王 勇孔維革周 雷

鼻中隔低位偏曲手術(shù)治療體會

王 勇1孔維革1周 雷2

目的 探討鼻中隔低位偏曲改良微創(chuàng)手術(shù)及療效。方法 總結(jié)我院鼻中隔低位偏曲患者42例，在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔改良微創(chuàng)手術(shù)，選擇個體化切口。結(jié)果 鼻中隔偏曲均一次獲得矯正，治愈率為100%。結(jié)論 鼻中隔低位偏曲在鼻內(nèi)鏡下行改良微創(chuàng)手術(shù)，降低發(fā)生鼻中隔穿孔、血腫概率，減輕痛苦。

鼻中隔低位偏曲；鼻內(nèi)鏡；嵴突；棘突；改良微創(chuàng)手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.036

鼻中隔偏曲指鼻中隔偏離中線或呈不規(guī)則偏曲，并引起鼻功能障礙，如鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀。按鼻中隔偏曲形態(tài)分類有“C”形、“S”形，有棘突、嵴突；按偏曲部位有低位、高位、前段、后段之分［1］。鼻中隔低位偏曲多伴有嵴突或棘突，常規(guī)手術(shù)進(jìn)路手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，易發(fā)生鼻中隔穿孔、血腫等并發(fā)癥。我科對鼻中隔低位偏曲行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔改良微創(chuàng)手術(shù)，取得良好效果，報告如下。

1　一般資料與方法

1.1一般資料

收集2010年1月～2016年4月我院住院全身麻醉手術(shù)治療鼻中隔低位偏曲患者42例。男36例，女6例；年齡20～64 歲，平均年齡（36.5±4.7）歲，右側(cè)偏曲29例，左側(cè)偏曲13例，主要癥狀有鼻塞、頭痛、鼻出血等。伴慢性鼻-鼻竇炎15例，均有不同程度下鼻甲肥大。術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位CT掃描，明確診斷，排除手術(shù)禁忌證。

1.2方法

手術(shù)器械為直徑 4 mm 的0°鼻內(nèi)窺鏡、耳科電鉆、鼻科手術(shù)器械、自制可單極電凝吸引管、自制針式電刀。

根據(jù)鼻中隔低位偏曲棘突或嵴突部位及側(cè)別行不同切口，同期行中、下鼻甲成形術(shù)，伴慢性鼻-鼻竇炎者行鼻竇開放術(shù)。

嵴突位于鼻中隔單側(cè)前、中段24例。用11號小圓刀片在中隔嵴突最頂部從前向后在黏膜行縱向切口，稍長于嵴突段，深及骨面，上下游離黏骨膜，暴露嵴突，用動力耳科電鉆將嵴突處磨平，削薄，單極電凝止血，黏膜復(fù)位。對復(fù)位后有上下瓣重疊者，將下瓣適當(dāng)修剪或以球刀刮拭下瓣黏膜層以利上下瓣愈合，使黏膜平整復(fù)位，術(shù)側(cè)填塞膨脹止血海綿1塊。

棘突位于鼻中隔單側(cè)中、后段18例。棘突前2 mm橫向切口，稍寬于棘突段，上、下、前方向分離黏骨膜，棘突頂部黏膜張力大，且黏膜多菲薄，易破裂可先不分離。棘突上下小心分離，隨即將其上方軟骨切開至對側(cè)黏膜下，或該段上方鼻中隔骨折，分離對側(cè)黏膜至偏曲部位后，棘突上、下用剪刀剪開，使骨棘處游離無張力，小心松動棘突，完整取出，徹底止血后偏曲側(cè)填塞膨脹止血海綿1塊。

術(shù)后給予抗炎、止血及對癥治療，48 h后取出填塞物，7 d拆線。定期復(fù)診清理鼻腔結(jié)痂。

2　結(jié)果

42例鼻中隔低位偏曲患者均在鼻內(nèi)窺鏡下順利完成手術(shù)。術(shù)后隨訪3個月，患者偏曲的鼻中隔均一次獲得矯正。因鼻中隔偏曲引起的頭痛、鼻塞、鼻出血等癥狀均消失，治愈率為100%，均未出現(xiàn)呼吸時鼻中隔擺動癥狀，無穿孔、血腫、膿腫、外鼻畸形等并發(fā)癥。

3　討論

3.1鼻中隔低位偏曲定義、發(fā)病因素及相關(guān)解剖

以下鼻甲附著處為界，鼻中隔偏曲在下鼻甲附著處以上為高位偏曲，以下為低位偏曲［2］。鼻中隔低位偏曲病因理論根據(jù)為鼻中隔在生長和骨化過程中，若骨與軟骨發(fā)育不均衡或骨與骨之間生長不均衡，則形成畸形或偏曲；在互相接縫處形成骨棘或嵴［3］。彭維暉等認(rèn)為“鼻外傷是部分鼻中隔偏曲發(fā)生的重要因素之一，與一部分鼻中隔的發(fā)生存在一定的因果關(guān)系［4］”。

