錢 峰 王慧超 王 瑞 趙作靜

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內(nèi)鏡下黏膜切除過程中應用鈦夾的臨床體會

錢 峰 王慧超 王 瑞 趙作靜

【摘要】目的 分析金屬鈦夾在消化內(nèi)鏡下黏膜切除過程中的臨床效果。方法 選用2013年1月～2015年3月89例行ESD和EMR患者，術中選擇性使用鈦夾，觀察術后出血及穿孔情況。結果 ESD術中11例穿孔，應用鈦夾夾閉創(chuàng)面，EMR術中18例出現(xiàn)動靜脈出血，應用鈦夾夾閉處理。結論 鈦夾可有效預防和減少內(nèi)鏡下黏膜切除過程中的出血和穿孔發(fā)生率，是一種操作簡單、安全、有效的方法。

【關鍵詞】內(nèi)鏡下黏膜切除術；出血；穿孔；金屬鈦夾

隨著內(nèi)鏡診療技術和內(nèi)鏡操作器械的日益發(fā)展，只能通過傳統(tǒng)外科手術治療的消化道腫瘤通過內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術得到了很好的治療。近幾年來內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）和黏膜剝離術（ESD）在基層醫(yī)院也蓬勃發(fā)展起來，隨著治療例數(shù)的增多，如何避免出血和穿孔兩大并發(fā)癥的發(fā)生成為臨床醫(yī)生需要重點解決的問題，而內(nèi)鏡下金屬鈦夾的應用使這兩大問題得到了很好的解決。內(nèi)鏡金屬鈦夾的適應證由原來的局部消化道止血治療逐步擴展到閉合消化道穿孔﹑瘺管，固定導管以及術前標記等［1-2］。我院自2013 年1月～2015年3月在EMR和ESD治療過程中應用鈦夾治療各種原因導致的出血和穿孔，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組89例病例中男56例，女33例，年齡23～80歲，平均年齡（55.0±2.9）歲。采用EMR術67例，ESD 22例，其中食管病變38例，胃部病變23例（其中胃底6例﹑胃體5例﹑胃角1例﹑胃竇11例），結腸病變28例（其中直腸9例﹑乙狀結腸6例﹑降結腸8例﹑橫結腸3例﹑升結腸2例）。67例EMR術均為寬基底部或粗蒂息肉，22例ESD術中高級別內(nèi)瘤變13例，早癌7例，脂肪瘤2例。

1.2 治療方法

采用Olympus GIF Q260型電子胃鏡﹑CF Q260AI型電子結腸鏡﹑HX-600-135﹑HX-600-135L型金屬鈦夾及HX-110QR型可旋式釋放器。應用腎上腺素美蘭甘油果糖注射液進行黏膜下注射，抬舉征陽性后行ESD或EMR術。

2 結果

2.1 ESD﹑EMR并發(fā)出血的處理

89例病例中對于粗蒂息肉提前在粗蒂根部應用鈦夾夾閉以阻斷其營養(yǎng)血管，待息肉變成紫紅色后可行EMR術。術中少量出血時通常采用去甲腎上腺素冰鹽水沖洗后應用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血，術中18例因小動脈及小靜脈出血采用金屬鈦夾夾閉處理，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面活動性出血時，迅速沖洗出血部位以暴露出血點，然后將助手安裝好的鈦夾經(jīng)鉗道迅速送至出血點位置，將鈦夾充分張開到最大角度后，由助手調(diào)整夾子方向，將鈦夾推至出血的小動脈或小靜脈處，呈45°角并緊密接觸后操作者充分吸引腔內(nèi)氣體的同時由助手迅速釋放鈦夾。

2.2 ESD﹑EMR并發(fā)穿孔的處理

89例病例中11例出現(xiàn)醫(yī)源性穿孔，穿孔直徑4～20 mm，均使用金屬鈦夾閉合，使用夾子數(shù)目為2～18枚，發(fā)現(xiàn)穿孔時首先將病變周圍粘液抽吸干凈，適當吸氣，然后將助手安裝好的鈦夾經(jīng)鉗道迅速送至穿孔位置，將鈦夾充分張開到最大角度后，由助手調(diào)整夾子方向，將鈦夾推至穿孔部位一側的靶組織并確認觸及穿孔部位兩側正常組織后，操作者充分吸引腔內(nèi)氣體的同時由助手迅速釋放鈦夾，而對于＞15 mm的穿孔并伴有黏膜缺損，應用尼龍圈和數(shù)枚金屬鈦夾將圓形缺損周圍的黏膜環(huán)周向中心拉攏閉合，從而完全縫合穿孔部位［3-5］。

