王 娜張 仲

病案質(zhì)量與病案的科學(xué)化管理分析

王 娜1張 仲2

病案是反應(yīng)患者治療效果、用藥情況、身體體征等重要信息的載體。在對患者治療的過程中書寫病案，是疾病治療最重要的保障。所以，為了提高病案在實際治療過程中的使用效果，就必須通過科學(xué)化的管理模式對病案進行管理，從而保證病案質(zhì)量。由于當(dāng)前我國大部分醫(yī)院缺乏病案書寫與保證病案質(zhì)量的意識，導(dǎo)致在實際治療過程中病案無法發(fā)揮出真正的作用。本文通過闡述當(dāng)前部分醫(yī)院病案書寫存在的問題，并對病案科學(xué)管理方法進行分析，將病案科學(xué)化管理方式進行詳細(xì)介紹。

病案；病案質(zhì)量；科學(xué)化管理模式

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.026

當(dāng)前醫(yī)院在對患者進行治療的過程中，越來越注重病案的書寫質(zhì)量，只有避免病案中出現(xiàn)錯誤，才能提高病案在治療過程中的使用效果。病案的質(zhì)量不但是醫(yī)院規(guī)劃整體水平的重要體現(xiàn)，也是反應(yīng)醫(yī)療服務(wù)情況的重要憑證［1］。醫(yī)師與護士在治療患者時，應(yīng)當(dāng)注重積極書寫病案，對疾病的癥狀描述、患病的原因、用藥情況等多方面進行詳細(xì)的記錄，從而加強治療效果。所以，在醫(yī)院的日常管理中，要不斷的提高病案質(zhì)量，并且實行規(guī)范化管理，不斷完善病案的科學(xué)管理模式［2］。

1　當(dāng)前部分醫(yī)院病案質(zhì)量與管理存在的問題

當(dāng)前部分醫(yī)院為了醫(yī)院經(jīng)濟利益，病案經(jīng)常書寫不規(guī)范，并且沒有對病案實行科學(xué)化的管理，有關(guān)病案的責(zé)任分配不夠明確，導(dǎo)致病案的質(zhì)量無法提高。

1.1住院記錄存在問題

部分醫(yī)院在登記患者住院信息時，經(jīng)常會出現(xiàn)病史不清晰，身份資料不全面，并發(fā)癥、過敏等癥狀不明確，在進行手術(shù)安全簽字時缺乏完整字據(jù)，在進行會診時缺乏完整的會診記錄，并且在對患者進行病房檢查時，對患者的體溫單、醫(yī)囑等日常資料未進行歸納整理。

1.2病程記錄存在問題

在對病程記錄的過程中，由于診斷思路不夠清晰，導(dǎo)致對患者病案的書寫內(nèi)容不夠詳細(xì)。在診斷過程中，僅僅記錄患者的病癥情況，而對患者的病因卻沒有詳細(xì)的記錄，并且病程的演變也沒有詳細(xì)的記錄到病案當(dāng)中，同一科室的病案甚至出現(xiàn)抄襲的現(xiàn)象。

2　加強病案質(zhì)量的科學(xué)化管理方案

2.1細(xì)化病案書寫，詳細(xì)記錄病情

在進行診斷的過程中，診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注重將診斷過程與患者資料詳細(xì)的書寫到病案當(dāng)中，將順序排列正確，內(nèi)容規(guī)范。在書寫病案的過程中，應(yīng)當(dāng)注重對患者的日常身體狀況進行詳細(xì)記錄，例如發(fā)病后的睡眠質(zhì)量、飲食情況以及用藥情況，做到內(nèi)容真實，詳細(xì)準(zhǔn)確［3］。并且在治療過程中通過與患者溝通，了解患者身體變化情況，完善病案的書寫。

2.2對病程進行嚴(yán)格監(jiān)控并及時記錄

對患者病情的發(fā)展以及診斷效果進行實時記錄，病程的記錄應(yīng)當(dāng)包含患者體質(zhì)檢查資料、恢復(fù)情況、不良癥狀、醫(yī)囑或者醫(yī)師意見等等。由于患者所患的疾病不同，使患者的身體機能出現(xiàn)異常的位置不同，從而導(dǎo)致醫(yī)師在治療過程中用藥不同，所以在記錄病程的過程中，應(yīng)當(dāng)注意分析患者體征，對疾病的發(fā)生原因進行詳細(xì)的記錄，從而保證醫(yī)師可以根據(jù)病案中記錄的發(fā)病原因，確定疾病的性質(zhì)，治療效果等［4］。