鼻中隔前中段低位偏曲，一般由鼻中隔軟骨、梨骨軟骨、上頜骨鼻嵴構(gòu)成［4］，上頜骨鼻嵴占主體。此處易形成嵴突，底部寬厚，腭大動脈分支自該處切牙管發(fā)出，損傷此處，會噴射狀出血，若止血不徹底，是導(dǎo)致鼻中隔血腫的主要原因［5］。嵴突側(cè)下鼻甲對應(yīng)處凹陷，下鼻甲體變小。常伴對側(cè)下鼻甲或中鼻甲的代償性的肥大，肥大的鼻甲占據(jù)對側(cè)鼻腔的空間，引起鼻塞。

鼻中隔中后段低位偏曲，一般由篩骨正中板、梨骨、顎骨鼻嵴構(gòu)成，篩骨正中板和梨骨占主體，尤其是梨骨。此處一般多發(fā)棘突［4］，此處偏曲角度較大，易影響竇口鼻道復(fù)合體引流，影響鼻腔通氣甚至引起反射性頭痛。

3.2對于鼻中隔低位偏曲，根據(jù)偏曲部位不同行個體化手術(shù)切口優(yōu)點(diǎn)

（1）對鼻中隔單側(cè)嵴突行前后縱向切口，易暴露偏曲部位，不必分離對側(cè)黏膜，減少對正常組織損傷。對棘突行突前橫向切口，降低手術(shù)難度，降低發(fā)生鼻中隔穿孔及黏膜破裂概率；（2）使用耳科電鉆磨平骨嵴，降低手術(shù)難度，盡可能的保留無偏曲的鼻中隔軟骨及鼻中隔正常結(jié)構(gòu)。比平鑿有效、安全，可避免發(fā)生嚴(yán)重的鼻底出血；（3）簡化手術(shù)過程，縮短時間，節(jié)約手術(shù)費(fèi)用和醫(yī)療資源；（4）單側(cè)填塞減輕患者痛苦，提高舒適性，避免雙側(cè)填塞所致頭痛、溢淚、張口呼吸、口干、進(jìn)食嗆咳、睡眠障礙等不適。

3.3伴有下鼻甲肥大同期手術(shù)治療

下鼻甲肥大手術(shù)目前有多種手術(shù)方式，如下鼻甲部分切除術(shù)、下鼻甲骨折外移術(shù)、下鼻甲粘-骨膜下切除術(shù)、下鼻甲硬化劑注射術(shù)、激光、微波、等離子消融術(shù)等等，各種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證。筆者根據(jù)下鼻甲肥大情況選擇合適術(shù)式行下鼻甲成形術(shù)，筆者認(rèn)同沈亞華等提出的理想的下鼻甲手術(shù)應(yīng)該是黏膜下組織的體積縮小，保留潛在的黏膜上皮，擴(kuò)大通氣道，保護(hù)鼻黏膜的正常生理功能［6］。下鼻甲與鼻腔生理機(jī)能關(guān)系密切，下鼻甲血管舒張和收縮可引起鼻腔阻力的變化，尤其是下鼻甲前端接近鼻瓣區(qū)，其舒縮尤為如此。避免切除過多下鼻甲，尤其是下鼻甲前端，導(dǎo)致“空鼻綜合征”。

鼻中隔偏曲是臨床常見的鼻部疾病之一，與鼻部的許多疾病有關(guān)，如鼻竇炎、鼻息肉、真菌性鼻竇炎等［1］。手術(shù)矯正是治療該病的惟一方法，鼻內(nèi)鏡在鼻科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，鼻中隔手術(shù)由典型的黏膜下切除術(shù)、改良黏膜下切除術(shù)發(fā)展到鼻中隔成形術(shù)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及日益成熟，耳鼻咽喉科醫(yī)生逐漸改良鼻中隔矯正術(shù)式，如鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔矯正術(shù)［7］、局限性鼻中隔成形術(shù)等，取得了理想的效果，各種術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證。筆者根據(jù)鼻中隔低位偏曲部位不同，使用個體化切口，靈活使用針式電刀及帶吸引單極電凝，取得良好療效，充分體現(xiàn)了鼻中隔手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)原理［8］，較常規(guī)手術(shù)進(jìn)路節(jié)省手術(shù)時間和醫(yī)療資源，保留正常鼻中隔軟骨及骨質(zhì)，降低發(fā)生鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫概率，減輕患者痛苦。

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Experience of Low Nasal Septum Surgery

WANG Yong1KONG Weige1ZHOU Lei21 Department of Otolaryngology，Kunshan Zongrenqing Memorial Hospital，Kunshan Jiangsu 215300，China，2 Otolaryngology Head and Neck Surgery，Shanghai Zhongshan Hospital，Shanghai 200032，China

【Abstract】

Objective To investigate the low deviation of nasal septum and the curative effect of minimally invasive operation. Methods Summarized 42 cases of patients with low deviated nasal septum in our hospital，using minimally invasive nasal septum surgery under nasal endoscope，selected individual of the incision. Results The deviation of nasal septum were remedied，the cure rate was 100%. Conclusion Low deviation of nasal septum in nasal endoscopic used modified minimally invasive surgery can reduce occurrence of nasal septum perforation，hematoma probability，and reduce the pain.

Low deviation nasal septum，Nasal endoscope，Ridge，Spinous process，Minimally invasive operation

R765.31

A

1674-9316（2016）13-0059-02

1 昆山宗仁卿紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 昆山 215300

2 上海中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200032