3 討論

消化道出血和穿孔是ESD﹑EMR術的常見并發(fā)癥，尤其近幾年各項內(nèi)鏡下治療廣泛開展，醫(yī)源性消化道出血和消化道穿孔也隨之增多，我們在89例病例中體會到金屬鈦夾在處理和預防消化道出血和穿孔起到了很好的作用，首先在操作過程遇到的較大血管的出血，應用電凝和止血劑注射等方法不能完全止血時，在內(nèi)鏡直視下釋放金屬鈦夾夾閉血管可以起到立竿見影的作用，而在切除粗蒂息肉時，提前使用金屬鈦夾夾閉粗蒂根部，可以有效阻斷營養(yǎng)血管的血流供應，起到預防出血的發(fā)生，從而降低遲發(fā)性出血的風險，可以預先使用90°L型的金屬鈦夾夾閉整個息肉根部，也可以從兩個相向位置使用金屬鈦夾完全夾住粗蒂根部，然后再行高頻電凝電切術，對于粗蒂息肉充分黏膜下注射，然后盡量反復多次電凝電切，可有效防止內(nèi)鏡下息肉切除術后出血的發(fā)生。而對于醫(yī)源性消化道穿孔的處理，我們的體會是進行ESD﹑EMR術前一定要充分注射，確保抬舉，使黏膜下層和固有肌層之間形成很好的保護墊，必要時反復注射，以預防穿孔的發(fā)生，一旦出現(xiàn)穿孔也不要驚慌，迅速應用金屬鈦夾夾閉穿孔處，但是需要注意的是：（1）首枚金屬鈦夾釋放的位置非常關鍵，一旦放置的位置不恰當，則會影響后面的鈦夾釋放，導致夾閉創(chuàng)面失敗。（2）選擇好位置準備，釋放金屬鈦夾時一定要充分吸氣，可以起到縮小創(chuàng)面，增加鈦夾釋放的成功率。（3）夾閉組織一定要夾在創(chuàng)面附近的完整組織，不能直接夾閉創(chuàng)面或者灼傷部位，否則可能導致穿孔擴大和誘發(fā)出血。（4）對于穿孔直徑＞10 mm者，建議使用加長鈦夾，選擇夾角135°最佳［6-7］。

89例病例中金屬鈦夾的使用發(fā)現(xiàn)最佳時機的使用鈦夾可以有效降低ESD﹑EMR術的出血﹑穿孔發(fā)生率，雖然金屬鈦夾對創(chuàng)面的愈合沒有促進作用，但它并不會影響創(chuàng)面的愈合?？傊?，通過89例病例的觀察表明，采用并熟練掌握金屬鈦夾治療技術可以有效預防和治療消化道出血和穿孔，避免外科手術，對于減少醫(yī)療糾紛﹑減少患者醫(yī)療費用和減輕患者痛苦具有重要作用，鈦夾的應用是一種操作簡單﹑安全﹑有效的方法。

參考文獻

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Clinical Experience of Application of Titanium Clip in Endoscopic Mucosal Resection

QIAN Feng WANG Huichao WANG Rui ZHAO Zuojing Henan Hongli Hospital，Xinxiang 453400，China

【Abstract】

Objective To evaluate the clinical effect of titanium clip in the use of endoscopic mucosal resection.Methods Using ESD and EMR in 89 cases from March 2015 to January 2013，titanium clip was used to observe the postoperative bleeding and perforation.Results In ESD operation，11 cases of perforation，the application of titanium clip closed wounds，EMR in 18 cases of bleeding，application of titanium clip.Conclusion Titanium clip can effectively prevent and reduce the incidence of bleeding and perforation in endoscopic mucosal resection.It is a simple，safe and effective method，which is worth popularizing in primary hospital.

【Key words】Endoscopic mucosal resection，Bleeding，Perforation，Titanium clip

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.02.036

【中圖分類號】R573

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）02-0050-02

作者單位：453400 新鄉(xiāng)，河南宏力醫(yī)院