頸前區(qū)，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處。夾廉泉穴：在頸前區(qū)，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷中旁開(kāi)5分。天突穴：在頸前區(qū)，胸骨上窩中央。內(nèi)關(guān)穴：在前臂掌側(cè)，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，腕橫紋上2寸。

針?lè)ú僮鳎夯颊呷∽换虬肱P位，取內(nèi)關(guān)穴、完骨穴、天柱穴常規(guī)消毒后，醫(yī)者一手持0.03 mm×75 mm一次性毫針刺入，進(jìn)針角度以針體與皮膚呈90°角為宜，以酸、麻、脹等針感為最佳；風(fēng)池穴常規(guī)消毒后，醫(yī)者同樣一手持0.03 mm×75 mm一次性毫針向人迎穴透刺，進(jìn)針角度以針體與皮膚呈15°角為宜，以酸、麻、脹等針感為最佳；廉泉穴與夾廉泉穴常規(guī)消毒后，醫(yī)者同樣一手持0.30 mm×40 mm一次性毫向舌根部針刺，緩慢進(jìn)針，使針感向舌咽部放射為佳；天突穴常規(guī)消毒后，醫(yī)者同樣一手持0.03 mm×40 mm一次性毫針貼胸骨后刺入，進(jìn)針角度以針體與皮膚呈15°角為宜，以酸、麻、脹等針感為最佳；以上穴位行針至患者出現(xiàn)吞咽動(dòng)作后，留針20 min，每日一次，針刺10 d休息3 d為一療程，共治療兩個(gè)療程。其它配穴常規(guī)針刺（針具采用華佗牌一次性不銹鋼毫針0.03 mm×75 mm，0.30 mm×40 mm）。

2.3觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者療程結(jié)束后的療效情況。以日本洼田俊夫飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分共分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)的5個(gè)等級(jí)，方法是讓患者端坐，喝下30 ml溫開(kāi)水，觀察并記錄其所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）：能順利地1次性將水咽下；2級(jí)（良）：需分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無(wú)效：吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。

3　結(jié)果

治療前兩組患者吞咽功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組在第10 d脫失1例，治療組在第13 d脫失1例。兩個(gè)療程結(jié)束后，治療組29例中治愈25例，有效2例，無(wú)效2例，總有效率93.10%；對(duì)照組29例中治愈9例，有效12例，無(wú)效8例，總有效率72.41%。兩組患者吞咽功能評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

4　討論

腦卒中后吞咽困難又稱(chēng)之為假性球麻痹（PBP），主要表現(xiàn)為口咽吞咽障礙，吞咽肌肌力下降，通常由支配延髓顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的皮質(zhì)腦干束受損所致，屬于神經(jīng)性吞咽困難。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腦卒中后PBP的臨床治療以電刺激療法、手術(shù)治療、藥物治療、心理療法、冰棒療法、超聲波治療及高壓氧治療等措施為主，但是均不能獲得理想的臨床治療效果，因而必須尋求更為合理有效的治療措施，而中醫(yī)針刺療法憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及臨床療效近年來(lái)被逐漸重視并應(yīng)用于臨床。

現(xiàn)代臨床認(rèn)為卒中后吞咽困難屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，與“喑痱”“喉痹”相類(lèi)似。歷代醫(yī)家文獻(xiàn)之中多以本虛表實(shí)立論，我們通過(guò)多年臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，該病以腎精虧虛為本，兼以以風(fēng)痰瘀阻絡(luò)最為常見(jiàn)，因而其針刺治療當(dāng)以補(bǔ)腎益精，祛風(fēng)化痰，疏通經(jīng)絡(luò)為治療大法。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分證實(shí)了針刺療法的有效性。針刺治療卒中后吞咽困難，辨證施治，選穴精當(dāng)，手法熟練，安全可靠，且能避免口服藥物相對(duì)困難的局面。其中風(fēng)池穴與完骨穴同屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，風(fēng)池穴祛風(fēng)醒神，完骨穴化痰通經(jīng)，醒腦開(kāi)竅，為治顱腦疾患要穴；天柱穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，廉泉穴為任脈與陰維脈的交會(huì)穴，夾廉泉穴屬經(jīng)外奇穴，可交通任督，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)；天突穴屬任脈能爽利氣道，內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)能寬胸理氣，宣肺化痰。配穴：痰濕積滯加化痰要穴豐隆；肝陽(yáng)偏亢加足厥陰肝經(jīng)的原穴太沖和滎穴行間以期平肝潛陽(yáng)；淤血阻絡(luò)加手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴合谷及足太陰脾經(jīng)的三陰交穴通經(jīng)接氣化瘀行血。本法雖不接填精益髓，但通過(guò)祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)疏通經(jīng)絡(luò)，可使經(jīng)脈氣血津液運(yùn)行正常，陰陽(yáng)平衡，神機(jī)通利，繼而達(dá)到治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針刺治療卒中后吞咽困難臨床效果顯著，可能與以下機(jī)制有關(guān)：針刺可有效增加腦血流量，調(diào)節(jié)神經(jīng)反射功能，加速咽反射弧功能修復(fù)與重建［6］；緩解腦卒中病的炎性反應(yīng)，促進(jìn)軟化灶內(nèi)新生的膠質(zhì)細(xì)胞及新生毛細(xì)血管等增生修復(fù)［7］；調(diào)節(jié)機(jī)體特異性免疫，提高顱腦CAMP含量，降低β-EP水平［8］。

本法選穴精當(dāng)，定穴嚴(yán)格，操作方便，易于得氣且氣感持續(xù)效應(yīng)明顯，故臨床效果比較滿(mǎn)意。

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［6］ 吳藝玲，王琳，脫淼，等.互動(dòng)式針刺法對(duì)卒中后假性延髓麻痹吞咽困難的療效［J］. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（8）：739-742.

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Curative Effect of Acupuncture Treatment on 30 Cases of Dysphagia After Stroke

FENG Xiaoe SUN Li Center of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Qingdao University School of Medical College，Qingdao Shandong 266021，China

R743.3

A

1674-9316（2016）13-0149-03

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合中心，山東 青島 266021

【Key words】Acupuncture，Dysphagia，Stroke

卒中后吞咽困難是臨床腦卒中患者常見(jiàn)的主要合并癥之一，主要以吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙以及情感障礙為其顯著特征，在腦卒中患者中發(fā)病率可以高達(dá)34.7%～73.0%［1］。目前研究認(rèn)為卒中后吞咽困難多是由腦卒中后單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束發(fā)生病變所引起，基于吞咽困難所引起的臨床并發(fā)癥如代謝功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)吸收不良甚至吸入性肺炎等，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量，甚至患者生命構(gòu)成威脅［2-3］。對(duì)腦卒中后吞咽困難的患者，目前臨床上尚無(wú)特殊有效的治療方法。筆者在多年研究的基礎(chǔ)上，自2015年9月～2016年4月，運(yùn)用針刺的方法治療卒中后吞咽困難取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。