2.3規(guī)范查房記錄，完善病案內(nèi)容

為了保證醫(yī)院病案的整體質(zhì)量，則需要患者的主治醫(yī)師定期查房，對患者的實際康復(fù)情況進行了解［5］。在醫(yī)師查房的過程中，要注重在病案中補充患者的病史，詳細(xì)記錄患者的身體情況。在患者住院的過程中，應(yīng)當(dāng)定期對患者病情進行分析記錄，并且將診斷依據(jù)書寫到病案中［6］。

3　加強病案質(zhì)量考核

為了保證醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與規(guī)劃發(fā)展的整體水平，必須明確病案在治療患者過程中的重要性。醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)定期對病案的質(zhì)量進行審核與考察，對重要疾病的病案進行重點考察，在對病案考察的過程中，不斷明確疾病的治療方法，出現(xiàn)錯誤時及時采取補救措施，通過加強病案質(zhì)量考核的方式，加強醫(yī)師的病案書寫質(zhì)量，從而不斷提高醫(yī)院疾病治療效果［7-8］。

4　結(jié)束語

病案質(zhì)量與科學(xué)化管理是一項耗時耗力的系統(tǒng)性工作，只有在日常治療的過程中，注重病案書寫的規(guī)范化，盡量做到詳細(xì)記錄，才能保證病案的質(zhì)量。與此同時，要注意對病案質(zhì)量的考核工作，只有經(jīng)過科學(xué)化管理的病案才能發(fā)揮出病案的最大效果，為患者病情的治療提供重要的保證［9］。

［1］ 張力平，張世運. 全面提高病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量［J］.中國病案，2005，6（9）：23-24.

［2］ 譚海巖. 淺談病案質(zhì)量與病案信息利用［J］. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（21）：176.

［3］ 鄭惠. 病案質(zhì)量與病案的科學(xué)化管理體會［J］. 中國誤診學(xué)雜志，2007，7（16）：3789.

［4］ 吳濤. 病案質(zhì)量與病案管理質(zhì)量的問題及對策［J］. 廣西醫(yī)學(xué)，2004，26（2）：293-294.

［5］ 杜曉紅，綦磊. 提高病案質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛［J］. 中國病案，2008，9（9）：23.

［6］ 趙曉蓉. 加強病案質(zhì)量控制 防范醫(yī)療糾紛［J］. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（18）：144-145.

［7］ 王桂茹. 病案質(zhì)量控制系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用［J］. 中國病案，2005，6（4）：35，26.

［8］ 李桂嵚. 質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用［J］. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（16）：9-10.

［9］ 胡桂周，魯鴻，周洪波，等. 規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵［J］. 中國病案，2011，12（3）：23-24.

Analysis of Quality of Medical Records and the Scientific Management of Medical Records

WANG Na1ZHANG Zhong21 Medical Department，Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin Heilongjiang 150036，China，2 Harbin Medical University， Harbin Heilongjiang 150086，China

【Abstract】

The medical records are the carrier of the important information such as the treatment effect，the use situation，the physical sign and so on. Writing the medical records in the course of the treatment of the patients is the most important protection of disease treatment. Therefore，in order to improve the use of medical records in the actual treatment process，it is necessary to carry out scientific management mode of medical records management，thus ensuring the quality of medical records. Due to the lack of medical records writing and ensuring the quality of medical records in most hospitals in China，the medical records can not play a real role in the actual treatment process. In this paper，the current part of the hospital medical record writing problems，and the scientific management of medical records were analyzed，the scientific management of medical records were introduced in detail.

Medical records，Medical records quality，Scientific management mode

R197.3

A

1674-9316（2016）13-0044-02

1 黑龍江省醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，黑龍江 哈爾濱 150036；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150086

張仲，E-mail：935805555@qq.com